PDCA循环在抗菌药物使用强度管理中的应用

PDCA 循环在抗菌药物使用强度管理中的应用 P 1 分析现状 找出存在质量问题 1 1 选题理由 1 1 1 根据国家卫生和计划生育委员会下发的 关于做好全国抗菌药物临床应用专 项整治活动的通知 要求 明确综合医院住院患者抗菌药物使用强度控制在每百人天 40DDDs 以下 1 1 2 抗菌药物的不合理应用导致药物不良反应增多 细菌耐药性增长等问题 加 强抗菌药物临床合理应用管理迫在眉睫 1 1 3 运用管理工具 加强对医院抗菌药物临床应用的管理 1 2 活动计划拟定 WHAT WHEN WHO HOW WHERE 2017 年 10 月 2017 年 11 月 2017 年 12 月 2018 年 1 月 月份 周次 步骤 1 周 2 周 3 周 4 周 1 周 2 周 3 周 4 周 5 周 1 周 2 周 3 周 4 周 1 周 2 周 3 周 4 周 负责人 工具 地点 主题选定 朱长远 头脑风暴 会议室 计划拟订 王伟伟 甘特图 办公室 现况把握 和目标设 定 朱长远 折线图 办公室 解 析 刘海杰 鱼骨图 会议室 对策拟订 刘海杰 头脑风暴 会议室 对策实施 朱长远 PDCA 临床科室 效果确认 王伟伟 折线图 办公室 检讨改进 王伟伟 头脑风暴 会议室 为计划线 为实施线 P D C D 1 3 现况把握 通过临床药学室提供的 2017 年 1 月 9 月份的抗菌药物使用强度数据 全院住院患 者抗菌药物使用强度不符合 40DDDs 的指标要求 如图 1 所示 5665 171 852 51 535 751 948 7 012034056078027年 1月 2017年 月 2017年 3月 2017年 4月 2017年 5月 2017年 6月 2017年 月 2017年 8月 2017年 9月 图 1 全院住院患者 2017 年 1 月 9 月抗菌药物使用强度 1 4 确定目标值 本次改善目标为 全院住院患者抗菌药物使用强度为 40DDDs 以下 P 2 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 召开抗菌药物临床使用管理小组会议 组织全体人员进行头脑风暴 抗菌药物使 用强度超标的原因进行讨论分析 图 2 病历七日归档率不达标的特性要因图 图 2 全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图 P 3 找出影响质量的主要因素 制定要因评价表 通过评价打分 依据 80 20 原则确定要因 表 1 全院住院患者抗菌药物使用强度超标要因评价表 大原 因 中原因 小原因 成 员 1 成 员 2 成 员 3 成 员 4 成 员 5 成 员 6 成 员 7 成 员 8 成 员 9 成员 10 总 分 选 定 经验治疗失败 1 3 3 1 1 1 3 3 3 3 22 药敏结果指导用 药作用不强 3 3 1 1 1 1 1 3 3 1 18疗程长 未及时停药 1 1 1 3 3 1 1 3 3 1 18 非细菌感染性疾 病 1 3 3 1 1 1 3 3 1 3 20 围手术期用药不 规范 3 1 5 5 3 3 1 5 1 3 30应用指征不足 感染治愈者带药 出院 1 1 3 1 1 3 1 3 3 1 18 品种选用不科学 3 5 3 5 5 3 3 5 3 3 38 人 员 联合用药不适宜 3 3 1 1 5 1 1 3 1 1 20 呼吸机患者护理不足 1 1 1 3 3 3 5 1 1 4 23 手卫生指征把握不严格 1 3 3 5 3 5 5 3 5 3 36方法 加强无菌操作 3 3 1 3 1 1 3 1 3 1 20 使用强度计算 公式不理解 缺乏计算方法培 训 5 5 3 3 5 5 3 3 5 5 42培训 各管理规定培训不到位 5 3 3 1 3 5 3 5 5 3 36 科主任医嘱审 核不到位 质控管理力度不 够 3 5 3 3 5 5 1 3 5 3 36 信息系统不支 持 科室不能实时知 晓数据 1 3 1 1 3 3 1 3 3 5 24 管 理 医嘱点评反馈不到位 3 1 5 1 1 3 3 1 3 5 26 环境 患者要求应用抗生素 3 1 1 3 3 1 3 3 1 1 20 注 如有小原因 请对小原因中的项目进行评价 重要 5 分 一般 3 分 不重要 1 分 表示票选所得要因 图 3 全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图 评价结果显示 抗菌药物品种选用不科学 管理规定培训 不到位 缺乏计算方法培训 质控管理力度不够和手卫生把我不严是影响抗菌药 物使用强度超标的主要原因 P 4 针对找出的主要原因 制定对策 表 2 全院抗菌药物使用强度超标对策拟定表 评价 要因 对策方案 可行 性 效果 性 总 分 选 定 提案人 实施计划 负责人 对策 编号 进行手卫生指征培 训 45 37 82 王伟伟 2017 11 20 2017 11 26 王伟伟 对策 一 应用小包装手消 方便携带 32 42 74 李贵达 手卫 生指 征把 握不 严 加强监督和反馈 36 44 80 朱长远 2017 11 27 2017 12 10 朱长远 对策 二 加强处方点评工作 38 37 75 沈伟 临床药师深入临床 科室 指导医师用 药 42 40 82 季娟 2017 12 11 2018 12 24 沈伟 对策 三 抗菌 药物 选用 品种 不科 学 加大抗菌药物临床 合理应用培训 42 32 74 沈伟 制定各科室抗菌药 物使用强度目标值 44 42 86 刘海杰 2017 12 25 2017 12 31 朱长远 对策 四 签订抗菌药物合理 应用责任状 42 40 82 史翠霞 2017 12 25 2017 12 31 朱长远 对策 四 质控 管理 力度 不够 加大扣罚力度 44 46 90 刘海杰 2017 12 25 2017 12 31 朱长远 对策 四 进行抗菌药物合理 应用的培训 42 36 78 王伟伟 各管 理规 定培 训不 到位 全院下发 抗菌药 物临床应用指导原 则 2015 版 36 36 72 王俊东 缺乏 计算 方法 培训 临床药师分批次进 行抗菌药物使用强 度计算方法的培训 44 38 82 季娟 2017 12 11 2018 12 24 沈伟 对策 三 注 全体成员就每一评价项目以 5 3 1 分评分 共 10 名成员 总分 100 分 依据 80 20 法则 80 分以上为实施对策 共票选出 7 个对策 依据对策的共性 合并为 4 个对策 D 5 对策实施与检讨 对策名称 进行手卫生指征培训对策 一 主要原因 手卫生指征把握不严 改善前 1 不能根据手卫生指征洗手 2 洗手意识不强 对策内容 1 和感控办沟通交流 分批次 分 层次进行手卫生培训 2 利用斯菲克微生物应用技术研究 中心考试平台 全院范围内进行手卫生 考核 P 对策实施 负责人 朱长远 实施时间 2017 11 20 2017 11 26 实施地点 门诊综合楼三楼大会议室 D A 对策处置 定期进行手卫生知识培训和考核 C 对策效果确认 全院住院患者抗菌药物使用强度降至 40DDDs 以下 48 735 837 0512053405改 善 前 9月 份 改 善 中 10月 份 改 善 后 1月 份 对策名称 加强手卫生的督导和反馈对策 二 主要原因 手卫生指征把握不严 改善前 1 各科室手卫生督导流于形式 对策内容 1 与感控办合作 完善手卫生查检 表 深入科室进行手卫生的督导 2 督导内容三天内反馈给各科室 科室认真分析原因 提出整改措施 P 对策实施 负责人 朱长远 实施时间 2017 11 27 2017 12 10 实施地点 各临床科室 D A 对策处置 每月进行一次科室手卫生督导检查 C 对策效果确认 全院住院患者抗菌药物使用强度降至 40DDDs 以下 48 735 837 34 051205305改 善 前 9月 份 改 善 中 10月 份 改 善 后 1月 份 改 善 后 12月 份 对策名称 临床药师加强对临床科室的培训对策 三 主要原因 抗菌药物品种选用不科学 缺乏抗菌药物使用强度计算公式培训 改善前 1 各临床科室不能科学选用抗菌药 物品种 2 抗菌药物使用强度公式不理解 对策内容 1 临床药师深入临床科室 指导医 师合理选用抗菌药物 2 进行抗菌药物使用强度计算公式 的培训 P 对策实施 负责人 沈伟 实施时间 2017 12 11 2018 12 24 实施地点 各临床科室 D A 对策处置 1 临床药师每周参与临床科室查房 不低于四次 2 定期进行抗菌药物使用强度计算 公式的培训 C 对策效果确认 全院住院患者抗菌药物使用强度降至 40DDDs 以下 48 735 837 34 051205305改 善 前 9月 份 改 善 中 10月 份 改 善 后 1月 份 改 善 后 12月 份 对策名称 明确各科室抗菌药物使用目标值 签订责任状对策 四 主要原因 质控管理力度不够 改善前 1 各临床科室抗菌药物使用强度目 标值不合理 2 质控力度小 每超出目标值 1DDDs 扣罚质控分 1 分 以此类推 3 签订责任状效果差 对策内容 1 根据历年院科两级抗菌药物使用 强度值 重新制定各临床科室目标值 2 加大质控力度 每超出目标值 1DDDs 扣罚质控分 10 分 以此类推 3 与各临床科室主任签名责任状 明确职责 P 对策实施 负责人 朱长远 实施时间 2017 12 25 2017 12 31 实施地点 医务科 D A 对策处置 1 各临床科室抗菌药物使用强度目 标值动态管理 适时调整 2 以超标 DDDs 值 10 倍的标准予以 扣罚 3 调整科室抗菌药物使用强度目标 值后 及时与科室主任签订目标值 C 对策效果确认 全院住院患者抗菌药物使用强度降至 40DDDs 以下 48 735 837 34 051205305改 善 前 9月 份 改 善 中 10月 份 改 善 后 1月 份 改 善 后 12月 份 C 6 效果确认48 735 837 34 05105205305 4050 改 善 前 9月 份 改 善 中 10月 份 改 善 后 1月 份 改 善 后 12月 份 图 4 对策实施前后抗菌药物使用强度 A 7 检讨与改进 7 1 活动检讨 活动项目 优点 缺点或今后努力方向 主题选定 抗菌药物合理应用指标的统计是 每个医疗机构必须进行的一项工 作 抗菌药物使用强度的控制是 抗菌药物管理的重点和难点 在降低抗菌药物使用强度的同时 努力控制抗菌药物使用率 使其达 到国家标准的要求 目标设定 设定目标与国家规定的工作目标 一致 保持目标 解析 全面考虑工作各个环节 能运用 品管手法解析 在解析中层次还需全面 对策拟定 群策群力 可实施对策多 对策实施 与检讨 通过对策实施 加强了抗菌药物 的管理 今后更严格保持各项对策的实施 保证对策的持久性 效果确认 能以数据来说明获得实际改善效 果 确保改善结果的持续性 残留问题 残留问题将持续得到改善 7 2 持续改进 图 5 全院住院患者抗菌药物使用强度持续改进情况