心力衰竭的中西医诊疗规范.doc

心力衰竭的中西医诊疗规范 心力衰竭在中医属“喘证”、“胸痹心痛”范畴。慢性心力衰竭1、诊断程序： 1.1详细询问病史1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。2）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。3）判定心功能级别。 NYHA分级：级 患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。级 患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。级 患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。级 患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。4）寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括：(1) 感染：呼吸道感染是最重要。(2) 心律失常：以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。 (3) 钠盐摄入过多。(4) 过度体力劳累或情绪激动。(5) 输液（特别是含钠盐的液体），输血过快和过多。 (6) 治疗不当：如不适当停用洋地黄类药物，使用抑制心肌收缩力的药物或是激素等药物。(7) 出血或贫血、肺栓塞、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。5）询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。2.体格检查1）全面常规体格检查2）重要左心衰竭、右心衰竭体征 左心衰竭体征有：肺部湿啰音、心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。 右心衰竭体征有：水肿，胸水、腹水。颈静脉征阳性，肝脏肿大，全心扩大、心率增快、奔马律。3.辅助检查1）常规检查(1)实验室检查：血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血电解质、肝功、血脂、血流变、肝炎病毒系列等。 (2)功能检查2.1 胸部X线：心脏二位像2.2 心电图 2.3 超声心动图（心功能测定）2）特殊检查：可行放射性核素检查， 通过心肌灌注扫描，测定局部射血分数；左心室造影，测定射血分数；有创性血流动力学监测；心-肺吸氧运动试验。4.鉴别诊断1）与左心衰竭鉴别 (1)慢性支气管炎合并肺气肿(2)肺部感染(3)支气管哮喘 (4)急性肺动脉栓塞 2）与右心衰竭鉴别 (1) 心包积液及缩窄性心包炎 (2) 肝硬化腹水伴下肢水肿 (3) 肾性浮肿(4) 甲状腺功能减退症5、治疗措施1）.常规治疗（1）休息（2）控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠15g（3）吸氧持续低流量吸氧12L/min（4）药物治疗A 血管扩张剂：适合于重症硝普钠：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，维持量50-100ug/min最大量300 ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，至维持量50-100ug/minB 利尿剂：轻度噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞 50-100mg/d po）中度噻嗪类（同前）、潴钾类利尿剂（螺内酯 60-160mg/d po）重度袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d po）、潴钾类利尿剂（同前）极重度潴钾类（同前）、袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d iv）C 强心剂：适合于收缩功能不全a.洋地黄类西地兰：0.20.4 mg，iv地高辛：0.125-0.25mg，po，qdb.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺：2.0-5.0ug/kg.min ivgtt多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.min ivgttc.磷酸二酯酶抑制剂米力农：0.375-0.75ug/kg.min ivgtt D ACEI类：应在医生观察下长期应用卡托普利：起始量12.5mg tid po，靶剂量 50-100mg tid po赖诺普利：起始量5mg qd po，靶剂量 20-40mg qd po对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用ARB受体拮抗剂氯沙坦：50mg qd po或缬沙坦：80mg qd poE 受体阻滞剂：应在医生观察下长期应用倍他乐克：起始量6.25mg bid po，靶剂量 50-75mg bid po卡维地络：起始量3.125mg Bid po，靶剂量 25-50mg bid po急性心力衰竭完成接诊及下医嘱的时间：即刻诊断程序：1.准确判断症状和体征，迅速确立急性心力衰竭的诊断：1）症状为突发严重呼吸困难，端坐呼吸， 同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰或口鼻涌出。2）体征有面色灰白、发绀、大汗、烦躁、两肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，出现奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进等。原有心脏病体征严重可发生心源性休克而死亡。2.根据临床表现特点，最大限度的建立诊断，同时采取紧急治疗。3.抢救原则 急性肺水肿为危及生命的急症，必须分秒必争，以挽救病人生命。治疗方案包括： 1.迅速纠正缺氧，降低肺毛细血管压，减少病人焦虑。1.1高流量鼻导管吸氧或面罩给氧，氧气可通过40%-70%的乙醇溶液等去泡沫剂。缺氧同时有二氧化碳潴留，则必须采用呼吸机。1.2患者取坐位或半卧位，双腿下垂，但对休克者，应予平卧位。1.3吗啡：5mg静脉缓注(3分钟)，必要时每间隔15分钟重复一次，共23次，老年人可减量或改为肌注。1.4快速利尿：速尿20-40mg静注，分钟内推完，10分钟内起效。1.5血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。1.6洋地黄类药物：最适于房颤伴快速心室率者，如两周内未用过洋地黄，西地兰0.2-0.4mg 加入5%葡萄糖20ml缓慢静注(5分钟)，用药后2小时，4小时可重复0.2mg。1.7氨茶碱：有平喘利尿作用。0.25溶于50%葡萄糖20ml，缓慢静注10分钟。1.8 肾上腺皮质激素：用于降低肺毛细血管通透性。4.抢救同时可行相关辅助检查1）实验室检查：血象、血气分析、血糖、肾功、血离子、心肌酶谱、凝血三项等。 2）功能检查：胸部X线；心电图：心律失常及心率判定，心肌缺血判定。 3）特殊检查：超声心动图（心功能）；可行有创性血流动力学检查；必要时可行心脏造影。二、中医病机 因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀血停。 中医类证鉴别 支饮：亦有心悸、气促等症状，但具有心包积液症状和体征，如奇脉,脉压小，心音遥远等，X线及B超可明确诊断。心痹：心衰常为心痹等病的发展，当出现气喘不能平卧，下肢水肿，心界明显扩大等时，应有心衰的诊断。哮病：无心脏病史，以发作性喉间哮鸣有声为特征。哮病日久可形成肺心病而出现心衰。肺胀：有久咳、哮病等病史，有桶状胸、肺部叩诊呈过清音等体征，X线胸透示透亮度增加。肾水等：尿常规见蛋白、管型等。 中医治疗 辨证论治：，心阳气虚证：心悸，气短，胸闷，神疲乏力，头晕，舌淡苔薄白，脉沉细无力。补阳益气，保元汤加白术、茯苓、远志等。心肾阳虚证：心悸，面色晄白，肢冷，口唇青紫，或见腰膝酸软，舌质嫩，苔薄白，脉弱而数。温补心肾。参附汤合金匮肾气丸加减。阳虚水泛证：心悸气喘，胸闷不适，小便短少，下肢水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。温阳利水。真武汤合苓桂术甘汤加减。心气阴两虚证：心悸，气短，下肢水肿，心烦失眠，舌质偏红或紫黯少津，脉细数或促。益气滋阴。炙甘草汤加减。阴阳两虚证：胸闷心悸，难以平卧，下肢水肿，畏寒肢冷，心烦热，喜冷饮，舌质红，少苔，脉细数。温阳滋阴。济生肾气丸合生脉散加减。气虚血瘀证：心悸气短，胸闷胸痛，神疲乏力，食少腹胀，下肢微肿，舌质淡紫，脉弱而结。补气行瘀。补阳还五汤加减。 常用中成药：麝香保心丸：芳香温通，益气强心。每次12粒，含服或吞服，每日3次。速效救心丸：活血理气。510粒含服，每日3次。芪苈强心胶囊：益气温阳，活血通络，利水消肿。口服，一次4粒，一日3次。生脉注射液，每次4060ml ，直接静脉推注，或用5%10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。黄芪注射液，每次2030ml，用5%10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。参附注射液，每次20 100ml，用5%10%葡萄糖注射液250500ml稀释后使用)。静脉推注一次520ml(用5%10%葡萄糖注射液20ml稀释后使用)。急重症也可直接予100ml静推。