放射工作人员证申请书.doc

放射工作人员证申 请 书 申请单位（盖章）： 申请日期： 填 写 说 明一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；二、每名申请人员的近期2寸半身免冠彩色相片,背面注明单位和姓名。三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。 四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。 单位名称法定代表人单位地址负责人/业主联系方式固定电话联系人移动电话放射工作项目邮编职工人数放射工作人员数医疗机构许可证号申请许可项目： 放射工作人员证附申报材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.身份证复印件（复印件） 页2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件） 页3.放射工作人员近期免冠2寸半身彩色照片一张 张4.放射工作人员职业健康体检资料（复印件） 份5.放射工作人员个人剂量监测资料 （复印件） 份6.放射工作人员执业资格证明 （复印件） 份附申报材料共 件 页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人/负责人/业主（签名）： 年 月 日申请人员基本情况一览表姓名性别出生 年月日身份证号工作科室工作岗位照射种类代码从事放射工作时间