人寿保险公司附加险投保单.doc

合同范本/保险合同 人寿保险公司附加险投保单 附加险投保单号码no：附加险保险单号码no：公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。体检免体检第一部分1主险名称：主险基础保险金额：元（￥）主险保险单号码：主险责任起止时间：2被保险人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月 日年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：邮编：若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。3投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：4受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。5附加险名称保险金额交费方式保险费（1） 意外伤害保险特约（2） 附加意外伤害医疗保险特约 意外伤害医疗保险金 意外伤害医疗津贴 （3） 附加豁免保险费特约（4） 附加住院医疗日额给付保险特约（5） （6）6保险费合计人民币（大写）：￥（）7付款方式：现金支票自动转帐自行交纳8特别约定第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人1 工作单位名称：2过去二年平均年收入元。3身高 厘米；体重 公斤。关于投保人1 工作单位名称：2过去二年平均年收入元。3身高 厘米；体重 公斤。关于被保险人是否4是否从事过现职业以外的职业？*