乡镇卫生院年终考核细则2.doc

2013年马场乡卫生院年终考核细则（1000分）考核项目考核内容分值考核办法计分标准得分责任科室开展基本公共卫生服务（250分）居民健康档案内容完整、规范，档案盒盒面内容完整，全部归橱管理，排列有序。建立重点人群档案管理索引50查看资料随机抽查10份家庭档案，一份个人健康档案插页内容不完整或不规范扣0.5分。档案盒盒面内容不完整扣2分，未归橱管理扣2分，不按序列排放扣2分。缺少一种索引扣2分。业务股设置健康教育宣传栏，每季度更新一次宣传知识；每两个月举办一次健康知识讲座；每年发放12种健康教育印刷资料20看现场，查资料无宣传栏或宣传栏面积少于2平方米扣2分，宣传更新记录每少1次扣1分；健康讲座登记每少1次扣1分；缺少一种宣传材料扣1分。每年为65岁及以上老年人进行一次体格检查，进行一次健康指导，完成4次随访。30查资料随机抽查10份老年人健康档案，一份健康体检年检表填写不全或缺扣1分；一份随访表填写不全或缺扣1分。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度；对高血压患者每年至少进行1次健康检查，每年提供至少4次随访；对糖尿病患者每年至少进行1次健康检查，每年提供至少4次随访。140现场随访与查资料相结合无35岁以上人群首诊登记簿扣20分，登记簿不规范扣5分；随机抽查20份高血压患者健康档案，一份健康体检表填写不全或缺扣1分；一人份随访表填写不全或缺扣3分。随机抽查10份糖尿病患者健康档案，一人份健康体检表填写不全或缺扣1分；一人份随访表填写不全或缺扣3分。开展重性精神病患者登记管理10查资料没有开展重性精神病患者摸底调查的扣5分，没有建立登记记录的扣3分，没有开展健康档案管理的扣 2分。新农合管理（100分）组织建设卫生院设立公示栏定期公示医院的药品价格、诊疗项目价格和参合农民补偿信息。5查看现场有专门的公示栏，公示药品、诊疗项目价格，每月对本医疗机构的补偿信息进行公示。缺一项不得分。农合办医疗服务执行目录外药品使用事先告知制度，有参合农民“同意使用目录外药品”的签字；身份认证单。10查看资料随机抽查5份住院病历及单据补偿单，每发现一次无告知书扣1分，每发现一次无身份认证单扣1分，扣完为止。无挂床病人，门诊充当住院10查看现场现场查看病房，一经发现本小项不得分，并按相关规定处理。是否出现超标准带药和带与病情无关药品10查看资料随机抽查2份住院病历,每出现一次超标准带药扣1分。带与病情无关药品扣1分。扣完为止。病历医嘱与系统中用药和检查项目一致。35随机抽查5份住院病历,每发现一处不一致情况扣7分，超过3份，扣掉本项所有分值，并按违规处理。村卫生室使用统一药品处方和印章2查看资料随机抽查2份处方，每发现一处不使用专用处方和印章者扣1分，扣完为止。账本记录规范6查看资料无账本本项不得分，发现不规范者适量扣分。设立公示栏，每月公示本中心卫生室费用补偿情况2查看现场每月对本医疗机构的补偿信息进行公示。缺一项不得分。药架药品存量与电脑药品库存一致。20查看现场随机抽查10种药品，每出现一次不一致者扣2分。若10种药品数量与系统全部不一致，立即停止新合补偿，查找原因，重新整改。医疗质量管理（150分）院长为医疗质量管理第一责任人，制定医疗质量管理领导小组，具体负责医疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能，制订质量管理的目标。20查资料看资料。没有医疗质量管理领导小组扣5分，没有会议记录的扣5分，没有质量管理目标的扣5分，没有质量考核标准的扣5分，没有考核结果的扣5分。业务股落实医疗质量安全管理核心制度：医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等。50查资料缺一项，扣5分。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查近期病历10份，合格率为l00。80查资料医疗文书书写每一处错误扣1分，扣完为止。护理质量管理（150分）护理工作制度、岗位职责和规程落实情况30看现场、查资料无质量控制领导小组扣1分；无分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度各扣1分；无内、外科护理工作制度及护理常规各扣1分；无消毒隔离制度扣1分。急救药品、物品不全各扣1分，没有交接记录扣1分。护理人员配置情况10现场查看随机抽查病区护理人员配置：病房护士与床位比0.4:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50。一项不符合要求扣2分。护理文件书写20查资料随机抽查近期10份病历，按山东省护理文书书写基本要求及格式（试行）要求。交班报告本描述得当、客观准确。一处不符合要求扣0.5分。护士行为规范20现场抽查仪表：端正大方，不化浓妆，不佩带首饰，不留长指甲；着装：工作服清洁、平整，发不过肩，不穿高跟及硬底鞋，无菌操作戴好口罩，避住口鼻；言谈举止文明礼貌。发现一人一处不符合要求扣0.5分。护理质量30现场抽查随机抽查:分管护士做到八知道。分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。分管护士了解病人各项治疗护理措施。分管护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理。分管护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录。 严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。一项不符合要求扣1分病房管理20现场查看病房清洁、整齐，床单位物品齐全，床上用品舒适。床单平整，干燥，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。床头柜清洁、整齐，床底无杂物。每周至少更换一次床单、被套、枕套，污染时随时更换。一处不符合要求扣1分。治疗室20现场查看治疗室符合标准：无菌区、清洁区、污染区分区明显，无菌物品和非无菌物品标示清楚，消毒日期与过期时间标示明显。一处不符合要求扣2分。疾病预防控制（100分）预防接种门诊硬件建设10现场查看总面积农村不低于80；设立候种室、预诊室、接种室、资料档案室和冷链室；接种室面积不少于总面积的50%，有专门出入口。总面积每减少5扣1分，有候种室、预诊室、接种室、资料档案室和冷链室，每缺1室扣1分，接种室面积每减少5扣1分。防疫站看现场省配发4台冷链冰箱是否全部启用，冷藏包是否专物专用，配发冰箱未启用或未专物专用，不得分。现场查看人员资质查阅上岗证（卫生局统一印制）大乡镇5人，小乡镇3人，少1人扣1分，扣完为止。托、入学接种证查验及补种工作8查资料是否开展查验后补种工作,查阅相关报表（表1、2、3）及补种资料，是否及时上报补种情况汇总表。1项不完整或不符合逻辑扣2分，扣完为止。15岁以下乙肝疫苗查漏补种工作8查资料按照方案要求，按时开展补种工作，查看现场接种记录，各项记录完整得4分。1项不完整或不符合逻辑扣1分；按时上报“乙肝疫苗实施进展报告”（含旬月报），漏报1次扣1分，扣完为止。儿童信息化管理开展情况6查资料辖区内儿童建卡率80%者得5分，60%者得3分，60%者每降低10%扣2分扣完为止（以防疫站免疫预防科统计数据为准）。疫苗接种率10现场查看随机调查30名儿童，计算“七苗”单苗基础免疫接种率，麻疹疫苗95%，其他苗90%得满分，每种疫苗每降低1%扣1分，扣完为止（在适龄儿童中随机查看麻疹疫苗及乙肝疫苗首针接种及时率）。常规资料10查资料查看常规接种率报表疫苗针对疾病旬月报疫苗计划表、出入库登记表、疫苗库存量等常规表格。报告及时且符合逻辑得满分，每缺1项扣1分，扣完为止。冷链管理8现场查看冰箱内不得存放其它物品，发现存放其它物品扣2分冰箱内是否存放过期疫苗，发现存放过期疫苗扣2分是否将二类疫苗纳入常规免疫接种中，全部纳入得2分，未纳入不得分一类疫苗与二类疫苗是否分冰箱摆放，发现未分类摆放扣2分。腹泻门诊、发热门诊按时开诊10看现场、查资料霍乱、手足口病领导小组、机动队，每缺一项扣2分;腹泻门诊未按时开诊扣2分，腹泻病登记不完整扣2分; 按要求设立腹泻门诊、发热门诊专室，一项未设立者扣2分，扣完为止。开展重点传染病流行病学调查和疫点处理10查资料对辖区内手足口病、流感和狂犬病等重点传染病人及时开展流行病学调查和疫点处理并上报，调查处理不及时扣5分；流行病学调查资料不完整扣3分；无疫点处理记录扣2分； 严格执行狂犬病暴露处置工作规范10看现场、查资料处置门诊无必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品扣5分；无“狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书”扣3分；按照要求及时上报各种监测报表，报告不及时扣2分。法定传染病疫情报告10查资料查看传染病网络直报系统，处于零缺报不得分；无专人负责传染病疫情报告扣5分；查看门诊日志及出入院登记，发现一例漏报扣2分，扣完为止。药品招标（50分）招标率25查看资料检查药品购入账目，每降低一个百分点扣0.5分，扣完为止（乡镇卫生院招标率应为98%）；药招办汇款情况25查看资料以汇款凭证为依据。交款时间每拖欠一天，扣0.5分；每提前一天，加0.5分；111月全部相加减后，扣分不保底，扣完为止；加分至满分封顶。财务管理（50分）每季度按时向财务科报送纸质财务报表8查资料每季度初10号前报送纸质财务报表得2分，少报一次扣2分财务股是否使用财务软件记账10查资料看4-12月的凭证和报表，以通过财务软件打印的凭证和报表为准，要求账务处理正确，记账及时。每发现一处错误扣2分，扣完为止是否按照医院会计制度的规定进行账务处理12查资料看1-12月会计凭证、账簿。其中公共卫生专款入账是否规范占8分，主要包括：专款入账及时、原始单据规范齐全，记账凭证编制正确、设立明细专账。专款以外的账务占4分，主要包括：原始单据是否规范，记账凭证编制正确，凭证及时装订成册。以上每发现一处错误扣2分，扣完为止。卫生财务快报、年报、统计年报完成情况20查资料报送及时，数据真实准确，符合要求，财务快报、年报与统计直报相关数据一致，每发现一处错误扣2分，扣完为止。依法执业及医疗安全（50分）严格执行医疗机构管理条例不得超范围执业10看现场，查资料超范围执业的不得分。执法队严格执行医疗机构管理条例不得聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作10看现场，查资料每发现聘非卫1名扣2分，扣完为止。严格执行医疗机构管理条例不得出租承包科室。5看现场，查资料存在对外出租承包科室的不得分。严格落实麻醉药品、第一类精神药品相关的法律法规规定。5看现场，查资料没有设立专用保险柜的扣2分，没有设立入库、出库和处方登记专用账本的分别扣1分.严格落实医疗废物管理条例相关规定10看现场，查资料没有建立医疗废弃物管理、处置制度的扣2分，法定代表人不是第一责任人的扣2分，没有设置专兼职监控人员的扣2分，没有设置医疗废弃物处置场所的扣2分，没有医疗废弃物处置登记薄的扣2分。落实医疗事故处理条例相关规定，制度健全。10查看资料没有设置医疗质量监控专兼职人员的扣3分，没建立有防范、处理医疗事故预案的扣4分，没有开展医疗事故防范知识培训的扣3分。重大公共卫生服务项目（50分）乡镇医院承担相关妇幼卫生服务，做好优生优育技术服务。设立妇女保健科，配备专（兼）职妇女保健人员；2查看资料没有孕产妇保健、儿童保健制度扣0.5分；没有优生优育服务宣教、咨询记录扣0.5分；未设立妇女保健科扣1分。项目办基础表格资料齐全。住院分娩补助卡发放及时、正确。按要求，及时上报信息报表等资料，数据准确。向社会公示住院分娩补助对象、数量、补助金额。并设立监督电话。3查看资料没有补贴账册、登记扣1分，上报信息不及时准确扣1分，上报数据有误扣0.5分，无监督电话扣0.5分。采取各种形式开展母婴保健法宣传教育活动，普及生殖健康知识，对医务人员进行母婴保健法律法规知识培训。3查看资料没有宣传和健康教育设备扣1分；没有宣教计划、记录、总结、宣传资料（包括宣传单或宣传册、活动照片或图片资料）扣1分； 没有开展母婴保健法宣传活动扣1分。配备专职业务人员负责妇幼工作3查看资料没有专职业务人员负责妇幼工作者扣1分；没有配备并固定专职妇幼保健专业（信息）人员扣1分，没有固定配备每村卫生室12名信息员的扣1分。严格规范增补叶酸流程，叶酸领取和发放及时，管理规范。任务数为09年产妇数。12查看资料没有有工作流程扣2分，发放登记不及时规范者扣2分；漏刷POS机一人扣1分，扣完为止。完成任务数95得10分，每下降5扣1分，低于65扣10分，扣完为止。账、药、卡不符的扣2分。按贵州省孕产妇保健服务规范要求，对每个孕产妇至少进行5次孕期保健。09产妇数5为应妇保次数12查看资料孕产妇系统管理率达95%以上，得2分，每下降5%扣0.5分，扣完为止；妇保完成人次达95以上为10分，每下降10扣2分，低于20者扣10分，扣完为止。按贵州省0-36月儿童健康管理服务规范要求，对辖区内0-36个月儿童进行系统管理。儿童保健人次09产妇数12。12查看资料0-36个月儿童进行系统管理率95%以上，得2分，每下降5%扣0.5分，扣完为止。儿保完成人次95以上10分，每下降10扣2分，低于10扣10分，扣完为止。按规定报告妇幼卫生信息和三项监测情况，报告内容准确，无缺项，无漏报。2查看资料无妇幼卫生信息报告、三项监测各种表、卡、簿等扣1分，上报不及时、准确扣0.5分，没有建立死亡记录扣0.5分。定期召开乡村医生例会，积极开展对乡村医生妇幼保健工作的业务指导1查看资料无例会制度扣0.5分，无例会记录扣0.5分。行风建设与综合管理（50分）两好一满意活动开展（20）1.深化“两好一满意”活动，设立“两好一满意”群众意见箱，公开热线电话，营造良好的活动氛围。10看资料1.制定2010年度活动方案，落实“两好一满意”要求，未制定方案开展活动的扣5分；未设置“两好一满意”群众意见箱扣5分；未公开热线电话扣5分，扣完为止。办公室2.加强制度建设，着力解决突出问题10看资料2.建立健全各项规章制度，上级政策文件和医院内部管理文件存放有序，未建档管理的扣5分；认真梳理排查本单位的突出问题和解决措施并建立台账，未建立台账的扣5分，扣完为止。执行力（10）准时参加卫生局组织的有关会议、活动，认真及时落实交办的各项工作任务。10平时工作情况未按时完成交办的工作任务，一次扣5分；未准时参加会议、活动的一次扣5分，扣完为止。信访（10）年内有无越级信访案件，信访案件处理及时10查阅信访部门资料发生一起因服务态度、医疗纠纷引起的越级信访案件扣5分；对卫生局交办的信访案件处理不及时，造成不良影响的扣5分；因医疗纠纷、医疗事故处理不当，造成群众聚集性事件，导致不良影响的扣10分，扣完为止。卫生应急(5)成立卫生应急组织机构，有人员，职责明确，制定详细的应急预案。5看现场、查资料未成立卫生应急组织机构扣5分；无应急预案及相应制度扣5分，扣完为止。环境卫生（5）环境室内卫生。院落平整、硬化、绿化、美化，无污水、乱写乱画，室内卫生整洁，物品摆放整齐；楼梯、走廊、门窗、墙壁洁净。公共场所有禁烟标志。5查看现场发现一项管理不到位扣5分，扣完为止。计生是否有无违反计划生育政策现象查阅计生部门资料发现违反计划生育政策现象实行一票否决奖励分100分1、工作有进展，上级领导现场检查工作20平时工作考核1.省级领导现场观摩、检查一次加15分；市级领导现场参观观摩、检查一次加10分；县级领导现场参观观摩、检查一次加5分。（最高不超过20分）2.上级在本地召开卫生工作现场会。20查原件2.召开卫生工作现场会：市级一次加20分；县级一次加15分。（最高不超过20分）3.新闻宣传20查原件3.做好新闻宣传工作，积极在各级各类宣传媒体刊发新农合、医疗卫生宣传稿件，省级以上20分/篇，市级15分/篇，市卫生信息10分/篇，县级5分/篇（最高不超过20分）。4.新创建国家、省级文明单位。204.新创建省级得20分，市级得15分，县级10分。（最高不超过20分）5.积极参加市、县组织的活动205.代表卫生系统或本单位参加市级业务或文艺活动一次加20分，县级一次加10分。（最高不超过20分）中医药管理（加50分）设置独立的中医科，配备一定的中医设备。30现场查看有中医科门诊得5分，有中医药设备（如针灸针、康复理疗仪、神灯、按摩棒，颈推治疗仪、煎药机等）1件得3分；有中医技术人员得10分。最高不超过30分。执法队在医疗临床及康复保健服务中运用中药和中医药适宜技术4种以上。（2分）20现场查看开展一项中医药适宜技术（如针灸、推拿、拔罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射等）得3分，有中药饮片厨并有中药饮片得5分，最高不超过20分。五制改革（加50分）领导重视、材料完善、分类明细50查看资料院长对方案清楚得6分、内容熟悉得3分、程序明白得2分，有会议记录得2分，有实施方案得2分，有职工会议及记录得2分，有宣传材料得1分，有全员聘用制度得6分（每缺一项扣0.5分）、资格准入制度得6分、岗位目标责任管理制度得6分、绩效工资制度得6分，档案齐全（5个）得5分，分类明细得3分。政工股合计1200