肾功能和肝功能减退患者抗菌药物应用.doc

肾功能和肝功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物 肾功能减退时的应用 红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液 可应用，按原治疗量或略减量 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可应用，治疗量需减少 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射剂 避免使用，确有指征应用者调整给药方案* 四环素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜选用 注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2） 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。 1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。 3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物 肝功能减退时的应用 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 严重肝病时减量慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼* 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺药 肝病时避免应用 注： * 活动性肝病时避免应用。