老年人、高血压、糖尿病管理操作指南.doc

老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民（常住居民指至少在本辖区居住6个月以上，而流动人口不应纳入当地的管理对象，避免重复建档与管理。）二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。需完成个人基本信息表、老年人生活自理能力评估表和健康体检表。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。有条件的可以开展B超（检查肝、胆、肾，男加前列腺、女加子宫、附件）、胸透等检查。（四）健康指导。告知健康体检结果(建议提供健康体检结果告之书和健康指导意见)并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。（主要指存在危险因素，如超重、肥胖、高血脂、吸烟等，且未纳入其他慢性病健康管理的老年人）3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导(针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接种肺炎疫苗)。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。（五）每次体检及关于管理的资料要及时存入居民健康档案，更新信息，信息更新将纳入居民健康管理动态管理内容。老年人健康管理率与健康体检表完整率指标将实施每月上报，各率的计算方法如下：（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数(116033616.34%)100。（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。 表1老年居民健康管理统计报表类别辖区老年人口数（人）建档老年人数（人）健康体检人次数健康指导人次数健康管理的人数（人）城市农村合计注：老年人管理为动态管理，即从现在这个时间点倒推的过去一年中，至少完成1次健康体检与健康评价，提供健康指导，并完善健康档案的才能纳入健康管理人数。体检结果告知书模板，仅供大家参考健康体检结果告之书编号：345 姓名：张某某 性别：女 年龄：* 电话： 档案号： 身高：162cm体重：72kg腰围：86cm空腹血糖：7.8 mmol/L收缩压：162 mmHg舒张压：105 mmHg防控建议感谢您参加一年一度的健康体检，通过此次体检，你的健康状况: 肥胖、高血压、糖尿病。温馨提示： 你患有高血压与糖尿病，你应注意以下几个方面:1、了解糖尿病的防治知识，如什么是糖尿病，其症状、体征、常见并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。2、糖尿病合并高血压在防治中既有共性也有其特殊性。不但要严格控制血糖，还要严格控制血压。建议您到社区医疗机构建立健康档案，自觉接受社区医生给予的慢病防治指导。3、制定合理健康的平衡饮食十分重要，尤其对肥胖者应给以低脂肪，低饱和脂肪酸，高纤维和低热量饮食要求在保证基本热量摄入的前提下，保证合理的营养供给。4、运动可以巩固饮食的治疗效果，还可以加速血液循环，有助于血压血脂的控制，提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，减轻体重，改善心肺功能。每天行走不低于【1500】步，或遵医嘱。5、在上述非药物治疗的基础上应积极进行降压药物治疗，同时根据空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白情况服用合适的降糖药物，不宜听信别人随便服用药物，应在医师指导下服药，并定期复诊。6、糖尿病、高血压往往合并有高脂血症，可在医师指导下服用降脂药物，减少心脑血管病的发生。医生指导医生签字本次随访日期下次随访日期随访次数 健康体检表姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查，要求健康档案、体检表与随访表作为一套完整的资料进行归档，并及时录入信息平台建立电子档案。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行，各区县根据本地区的经费核算与需要可以增加项目。3一般状况血压：左侧与右侧只需测量一侧血压即可，一般情况下应测量左侧血压。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。(根据体质指数判断超重与肥胖，BMI指数在18.5到23.9之间为正常，24到27.9之间为超重，大于等于28为肥胖。)老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，后面的随访表中填写相同。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒(420)“两”。白酒1两折合葡萄酒3两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量，有1次饮酒则为“偶尔”饮酒，后面的随访表中填写相同。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者（糖尿病患者每年应检查一次眼底）。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行，各区县根据当地的经费可以增加项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选，本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，确诊的高血压、糖尿病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中，并注明疾病。10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13. 健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,应采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现偶尔的尿常规异常或心电图异常而不能明确诊断的在此处不应写有异常，应在复查后明确诊断排除后再填写。14. 健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群建议在后面写上第四项选择，纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。15.危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素，减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于65岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。减体重目标是最终体重达到的数值。16. 老年人健康管理必须的三个环节是健康体检、健康评价、健康指导，健康体检中辅助检查的内容可以根据当地的情况增加相应的内容，但必须包括血压、血糖、血脂的检测，而其它的检测可以选择性地开展，建议各基层医疗机构可以设计健康体检与健康指导告之书，以书面的形式通知老年人，明确告之体检的结果，提出有针对性的健康指导意见。高血压管理高血压高危人群管理：建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群：（1）血压测量为高值范围（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI24kg/m2和/或腰围男男性85cm，女性80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。高血压患者健康管理率、规范管理率与控制率指标实施每月上报，上报内容见表3。（1）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：常住人口总数（1160336）70%18岁以上人群高血压患病率（重庆市2010年慢性病及其危险因素监测结果显示18岁以上人口高血压患病率为24.51%）。（2）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。注：高血压患者规范管理是指对确诊的高血压患者进行登记管理，每年完成1次体格检查，每季度对确诊的高血压患者至少面对面随访1次，每年随访至少4次，并完成相应档案。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。 开展了体格检查可以计为1次随访。高血压的规范随访管理包括四次面对面的随访与一次健康体检，如果只有四次面对面的随访，无健康体检视为不规范的随访管理。（3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。注：最近一次随访血压达标是指血压值140/90mmHg，以督导考核的时间来判定最近一次随访血压达标的情况。表3 高血压患者随访管理信息上报表疾病种类类别辖区18岁以上人口数（人）辖区18岁以上高血压患病率（%）辖区高血压病人总数（人）建档高血压病人数（人）管理人数（人）规范管理人数（人）最近一次随访血压达标人数（人）高血压城市农村合计3.特殊情况处理在慢性病管理中，经常出现各种意外情况：（1）患者外出超过1年以上，在建档数中要计算，在管理人数中要减去，算该份档案为“失访”；（2）患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理，但当季度应电话随访并做好相应的随访记录，待患者回来后完成面对面的随访，并做好相应的记录；（3）管理人群按照从考核时间点倒推过去一年中的情况进行考核；（4）随访血压控制不好的，提出建议，两周后可以电话随访询问病人是否遵医嘱。（5）经过一段时间随访，患者血压控制正常后，仍需每季度随访一次。 (6) 对于失访、死亡的管理对象的档案要求保存五年，并放死档案进行管理，不在考核的范围内。(8)对于依从性不好的患者应通过多种方式提高其依从性，管理仍按一般患者进行督导考核。高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数 心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1. 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。更新患者的信息，基层医疗机构可以根据当地的情况建立随访患者信息登记薄，以及时记录患者的信息。各区县可以在随访表中添加随访服务对象签字一栏，以佐证随访的真实性。2. 随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息，但不纳入考核范围。3. 症状：“其他”栏仅填写与高血压相关的症状。4. 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值)。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体质指数应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。“其他”栏仅填写与高血压相关的体征。5. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”（推荐的吸烟量）。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”(推荐饮酒量)。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续30-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定，如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间，如每周5次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。摄盐轻是指每人每日盐摄入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。6. 辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果，如果做了辅助检查就填写。7. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。8. 药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。9. 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。随访分类要与后面的药物治疗相结合，如果患者既未采取非药物治疗，也未服用药物，但血压控制满意，这种情况存在作假的嫌疑，应如实填写。10. 用药情况：如是首次诊断的患者，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量，对于既往确诊接受治疗的患者，填写当前患者使用的药名、用量与用法，如果患者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活方式指导上要体现出来。11. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因，转诊后要有相应的随访记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。12. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。糖尿病管理糖尿病高危人群管理：建议高危人群每半年至少测量1次空腹和餐后2小时血糖,如果空腹血糖在5.6mmol/L以上,还应做口服葡萄糖耐量试验，并接受医务人员的生活方式指导。具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群：(1)年龄40岁;(2)超重或肥胖：体质指数（BMI）24Kg/m2和/或腰围：男90cm，女80cm;(3)有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）;(4)糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者;(5)血脂异常者;(6)有糖尿病或/和心脑血管病变;(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（4Kg）者。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访(可电话随访并记录随访的相关信息，但此次随访不纳入考核范围)。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况(可电话随访并记录随访的相关信息，但此次随访不纳入考核范围)。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检测必须包括血常规、尿常规、血脂、眼底检查等，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（五）转诊与会诊标准1.立即转诊的条件：（1）新诊断的型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；（2）糖尿病伴发严重感染的患者；（3）糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；（4）视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（5）合并糖尿病急性并发症。2普通转诊的条件：（1）伴有妊娠或准备妊娠的型或型糖尿病患者；（2）发生肾脏损害的糖尿病患者；（3）发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（4）病情稳定，按照随访要求到综合性医院做相关的检查和治疗。3会诊是指基层医疗卫生机构请专家会诊（包括电话咨询）。糖尿病发生以下情况的可能需要请专家会诊，必要时转诊。（1）需要开始胰岛素治疗的型糖尿病患者；（2）多次出现的低血糖症；（3）血糖控制欠佳；（4）发生持续白蛋白尿的糖尿病患者；（5）高血压；（6）血脂异常；（7）难治性的痛性神经病变；（8）勃起功能障碍；（9）肌萎缩；（10）服用降糖药物后出现不能解释或不能处理的不良反应。4.转入条件综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；（2）患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。5转出和转入的患者均应填写转诊记录单，并做好相关的随访记录。糖尿病患者健康管理率、规范管理率与控制率指标将实施每月上报，上报内容见表1。（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。注：辖区糖尿病患病总人数估算：常住人口总数（1160336）70%18岁以上人群糖尿病患病率（重庆市2010年慢性病及其危险因素监测结果显示18岁以上人口糖尿病患病率为9.45%）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。注：糖尿病患者规范管理是指对确诊的糖尿病患者进行登记管理，每年完成1次体格检查和4次血糖检测，每季度对确诊的糖尿病患者至少面对面随访1次，每年随访至少4次，并完成相应档案。随访内空包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。 开展了健康体检可以计为1次随访。糖尿病的规范随访管理包括四次面对面的随访与一次健康体检，如果只有四次面对面的随访，无健康体检视为不规范的随访管理。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖达标是指空腹血糖7.0 mmol/L，以督导考核的最近一次为准。表1 糖尿病患者随访管理信息上报表疾病种类类别辖区18岁以上人口数（人）辖区18岁以上糖尿病患病率（%）辖区糖尿病病人总数（人）建档糖尿病病人数（人）管理人数（人）规范管理人数（人）最近一次随访血糖达标人数（人）糖尿病城市农村合计3.特殊情况处理在糖尿病管理中，经常出现各种意外情况：（1）患者外出超过1年以上，在建档数中要计算，在管理人数中要减去，算该份档案为“失访”；（2）患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理,但在规定随访的时间内要进行电话随访，待患者回来后补充做面对面的随访，并记录随访信息，完善随访记录表；（3）经过一段时间随访，患者血糖控制正常后，仍需每季度随访一次。 (4) 对于失访、死亡的管理对象的档案要求保存五年，并放死档案进行管理，不在考核的范围内。（3）管理人群按照从督导考核的时间点倒推的过去一年中的情况考核。附件1型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1 本表为型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2 随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月