肩凝证(肩周炎)气滞血瘀证病程记录模块.doc

病 程 记 录XXXXXXXX 8：00 主治医师查房（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml或舒血宁针20ml+5%GS250ml中静滴活血通络。三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及Xray片可予以鉴别。四、中药以活血化瘀，行气止痛为法, 方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁15 红花6 川芎10 当归10赤芍15 乳香10 没药12 五灵脂15香附10 制草乌10 郁金10 三七粉6鸡血藤30饮片3剂，（XX/XX-XX/XX），每日一剂，温服住院医师：XXX主治医师：XXXXXXXXXXX 8：00 科主任查房 副主任医师查房（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。今日XXXX科主任详细查看病人后指示：一、中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml或舒血宁针20ml+5%GS250ml中静滴活血通络。三、患者中年女性，有右肩外伤史，因“右肩疼痛、活动不利5天”入院，盖因右肩劳损，经络瘀阻，气血不通，经随气行，络随血入，经络为气血运行通道，气行则血行，气滞则血阻，气血不通，瘀阻脉络，不通则痛，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩，故见右肩疼痛，活动不利，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属气滞血瘀，治宜行气活血，通络止痛，本病病位在肩，病性属实。四、本证应与左肩关节骨折相鉴别，二者均可有肩痛及活动不利，但后者有明显外伤史，通过体查及左肩X线可鉴别。五、杨士瀛仁斋直指方有云：“气为血之帅、血为气之母”；“气行则血行，气滞则血瘀”。 故治宜活血化瘀，行气止痛，方用桃红四物汤加减。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君药，力主活血化瘀；臣以甘温之当归滋阴补肝、养血调经，赤芍养血和营，增补血之力；川芎、乳香、没药、三七粉、制草乌活、鸡血藤祛湿通络，温经行血，血行则气行、调畅气血，以助活血之功，是为佐药；香附、郁金辅助行气，是为使药。该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。住院医师：XXX科主任：XXX