瘢痕疙瘩病理机制及治疗新进展.doc

瘢痕疙瘩病理机制及治疗新进展瘢痕疙瘩是继发于皮肤损伤后，导致机体纤维母细胞增殖、凋亡平衡被打破，导致胶原过度沉积在真皮及皮下组织。目前，临床上对于KD发病机制尚不完全知晓，多与细胞和细胞、细胞与细胞因子及不同细胞因子相互作用有关，上述平衡中任何一项被打破了均会引起KD形成。患者发病后临床上表现为过度生长，侵犯临近组织，并且患者发病后呈瘤样增生，导致机体功能障碍，影响患者健康。目前，临床上对于瘢痕疙瘩缺乏理想的治疗方法，常见方法包括：手术治疗、药物如糖皮质激素、伯雷霉素等、放疗及激光治疗等。本文将以瘢痕疙瘩病理机制为起点，分析临床瘢痕疙瘩常用的治疗方法、优缺点等，为临床瘢痕疙瘩的治疗提供方法，提高临床效果，促进患者恢复。1 病理机制瘢痕是皮肤损伤后进行修复过程中的必然产物，属于是一种不具有正常皮肤组织结构、功能的异常组织。当人体皮肤损伤愈合过程中，成纤维细胞（fribroblast，FB）分泌胶原蛋白的能力将会短暂性丧失，临床表现为合成能力的提升，降解能力的下降，导致胶原蛋白呈现出一种病态趋势发展，增加了病理性瘢痕发生率，即：增生性瘢痕（hypertrophic scars，HS）或瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩在临床上发病率相对较高，该疾病具有种族差异性、瘤样增生，单身不会引起退行性变化，单纯手术切除后复发率较高。同时，瘢痕疙瘩多发生在青年人群中，多为瘢痕体质，并且该疾病发病部位缺乏规律性，多发生在前胸、背部、肩部、耳垂等。文献报道显示：瘢痕疙瘩患者发病早期，瘢痕疙瘩为粉红或紫红色，发病晚期则表现为苍白色，与周围正常皮肤存在明显的界限。疤痕疙瘩发病机制复杂，诱因较多，多与机体内分泌紊乱、患者年龄、好发部位等有关，多数患者伴有外伤、皮肤疾病等，不仅会影响功能障碍、外观破坏，还会影响患者的生活质量。本文将从瘢痕疙瘩的遗传学、分子生物学、组织学对瘢痕疙瘩的病理机制进行阐述，具体如下。1.1 遗传学机制流行学调查研究显示：瘢痕疙瘩在不同种族、不同人群中发病率较高，且有色人群发生率为1/5，白色人种发病率为1/15。同时，瘢痕疙瘩多为单发性的，部分患者为多发性的，具有一定的家族遗传性。国外学者研究显示：瘢痕疙瘩的家族发生率为3%，且对一个五代瘢痕疙瘩大家族中14位患者进行分析，结果显示：瘢痕疙瘩属于是常染色体显性遗传。国内学对4个瘢痕疙瘩家族患者进行研究，结果显示：染色体检测数目、结构存在明显的差异，属于是单基因疾病，其遗传方式更加符合染色体显性遗传规则。国外最新研究显示：在2P23、7P11染色体上均发现瘢痕疙瘩的易感位点，并且经过卫星分析发现候选基因。由此看出：瘢痕疙瘩具有一定的家族遗传倾向，但是临床上对于瘢痕疙瘩的遗传方式、遗传特点等尚不完全知晓，均需要进一步研究和探讨。1.2 分子生物学机制文献报道显示：（1）Fas。Fas蛋白属于细胞膜上的跨膜蛋白，能诱导细胞凋亡，属于介导凋亡信号中传导通路中相对比较重要的蛋白质，能直接参与细胞的增殖、凋亡整个过程。国内学者研究显示：瘢痕疙瘩成纤维细胞中与凋亡相关的基因表达常低于正常组织皮肤中的成纤维细胞。国内学者7利用聚合酶链式反应-单链构象多态性及基因检测技术对15例瘢痕疙瘩患者Fas全基因编码进行检测，结果显示：Fas基因外显子6、8、9存在明显的基因突变，由此看出：Fas基因突变可能与瘢痕疙瘩中成纤维细胞的功能缺陷有关。（2）P53。P53属于是一种抗癌基因，属于是一种蛋白调节基因，能直接参与细胞周期的调控，具有维持细胞基因稳定、诱发细胞分化和凋亡等作用。国外学者研究显示：瘢痕疙瘩中P53的表达主要以核周方式在边缘增生部位排列，其水平的异常将会造成瘢痕疙瘩边缘增生部位细胞增生。（3）其他。国内学者研究显示：瘢痕疙瘩在形成过程中存在多种基因，并且不同部位瘢痕疙瘩中既存在相同的基因，又存在差异性基因增殖基因受体PAR-1级增殖抑制的黑色素瘤分化的相关基因-7可能直接参与瘢痕疙瘩的发生、发展。1.3 组织学机制文献报道显示：在瘢痕疙瘩中I型胶原蛋白发生率，低于III型胶原蛋白发生率（P0.05）。国外学者研究显示：I/III型胶原蛋白的比值明显增高，主要是由于瘢痕疙瘩在生长过程中能诱导一氧化氮酶的过度增生及表达，导致I型胶原蛋白水平的提高。2 治疗文献报道显示：瘢痕疙瘩能在损伤后数周或数月内迅速发展并持续性生长，但是不会发生恶性病变，容易对患者的外貌、生理及生活质量等产生严重的影响。目前，临床上对于瘢痕疙瘩的治疗方法相对较多，包括：手术治疗、药物注射治疗、术后加压治疗及激光治疗等，不同治疗方法各有其优缺点，具体如下。2.1 以手术为主的联合治疗目前，临床上对于瘢痕疙瘩以手术治疗为主，但是单纯的手术切除治疗术后复发率较高（复发率达到40.0%-100.0%），其原因可能是由于手术治疗后会刺激创面成纤维细胞胶原蛋白的异常分泌。因此，临床上多以手术治疗联合其他方式治疗，包括：放疗、皮质类固醇药物注射、加压治疗及硅酮凝胶片敷贴等。传统瘢痕疙瘩切除术多采用间断氏缝合，实现对合切口，该缝合方式虽然美观，但是术后复发率较高，难易度较低。因此，临床上患者瘢痕疙瘩切除后均充分游离切口两侧的皮瓣，实现减张缝合，并且患者术后联合使用抗瘢痕增生药物，从而有助于降低瘢痕疙瘩术后复发率。2.2 以瘢痕内注射局部治疗为主的联合治疗方法（1） 糖皮质激素。糖皮质激素是瘢痕疙瘩患者中常用的治疗药物，包括：曲安奈德、复方倍他米松等，药物具有操作简单、效果明显等优点，能有效的改善患者症状，提高临床效果。国内学者对236例瘢痕疙瘩患者采用曲安奈德瘢痕局部注射治疗，对患者进行1-3年随访，临床治疗总有效率为96.0%。糖皮质激素使用的具体方法对于患者预后均有明显的改善价值。国外学者对耳廓瘢痕疙瘩患者采用楔形切除术中注射曲安奈德，结果显示患者术后复发率明显降低。近年来，糖皮质激素联合其他药物瘢痕内注射治疗瘢痕疙瘩受到越来越多的重视和推广。但是，临床上患者在选择糖皮质激素时应该根据每一位患者实际情况进行选择，尽可能使用副作用小、复发率低的药物。国外学者对150例瘢痕疙瘩患者病灶内注射曲安奈德和5-Fu，结果显示：药物的联合使用有助于提高临床效果，降低复发率。（2）博来霉素。博来霉素属于是一种细胞毒性的抗肿瘤药物，该药物治疗瘢痕疙瘩时不仅能改善病灶外形，还能有效的改善机体瘙痒、疼痛感，具有广阔的应用前景。国内学者对注射曲安奈德治疗效果不佳的114例瘢痕疙瘩患者注射博来霉素，结果结果患者临床效果得到显著提高，有助于改善瘢痕的厚度、柔软性、红斑、瘙痒及疼痛。（3）A型肉毒毒素注射。A型肉毒毒素注射液是一种新型的治疗药物，用于瘢痕疙瘩中能抑制乙酰胆碱在神经末梢的释放，实现松弛肌纤维目的。由于瘢痕疙瘩多生长在皮肤张力相对较高的位置，A型肉毒毒素注射的使用有助于降低瘢痕部位组织张力，降低瘢痕疙瘩发生率。国外学者进行了一次实验，对瘢痕疙瘩患者分别注射A型肉毒毒素注射和类固醇激素，连续注射8周，结果显示：2种治疗药物在临床效果方面差异无统计学意义，但是A型肉毒毒素注射的使用能获得更加的主观体验。此外，除上述瘢痕注射药物外，还有其他药物在瘢痕疙瘩中均能发挥良好的效果，包括：平阳毒素、秋水仙碱等，药物均能抑制瘢痕疙瘩纤维细胞的增殖，降低胶原蛋白水平，从而促进胶原蛋白的降解。同时，免疫调直机干扰素、曲尼司特、他克莫司等药物在瘢痕疙瘩治疗中均能取得理想的效果，均需要进一步研究和探讨。2.3 瘢痕疙瘩放射治疗数据报道显示：单一单用放射治疗疗效率为10.0%-94.0%，复发率达到50.0%-100.0%，主要是由于瘢痕疙瘩多为成纤维细胞和胶原纤维，对于放疗并不敏感，导致临床难以达到预期的治疗效果。目前，临床普遍认为：瘢痕疙瘩患者术后给予放疗效果理想，临床复发率仅有3.1%，治疗和外观满意度为88.6%和77.1%。国外学者对术后72h患者采用10Gy单剂量放射治疗，对患者进行20个月随访患者未见复发，具有较高的满意度和耐受性。目前，临床上对于瘢痕疙瘩患者术后放疗起始时间尚存在较大的争议，通过应该在术后24-48h内，有助于提高临床效果，降低术后复发率。但是，对于瘢痕面积较大者术后过早的进行放疗容易造成切口不闭合，多数患者需要进行植皮治疗，该类患者宜在术后14d开始放疗。国内学者进行了一次实验，结果显示：瘢痕疙瘩患者在手术治疗基础上联合不同放射剂量放疗，结果显示：高剂量放射剂量能取得理想效果，但是治疗时应充分考虑患者的耐受性，根据患者恢复情况调整放疗剂量，使得患者的治疗更具针对性。但是，临床上对于瘢痕疙瘩患者术后何时放疗、放疗剂量等尚缺乏统一的标准，均需要进一步研究。3 结束语综上所述，瘢痕疙瘩是临床上常见的疾病，且临床上对于其发病机制尚不完全知晓，患者发病后如果得不到及时有效的治疗，不仅会影响患者美观，还会影响患者生活质量。目前，临床上对于瘢痕疙瘩治疗方法相对较多，包括：以手术为主的联合治疗、以瘢痕内注射局部治疗为主的联合治疗方法、放射治疗、激光治疗、冷冻疗法治疗及其他治疗等，不同的方法各有优缺点，治疗时应该根据每一位患者情况选择合适的治疗方法，使得患者的治疗更具针对性，提高临床效果，促进患者早期恢复。