苏格兰跨学院指南网络-手术中的抗生素预防给药.doc

苏格兰跨学院指南网络质量提高苏格兰手术中的抗生素预防给药国民临床指南2008年7月证据声明和建议级别的关键事项证据级别1+ 高质量的荟萃分析、RCT系统性综述、或偏倚风险极低的RCT1+ 实施良好的荟萃分析、系统性综述，或低偏倚风险RCT1- 荟萃分析、系统性综述、或高偏倚风险RCT2+ 病例对照或群组研究的高质量系统性综述混淆或偏倚风险极低的、存在因果关系可能性较高的实施良好的病例对照或群组研究2+ 混淆或偏倚风险较低、并存在中等程度因果关系可能性的实施良好的病例对照或群组研究2- 混淆或偏倚风险较高、并存在非因果关系显著风险的病例对照或群组研究3 非分析性研究，例如病例报告、病例系列4 专家意见建议级别注意：建议级别与其所基于的证据强度相关联。它不反映建议的临床重要性。A至少一项评级为1+的荟萃分析、系统性综述或RCT，并且直接适用于目标人群；或者主要由评价为1+的研究所组成的证据集合，直接适用于目标人群，其显示的结果总体一致B包括评级2+研究的证据集合，直接适用于目标群体，其显示的结果总体一致；或者由评级为1+或1+的研究所推测得出的证据C包括评级为2+研究的证据集合，直接适用于目标人群，并且其显示的结果总体一致；或者有评级为2+的研究所推测得出的证据D证据级别3或4；或者有评级为2+的研究所推测得出的证据良好实践点R 推荐的最佳实践建立在指南开发小组临床经验的基础之上。苏格兰质量提高指南（NHS QIS）致力于等价性和多样样性。目前已经在六个等价小组中评价了该指南的可能会产生的影响，这六个小组按照年龄、残疾、性别、种族、地区/信仰和性导向进行界定。如需查看等价与多样化影响评价报告的全文，请浏览SIGN网站的“已发表指南”部分，网址为www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html。如需获取该报告的全文纸质版本和/或替代格式，请向NHS QIS等价性和多样性办公室申请。为确保本出版物在出版时各项细节均正确，已采取各种谨慎的措施。但是，如果发生任何错误或遗漏，将在本文件的的网页版本中作出纠正，网页版本在任何时候都是最终版本。该版本可在我们的网站上找到，网址为WWW.SIGN.AC.UK苏格兰跨学院指南网络手术中抗生素预防给药国民临床指南2008年7月ISBN 978 1 905813 34 62008年7月出版SIGN同意因出于在苏格兰NHSS实施的目的而对本指南进行复印苏格兰跨学院指南网络Elliott House, 8 -10 Hillside Crescent爱丁堡 EH7 5EAwww.sign.ac.uk目录1.引言11.1对于指南的需求11.2指南的管理范围11.3定义21.4目的声明32.关键建议42.1抗生素预防给药的益处和风险42.2预防性抗生素的给药42.3指南的实施43.手术部位感染的风险因素53.1影响手术部位感染发生率的因素53.2手术部位感染的可能性64.抗生素预防性给药的益处和风险84.1预防性给药的益处84.2预防性给药的风险85.手术抗生素预防性给药的适应症125.1引言125.2预防SSI的手术抗生素预防推荐适应症135.3预防SSI的手术预防性抗生素推荐用于儿童的适应症235.4预防胸腔感染或尿道感染的抗生素预防性治疗276.预防性抗生素的给药286.1抗生素的选择286.2给药的时机296.3剂量选择296.4预防性治疗的疗程296.5给药途径317.信息提供337.1提供信息和支持337.2医疗服务相关感染337.3手术部位感染337.4其它信息来源348.指南的实施368.1抗生素预防性治疗的成本效益率368.2实施抗生素预防性治疗的可能成本效益率决策规则368.3实施388.4审查现行实践399.证据基础419.1系统性文献综述419.2研究建议419.3复核和更新4310.指南的开发4410.1引言4410.2指南开发小组4410.3协商与同业审查45缩略语47附件59参考文献：601. 引言1.1 对于指南的需求第一份关于手术中抗生素预防给药（SIGN 45）1的苏格兰跨学院指南网络（SIGN）于2000年7月发布，它提供了一些循证建议，其目的在于减少不合理的预防性抗生素处方。来自于苏格兰医疗服务相关感染监控项目（SSHAIP）有关手术部位感染的证据显示，对该指南的建议的依从性已达到较高水平2。该经典指南致力于处理手术部位感染（SSI）的风险因素，还包含抗生素预防给药的益处和风险、手术抗生素预防给药的适应症、以及对于预防性抗生素静脉给药的建议。鉴于不断上升中的理性抗生素使用需求、再加上更多耐药微生物的流行性不断上升，比如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA），有必要考虑对该指南进行一次及时的重新审订。本次更新是一次扩展和重新检查对建议行程支持基础的证据的机会，也是一次扩大手术覆盖范围的机会。新加入的主题包括：非静脉给药途径和接受手术的病人的抗生素多重耐药负担。SIGN45针对成年人的抗生素预防给出了一些建议。本指南已包含了针对儿童的常见手术建议。1.1.1 更新证据本指南基于一系列关键问题，这些关键问题形成了系统性文献检索的基础。关键问题的提出更新了SIGN45的所有章节，并且还添加了一些新的主题（见附录1）。而对于没有新的支持性证据可供更新的内容，本指南的文字和建议将逐字复制于SIGN45。当前的指南开发小组将不对原支持性证据进行重新评价。在SIGN中，对证据的评估过程中使用一种较早期的分级体系。如需获取有关如何将该分级体系转换成SIGN目前的分级体系的详细情况，请浏览SIGN的网站（www.sign.ac.uk）。1.2 指南的管理范围1.2.1 总体目标对手术病人采取预防性抗生素给药措施的目标是：l 降低手术部位感染的发生率l 以有效性证据所支持的方式使用抗生素l 将抗生素对病人正常菌群的影响降低到最低程度l 将不良反应降低到最小程度l 将抗生素引起的病人宿主防御改变降低到最低程度应强调的重要一点是，手术中的抗生素预防只是一种辅助措施，而不是良好手术技术的替代物。抗生素预防给药应被视为控制医疗服务相关感染的有效策略的组成部分之一。本指南中的大多数建议都适用于选择性手术，但也包括了一些适用于紧急手术的建议（见3.1.2节）。本指南并不旨在对每个手术种类提供综合性的SSI预防建议文字，而是为关于抗生素使用方面的当前实践证据，并且提供了审计和经济评价的框架。SSI的抗生素预防包含一系列手术和给药途径（口服、肌肉注射、局部用药），但大多数证据与静脉途径相关。本指南所论述的手术部位感染风险因素、抗生素预防给药的益处和风险以及抗生素给药的一般原则都基于成人证据，但同样适用于儿童。如果某证据不适用于儿童，将会给出文字注明。本指南不覆盖以下方面：l 手术或使用仪器（该项内容现已被一项UK指南所覆盖，该指南定期更新）后的心内膜炎预防3l 选择性手术后使用防腐剂预防伤口感染l 在紧急手术中手术环境被污染或弄脏的情况下，针对病人的预期感染的治疗l 口服抗生素给药，用于肠道准备，或为了实现选择性的肠道去污作用l 大多数局部抗生素给药，例如用于伤口或会阴清洗l 对于体内有假体移植物的病人，在接受牙科手术或其他可能引起菌血症的手术时，使用抗生素预防给药l 移植手术1.2.2 背景在习惯上，术语手术部位感染包含手术伤口和涉及体腔、骨骼、关节、脑膜和其他手术所涉及组织的感染（见附录2和3）在要求插入移植物或假体装置的手术中，该术语还包含于这些装置相关的感染。在本指南全文中，都将使用术语手术部位感染（SSI），除非证据与手术伤口感染明确相关。预防性的抗生素给药能移植污染细菌的生长4-6，并移植其与假体移植物的粘连，从而降低感染的发生率。1978年，在一项地区综合医院抗生素使用情况的调查中，这种用药目的约占全部抗生素处方数量的三分之一7。更新该结果的数据尚未被鉴定。抗生素用药同样也提高了抗生素耐药细菌的流行性8，使得病人更易于被某些微生物所感染，比如梭菌属，它是抗生素相关结肠炎的病因之一9。SSI是最常见的医疗服务相关感染（HAI）之一，自2001年开始的一项UK研究显示，其后果是平均每名病人增加了6.5天的住院时间，并增加了3246英镑的医疗费用10。给病人带来的后果包括时间更长、更痛苦的住院治疗。SSI是手术结果是否成功的重要测量指标之一。2002年，在UK引入了全国性的强制SSI监控项目，其结果表明，各种临床手术之间在SSI发生率上存在差异2。在该项目所包括的七大类手术中，颈部和股骨骨折手术所导致的感染发生频率最高（2.5%），而膝关节替换术所导致的感染发生频率最低（0.7%）。这些数据还表明，多达70%的SSI发生于出院后。苏格兰最近一次HAI流行性调查表明，SSI是第二常见的HAI类型，占16%11。1.2.3 本指南的目标使用者对本指南感兴趣的人士将包括：外科医生、麻醉师、手术师护士、药剂师、放射科医师、微生物学家、感染控制护士、公共卫生专家、临床有效性和临床管理专家、以及全科医生。1.3 定义预防性抗生素治疗为预防感染性并发症，在诊断、治疗或手术之前、期间或之后使用抗生素。12治疗性抗生素治疗使用某些物质减少细菌的生长和繁殖，包括根除性治疗。13本术语用于描述处方目的为清除微生物感染或清除在病人体内繁殖但还没有引起感染的微生物的抗菌治疗。1.4 目的声明本指南的开发目的并非作为解释性文件或作为护理标准使用。护理标准的确定建立在个体病例所能提供的全部临床数据的基础之上，并且需要随着科学知识的改变和技术的进步以及护理模式的演化而做出调整。遵循指南意见并不能确保在每个病例都获得成功的结果，指南意见也不能被解释为：包括所有合理的护理方法，或排除其他旨在获取同样结果的可接受方法。最终的判断必须由合适的医疗服务专业人员作出，这些专业人员负责有关特定临床程序或治疗计划的临床决策。这种判断只能在与病人就各种意见进行讨论后作出，包括诊断和治疗选择。然而，在作出相关决策时，建议在病人的病例注意事项中完整地记录所有对全国性指南或源于该指南的任意地方性指南的重大背离情况。1.4.1 来自苏格兰NHS质量提高机构和苏格兰药品集团的对苏格兰NHS的其它建议NHS QIS负责处理对苏格兰NHS的多项技术评估（MTA），苏格兰NHS在英格兰和威尔士由国家健康与临床研究院（NICE）负责产生。对于所有新近得到许可的药品以及现有产品的任何主要新适应症的情况，苏格兰药品集团（SMC）将对NHS委员会和他们的区域药物和治疗学委员会提供意见。没有找到与本指南相关的SMC意见或NHS QIS确认的NICE MTA。2. 关键建议指南开发小组突出强调了以下建议，因为它们在临床上非常重要。它们是关键的临床建议，应优先实施。这些建议的临床重要性不依赖于支持性证据的强度。关键建议的鉴定过程中使用一种基于网页的Delphi决策辅助系统（http:/armstrong.wharton.upenn.edu/delphi2/）指南开发小组成人根据抗生素预防措施的一般原则对建议和良好实践点从0至10评分（0代表重要性最低，10代表重要性最高）。特定手术干预（见第5节）的建议不包括在内。计算平均得分，建议的评分应达到最大可得分数的75%以上，这是鉴定的关键。指南开发小组35名成员中的11名作出了回应，这些成员的专业涉及临床有效性、临床微生物学、肝胆手术、实施、感染控制、肥胖学、儿科麻醉学、药物公共卫生、以及放射学。2.1 抗生素预防给药的益处和风险C具有过敏反应、喉部水肿、支气管痉挛、低血压、局部肿胀、荨麻疹或瘙痒皮疹病史并且在青霉素治疗给药后立即发作的病人具有较高的beta内酰胺类抗生素速发型过敏反应风险，因此不应接受beta内酰胺类抗生素的预防给药。R同样，对于青霉素类和头孢菌素类抗生素过敏的病人，也建议beta内酰胺类抗生素作为一线药物用于手术预防局部给药策略，以此作为一种替代方案。这些建议对于病人的安全性非常重要。青霉素过敏性风险非常重要，如果这些建议未能得到实施，将在临床上产生灾难性的后果。另一个问题是过敏反应的过度诊断，这会导致在本该使用beta内酰胺类药物的情况下而错过它。D除某些特殊情况（例如，手术延长、大出血或5.2、5.3和6.4节所规定的情况）以外，预防性抗生素治疗的疗程应为单次给药。但目前仍有一种延长抗生素疗程的倾向。这一建议对于过度处方的预防非常重要，但如果出现了第二次给药，对病人也不会造成重大的后果。2.2 预防性抗生素的给药C所选择的预防性抗生素的抗菌谱必须覆盖到手术部位预期会出现的病原体。R选择抗生素时应考虑到局部耐药类型。抗菌剂的选择应适用于可能遇到的微生物类型，虽然这一点显而易见，但在日常的处方中还是非常容易被忘记。R在大多数情况下，采取单次标准治疗剂量的抗生素给药已足以达到预防效果。2.3 指南的实施R抗生素预防给药的所有方面都应清楚地记录在病例记录上，例如，按照建议实施预防性给药的地点。R地方协议方案应清楚地标明在病人病例记录中的何处记录抗生素预防给药（例如，药物记录纸中的“仅一次”记录纸，综合护理途径或麻醉记录纸）。R记录最少数据集，便于手术抗生素预防给药合理性审查。对抗生素预防给药的记录是一项法律要求，虽然并不总是能做到。这些建议将确保其成为地方审计和风险管理的一个常规部分。3. 手术部位感染的风险因素3.1 影响手术部位感染发生率的因素SSI的风险因素有很多，可归为病人或手术特点两大类（见表1）14。表1 影响SSI风险的因素14风险因素病人年龄极限营养状况差肥胖（比理想体重重20%）糖尿病吸烟其它部位同时存在感染细菌繁殖（例如金黄色葡萄球菌在鼻孔处繁殖）免疫抑制（使用了类固醇类或其它免疫抑制药物）术后住院时间延长手术手术擦洗时间长度皮肤防腐手术前修面手术前皮肤准备手术长度抗菌剂预防手术室通风条件手术仪器灭菌不充分异物进入手术部位手术排液手术技术，包括止血、闭合技术、组织创伤手术后体温过低15美国疾病控制中心（CDC）NNIS（国家医院感染监控）风险指数是国际上最广泛使用的风险调整方法。16风险调整建立在三项主要风险因素的基础之上：l 美国麻醉师协会（ASA）评分，它反映了病人的手术前健康状况17l 伤口分类，它反映了伤口的污染状况l 手术持续时间，它反映了手术的技术方面。3.1.1 合并症/ASA评分美国麻醉师协会设计了一种手术前风险评分体系，这种评分体系的基础是手术时存在合并症（见表2）17.ASA评分2代表伤口感染的风险增高，并且这种风险是除手术分类和手术持续时间以外的风险16。表2 ASA身体状态分类17ASA评分身体状态1正常的、健康的病人2患有一种微全身性疾病的病人3患有一种限制活动能力的严重全身性疾病、但未引起残疾的病人4患有一种致残的全身性疾病、且需要终生持续治疗的病人5垂死病人，在手术或无手术情况下预期不能存活24小时3.1.2 伤口分类随着细菌污染发生率和之后的术后感染发生率的增加，手术可被分为四大类（见表3）16。表3 手术分类16分类定义清洁手术中未遇到炎症，未进入呼吸道、消化道和生殖泌尿道。没有任何违反手术室无菌操作技术原则的情况。清洁-污染手术中进入了呼吸道、消化道和生殖泌尿道，但没有出现明显的溢出。污染手术中遇到了急性炎症（无脓），或伤口处存在肉眼可见的污染。这样的例子包括：手术过程中从中空的内脏中出现大量溢出，或出现四小时以内的复合/开放损伤。脏手术中出现化脓，化脓处之前出现中空内脏穿孔，或出现超过四个小时的复合/开放损伤。本指南适用于所有清洁级、清洁-污染级或污染级的选择性手术。紧急手术的预防给药建议仅限于清洁级手术（例如，腹主动脉瘤的紧急修复手术或单纯性骨折的开放式固定手术）和清洁-污染级手术（例如紧急剖腹产和面部创伤修复）。指南开发小组考虑到，伤口存在污染或脏物的紧急手术应属于标准治疗，而不是预防性给药，因此此类手术不在本指南的覆盖范围之内。3.1.3 手术持续时间手术持续时间与伤口感染风险之间存在正相关，并且该风险是手术分类以外的风险16。在本研究中，持续时间超过第75百分位的手术被归为延长手术类。3.1.4 外来风险因素CDC已公布了概括最佳实践的SSI预防指南14。外来风险或病人护理实践包括手术前皮肤护理、术中时间和手术后伤口护理（见表1）。3.1.5 手术特定风险某些手术步骤可引起一些特定的风险，例如，整形外科移植物的插入会增加SSI风险18。内窥镜手术引起的感染风险较低18。3.2 手术部位感染的可能性之前的指南版本已在有关高风险SSI病人群体方面提供了参考信息，但并未提供关于风险预测的明确信息。本节旨在阐明合并症、伤口分类和手术持续时间如何加入到以手术伤口类型定义的风险中。根据出现的风险数量，NNIS风险指数的评分分为0、1、2或3（ASA评分、伤口分类、手术持续时间）。感染率随着风险评分的上升而增加（见图1）16。图1. SSI感染率与上升的NNIS风险指数评分SSI感染率（%）NNIS风险指数评分本指南的目标是根据证据找出各种常规预防措施所支持的手术类型。然而，最终的决策取决于手术医生对风险和益处的评价。对于本指南不建议的预防性给药，如果手术医生认为该病人可能处于特定的SSI感染高风险中，那么应有理由对该病人进行预防性给药。在这种情况下，用于风险评估的标准应记录下来（见8.4.2节）。4. 抗生素预防性给药的益处和风险R对于某个特定的病人个体来说，有关预防性给药的益处和风险的最终决策取决于：l 该病人的SSI风险l SSI的潜在后果严重性l 预防给药在该手术中的有效性（见第5节）l 预防性给药给病人带来的后果（例如，结肠炎风险增加）4.1 预防性给药的益处在很多方面，手术中抗生素预防给药在选择性手术后SSI发生率方面的价值与SSI后果的严重程度相关。例如，在结肠吻合术中，预防性给药能降低术后死亡率19。在全髋关节置换术中，预防性给药能降低长期术后发病率20。然而，对于大多数手术，预防性给药只能降低短期发病率。手术部位感染增加了住院的时间长度10。增加的住院时间取决于手术的类型21,22。预防性给药具有缩短住院时间的潜力。这方面的直接证据很少，因为很少有随机试验将住院时间长度作为一项结果测定指标纳入。有证据表明对伤口感染的预防与出院后快速回归正常活动有关23。4.2 预防性给药的风险合理的手术中抗生素预防给药的目标之一是减少抗生素的不合理使用，从而将抗生素滥用的后果减少到最低限度。4.2.1 青霉素过敏青霉素和头孢菌素类抗生素通常是抗生素预防给药的基础药物。如果某病人被错误地归类为青霉素过敏，那么则可能错过最佳处理方法。病人的病史是评价过敏反应的一个组成部分。过敏反应的重要细节包括24：l 迹象l 症状l 严重程度l 先前的反应l 过敏事件的时间进程l 暂时接近和其它药物的服用途径l 采取的其它药物治疗l 其他药物治疗的不良药物事件。R对于具有青霉素过敏反应史的病人，应仔细检查以排除非免疫性不良反应（例如，腹泻、呕吐、非特异性斑丘疹）、或被错误归因于抗生素的经历（例如，青霉素和爱泼斯坦巴尔病毒感染）通常认为青霉素类和头孢菌素类抗生素之间的交叉反应性为10%。这反映了1980年之前收集的数据25，而目前因为投入使用的抗生素的纯度不高而产生混淆，因此而趋于高估其交叉过敏性。青霉素与第二代头孢菌素类抗生素的交叉反应性较低25。研究青霉素过敏及其与头孢菌素类抗生素交叉反应的研究、以及支持beta内酰胺应用于青霉素过敏病人的方法主要集中于皮肤测试的使用上，以证实对特定抗生素的过敏性26-28。对于青霉素过敏的病人，可使用激发测试来验证其与头孢菌素类29和碳青霉烯类抗生素30的交叉反应。此类关系的发生频率以及它们的临床意义尚不明确。IgE介导的1型过敏反应通常发生于暴露后的数分钟至一小时以内25,31。如果反应由之前的暴露/敏化作用造成，则可在多达72小时以内见到反应（见表4）25,31。由于这种反应可能形成终生威胁，因此交叉反应的潜在风险一般超过使用头孢菌素类药物所带来的潜在受益。表4 药物不良反应分类表（改编自Gell和Coombs）31分类发作时间（小时）介质临床体征备注速发过敏（1型）72IgG、补体淋巴网状内皮细胞系统对红细胞和血小板的清除率升高不涉及IgE3型72IgG和IgM免疫复合物血清病、组织损伤免疫复合物的组织寄宿；药物热；不涉及IgE4型72接触性皮炎不涉及IgE；非过敏性其它（先天性）通常72未知斑丘疹或麻疹1-4%接受青霉素类和头孢菌素类药物的病人；非真正过敏反应其它症状与之后发生的反应无关或关系极其微弱。C具有过敏反应、喉部水肿、支气管痉挛、低血压、局部肿胀、荨麻疹或瘙痒皮疹病史并且在青霉素治疗给药后立即发作的病人具有较高的beta内酰胺类抗生素速发型过敏反应风险，因此不应接受beta内酰胺类抗生素的预防给药。R同样，对于青霉素类和头孢菌素类抗生素过敏的病人，也建议beta内酰胺类抗生素作为一线药物用于手术预防局部给药策略，以此作为一种替代方案。4.2.2 过敏反应没有找到有关如何降低服用预防性抗生素病人的过敏性休克风险的证据。4.2.3 抗生素相关腹泻没有找到有关如何降低服用预防性抗生素病人抗生素相关腹泻（AAD）发生率的证据。一项单中心随机对照试验（RCT）表明，除了标准抗生素以外，布拉酵母也能降低儿童的抗生素相关腹泻风险，与安慰剂对照相比，发生率从23%下降到8%（需要治疗的数量；NNT=8）。艰难梭菌感染的发生率也有所降低32。一项荟萃分析汇集了一些使用布拉酵母预防成人抗生素相关腹泻的研究，但没有得到确定性的结果，因为其包括的研究异质性较大，并且各研究对抗生素相关腹泻的定义不同33。使用布拉酵母治疗可增大真菌血症风险，特别是对于免疫功能不全的病人。在给出布拉酵母的使用建议之前，还需要进行更多的研究33。一项酸奶预防成人AAD的研究显示，每天服用两次酸奶，共服用八天，同时接受静脉注射抗生素可降低AAD的发生率，从97名病人中发生23例降低至105名病人中发生13例（P=0.04，NNT=9）。但目前尚不清楚这种治疗在短疗程的预防性抗生素给药中是否有用。酸奶中的活性乳酸菌水平也非常难以评价34。4.2.4 艰难梭菌相关腹泻有报道称，到医院的健康成年人中有百分之五携带艰难梭菌（C. diff）35。使用广谱抗生素治疗的病人发生C. Diff相关疾病的风险最高。以下病人接触C. Diff的风险升高36,37：l 老年病人l 患有危害免疫系统的严重潜在疾病l 长时间住院的病人l 近期接受过胃肠道手术的病人l 因疾病发作而住院的病人。提及C. Diff相关腹泻（CDAD）的英格兰和威尔士的死亡证明数量自1999年开始一直在增加。2005年，3807份死亡证明提及了C. Diff，相比2004年增加了69%。C. Diff是潜在的死亡原因，每年的病例比例相近（约5%）38。C. Diff相关腹泻的流行性与总的抗生素使用情况相关，特别是第三代头孢菌素类抗生素的使用39-41。C. Diff的流行病学研究显示，手术中抗生素预防给药是使用抗生素的最常见适应症9，且即便是单次预防性给药也会增加C. Diff的携带风险42。抗生素预防性给药后发生C. Diff诱导的腹泻病人数量尚不清楚。对于需要预防性抗生素治疗的病人，目前尚未找到有关如何预防或减少C. Diff相关腹泻的证据。这方面有一项荟萃分析，但其中出现前后矛盾，并且其中的研究质量较差，无论是关于C. Diff相关腹泻的抗生素治疗疗效，还是治疗C. Diff相关腹泻的抗生素选择方法，都无法得出明确的结论35。4.2.5 抗生素耐药性抗生素的耐药率在所有的医院中都在不断上升43,44。任何人群中的抗生素耐药流行性都与该人群接受抗生素给药的比例、以及总的抗生素暴露有关45-47。多项大规模和小规模的研究均显示，抗生素应用的增加导致了更多的耐药48-50。三项无对照的观察性研究显示，当抗生素作为手术预防给药时，接受治疗的病人在治疗后获得抗生素耐药菌株的风险上升51-53。在两项试验中，病人接受单次给药的环丙沙星或万古霉素，其结果显示，与治疗前相比，治疗后携带耐药微生物的人数出现了绝对增长（4%和8%）51,52。在冠状动脉旁路移植（CABG）手术中，持续的预防治疗（48小时）引起获得抗生素耐药性的风险增加（比率比；OR为1.6）。没有有关病人选择方面的信息可供参考，并且仅有41%的病人做了培养物检查53。一项小型研究比较了头部和颈部病变切除术后短期（24小时）和较长期（五天）预防给药的效果，结果发现，短期组中伤口被MRSA感染的病人显著较少（4/33对比13/31，p=0.01）54。D除某些特殊情况（例如，手术延长、大出血或5.2、5.3和6.4节所规定的情况）以外，预防性抗生素治疗的疗程应为单次给药。4.2.6 携带多重耐药菌株尚未有证据表明携带多重耐药微生物比携带过敏菌株能更频发地引起术后手术部位感染。在内科病人中，携带MASR对于随后发生短期或长期MRSA感染具有强烈的预测意义55-58。根据这一数据，可推断出携带MRSA对于手术病人可能是SSI风险因素之一。对于体内有MRSA繁殖的病人（见6.1.1节），手术前护理和预防性抗生素的选择可能需要作出调整。R携带多重耐药微生物应被视为高风险手术（例如整形外科移植物、心脏瓣膜、血管移植物或分流器或CABG）中手术部位感染的潜在风险因素之一。R在接受高风险手术的病人中，对于疑似携带多重耐药菌株的病人，手术前护理应包括：l 筛查相关微生物l 更改用于预防的抗生素品种。5. 手术抗生素预防性给药的适应症5.1 引言5.2节汇总了建议的手术中抗生素预防性给药适应症。这些建议建立在降低SSI发生率的预防性抗生素临床有效性证据的基础之上。在存在有利证据的情况下，应使用抗生素预防性治疗，并且不应考虑是否缺乏疗效证据。目前缺乏儿童的手术抗生素预防性治疗证据。5.3节汇总了针对儿童（出生至16岁）的手术抗生素预防性治疗的建议适应症。在没有找到证据的情况下，可从成年人的疗效证据推断出针对常见儿科手术的建议、清洁-污染手术以及假体装置插入手术中抗生素预防性治疗的一般原则。在与成年人实践原则无显著差异、以及没有针对儿童的特定建议的情况下，则适用5.2节的建议。关于手术抗生素预防性治疗，已制定了四种不同的建议：l 强烈建议：预防性治疗明显减少重大合并症、减少医疗费用、并可能减少抗生素的总体消耗量l 建议：预防性治疗减少短期合并症、减少医疗费用、并且可减少抗生素的总体消耗量l 应考虑：对于所有病人，都应考虑预防性治疗。地方政策制定者可能希望找到例外的情况，因为预防性治疗可能不会减少医疗费用，并且会增加抗生素的消耗量，特别是在病人的感染风险较低的情况下。任何建议限制预防性治疗用于“高风险”病人的地方政策都必须规定风险临界值，并给出适当的理由。此外，对于这样的政策，还要求持续记录伤口感染率，从而提供证据证明这些未接受预防性治疗的病人的手术部位感染风险处于规定的风险临界值以下。另外，对于清洁-污染手术或涉及假体装置插入的手术，目前尚缺乏手术抗生素预防性治疗临床有效性的高质量证据。这可能是因为此类试验尚未进行，或者试验中病人数量较少，以致无法排除重要的治疗效应15。l 不建议：尚未证明预防性治疗在临床上有效的情况，并且由于感染的后果为短期合并症，它可能会增加医院的抗生素消耗量，而几乎不产生临床利益。5.2和5.3节中以表格的形式列出了这些建议，同时还列出了伤口感染风险的比率比（OR）和需要治疗的病人数量（NNT），即必须接受预防性治疗以预防一种伤口感染的病人数量。附录6给出了从基线水平风险和比率比计算得出NNT的方法。在可能的情况下，OR和NNT取自已发表的荟萃分析。但是，在某些情况下，在没有正式荟萃分析的情况下结合了得自合并试验的数据。在另一些情况下，列出了得自个别试验的NNT和OR（可浏览SIGN网站（www.sign.ac.uk）查看本指南的支持性材料）。负数的NNT表示，治疗具有有害作用，被称为需要危害的数量（NNTH）。5.2 预防SSI的手术抗生素预防推荐适应症手术建议优势比NNT结果证据等级头部与颈部颅内手术颅骨切开术A建议使用抗生素预防0.2417伤口感染1 +59脑脊液 (CSF)分流术A建议使用抗生素预防0.480.521616伤口及分流感染1 +60,61脊柱手术A建议使用抗生素预防0.3628伤口感染1 + +62眼部手术白内障手术A强烈建议使用抗生素预防0.36451眼内炎1 +63青光眼手术或角膜移植手术B建议使用抗生素预防可根据白内障手术的证据情况判断疗效1 +63泪腺手术C建议使用抗生素预防0.039伤口感染2 + 64穿孔性眼外伤手术B建议使用抗生素预防0.2018眼内炎1 +65,66面部手术复合性下颌骨骨折的切开复位内固定手术A建议使用抗生素预防0.265伤口感染1 +67-69A预防性抗生素的持续时间不应该超过24小时1 +69口腔内骨移植手术B建议使用抗生素预防不能直接对比使用预防性抗生素和不使用抗生素的结果1 +701+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率手术 建议优势比 NNT 结果证据等级 头部和颈部面部手术A 建议使用抗生素预防0.21 4 伤口感染 1+71-74 正颚手术 A 预防性抗生素的持续时间不应该超过24小时 1+71, 73 B 应该考虑使用适合口内菌群的广谱抗生素 1+71-74 面部手术(清洁) R不建议使用抗生素预防面部整形手术 (使用植入物t) R应该考虑使用抗生素预防可根据其他假体安置手术的证据情况判断疗效 475 耳鼻喉手术-无危险耳部手术(清洁/清洁-污染) A 不建议使用抗生素预防没有进行清洁和清洁-污染的分组分析 1+76 鼻常规手术、鼻窦及鼻窦内窥镜手术 A 不建议使用抗生素预防1+77 复杂的鼻中隔鼻成形术 (包括移植) A 预防性抗生素的持续时间不应该超过24小时 1+78 扁桃体切除术 R不建议使用抗生素预防尚未发现有研究证实预防疗效 腺样体切除术 (刮除) A 不建议使用抗生素预防1+79 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1- 表示荟萃分析，系统综述，或具有高偏倚风险的随机对照试验4 表示专家意见手术 建议优势比 NNT 结果 证据等级 头部和颈部耳鼻喉手术-无危险 鼓膜置管术B建议使用抗生素预防(单剂量局部抗生素) 0.46 13 耳漏1+,1+,2+80-82 头部和颈部头部和颈部手术 (清洁，无危险) D不建议使用抗生素预防483, 84 头部和颈部手术 (清洁， 有危险； 颈部廓清术) C应该考虑使用抗生素预防1.28 0.12 -29 9 伤口感染 2+85, 86 A建议使用抗生素预防0.37 6 伤口感染 1+87-90 头部和颈部手术(污染/清洁-污染) CD预防性抗生素的持续时间不应该超过24小时 确保广谱抗微生物药取代需氧和厌氧微生物 2+54, 85 484 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1 表示荟萃分析，系统综述，或具有高偏倚风险的随机对照试验2+ 表示病例对照或队列研究的高品质的系统综述具有非常低混杂风险或偏倚的高品质的病例对照研究或队列研究和因果关系的高概率2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率2 表示具有高混杂风险或偏倚的病例对照研究或队列研究和非因果关系的重大风险4 表示专家意见手术建议优势比 NNT 结果证据等级 胸部乳腺癌手术 A 应该考虑使用抗生素预防1+91 乳房整形手术 C 应该考虑使用抗生素预防0.66 14 感染6周2+92 C 可根据乳腺癌手术和其他假体安置手术的证据情况判断疗效 隆胸手术 (再造或美容) 建议使用抗生素预防1+91, 475 心脏起搏器安置术A 建议使用抗生素预防0.26 38 感染 1+93 C 建议使用抗生素预防0.032.52 5 -27 伤口感染2+94-96 开心手术 0.06 3 C 预防性抗生素的持续时间不应该超过48小时 2+,2+,453,97,98 肺切除术A 建议使用抗生素预防0.20 6 手术位置感染1+99, 100 上胃肠道食管手术 D 建议使用抗生素预防可根据其他清洁-污染手术的证据情况判断疗效 4101 胃和十二指肠手术 A 建议使用抗生素预防0.17 5 伤口感染1+102-104 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1 表示荟萃分析，系统综述，或具有高偏倚风险的随机对照试验2+ 表示病例对照或队列研究的高品质的系统综述具有非常低混杂风险或偏倚的高品质的病例对照研究或队列研究和因果关系的高概率2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率2 表示具有高混杂风险或偏倚的病例对照研究或队列研究和非因果关系的重大风险4 表示专家意见手术建议优势比NNT 结果证据等级上胃肠道胃旁路术D建议使用抗生素预防可根据其他清洁-污染手术的证据情况判断疗效 475 小肠手术 D建议使用抗生素预防可根据其他清洁-污染手术的证据情况判断疗效475 肝胆管胆道手术A建议使用抗生素预防0.30 11 伤口感染1+105 胰腺手术B建议使用抗生素预防可根据胆囊手术的证据情况判断疗效 1+105 肝脏手术B建议使用抗生素预防可根据胆囊手术的证据情况判断疗效1+105 胆囊手术(切开术)A建议使用抗生素预防0.30 11 伤口感染胆囊手术(l腹腔镜手术)A不建议使用抗生素预防1+105高危*患者应该考虑使用抗生素预防1+106高危: 手术发生的胆道造影、胆汁溢出、转为剖腹手术、急性胆囊炎/胰腺炎、黄疸、妊娠、免疫抑制、假体安置 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验4 表示专家意见手术建议优势比 NNT 结果证据等级 下胃肠道阑尾切除术A 强烈建议使用抗生素预防0.33 0.43 11 103 伤口感染 腹内脓肿 1+107 结肠直肠手术强烈建议使用抗生素预防 伤口感染 0.24 4 腹内脓肿 A 1+108 腹部腹股沟疝修补术(腹股沟疝/股疝有网片或无网片修补 )不建议使用抗生素预防1+109, 110 A 腹股沟疝修补术 (腹腔镜有网片修补或无网片修补) B 不建议使用抗生素预防可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据情况判断疗效 1+109, 110 疝修补术 (切口疝有网片或无网片修补) C 不建议使用抗生素预防可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据情况判断疗效1+109, 110 开放式/腹腔镜有网片修补手术(如胃束带或直肠固定) B不建议使用抗生素预防可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据情况判断疗效 1+109, 110 ; 高危患者应该考虑使用抗生素预防(见3.1节) 内窥镜诊断手术 D 不建议使用抗生素预防4111 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验4 表示专家意见手术建议优势比NNT 结果证据等级腹部内窥镜治疗手术(内镜逆行胰胆管造影术和经皮内镜胃造口术) D高危*患者应该考虑使用抗生素预防4111 *高危：胰腺假性囊肿，免疫抑制，不完全胆道引流（如原发性硬化性胆管炎或胆管癌）脾脏R不建议使用抗生素预防 脾脏切除术后预防是在其他地方112 脾脏切除术R高危*患者应该考虑使用抗生素预防*高危：免疫抑制妇产科手术腹式子宫切除术A 建议使用抗生素预防1+113,114 阴道式子宫切除术 A 建议使用抗生素预防0.17 4 骨盆感染 1+115, 116 剖腹生产术A 强烈建议使用抗生素预防0.41 19 伤口感染 1+117 辅助分娩 A 不建议使用抗生素预防1+118 会阴裂伤D 建议涉及肛门括约肌/直肠粘膜的会阴三度/四度裂伤使用抗生素预防伤口感染 4119 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验4 表示专家意见手术建议优势比 NNT 结果证据等级 腹部妇产科手术手取胎盘术 D 应该考虑使用抗生素预防4120 D 已证实为衣原体或淋病感染的患者建议使用抗生素预防4120 人工流产 A 强烈建议使用抗生素预防0.58 25 上生殖道感染1+ 121 不完全流产吸取术 A 不建议使用抗生素预防1+122 宫内节育器（IUCD）安置 A 不建议使用抗生素预防1+123 泌尿生殖器手术直肠前列腺活检 A 建议使用抗生素预防0.76 27 菌尿I+124, 125 冲击波碎石术 A 建议使用抗生素预防0.45 28 尿路感染 1+126 经皮肾结石切除术 B 建议结石不小于20 mm的患者或肾盂肾盏扩张患者使用抗生素预防0.24 4 尿脓毒1+127 B 建议手术前口服喹诺酮一周 1+127 内镜下输尿管碎石/清石术al B 建议使用抗生素预防 0.13 2.75 10 -15 菌尿术后发烧 1+,2+128,129 经尿道前列腺切除术 A 强烈建议使用抗生素预防0.35 8 菌尿感染性并发症 1+130 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率4 表示专家意见手术建议优势比 NNT 结果证据等级 腹部泌尿生殖器手术 经尿道膀胱肿瘤切除术D 不建议使用抗生素预防4131 根治性膀胱切除术; 建议使用抗生素预防可根据膀胱切除术后SSI的证据情况判断疗效 3132 肢体手术B强烈建议使用抗生素预防0.27 0.25 42 57 髋部感染 关节感染 1+,1+ , 2+133,134,135,136 关节成形术B建议静脉注射抗生素和使用抗生素骨水泥 2+135, 136 B应该考虑使用抗生素预防24小时 2+136 开放性骨折手术A 强烈建议使用抗生素预防0.41 14 伤口感染 1+137 闭合性骨折的开放手术 A 强烈建议使用抗生素预防0.36 38 伤口深部感染 1+138 髋部骨折手术 A 强烈建议使用抗生素预防0.55 23 伤口深部感染 1+139 整形手术 (无植入物) D 不建议使用抗生素预防可根据其他清洁-污染手术的证据情况判断疗效 475 下肢截肢手术 A 建议使用抗生素预防0.32 5 伤口感染 1+140 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验2+ 表示病例对照或队列研究的高品质的系统综述具有非常低混杂风险或偏倚的高品质的病例对照研究或队列研究和因果关系的高概率3 表示非分析研究，如病例报告、病例分析4 表示专家意见手术建议优势比NNT 结果证据等级肢体手术血管手术A(腹部及下肢动脉重建术)建议使用抗生素预防0.120.10184伤口感染伤口感染1+141手部软组织手术R应该考虑使用抗生素预防 可根据整形及血管手术的证据情况判断疗效1+137, 38非手术干预血管内导管安置: 非隧道式中心静脉导管 (CVC) D不建议使用抗生素预防4142 隧道式中心静脉导管 A不建议使用抗生素预防1+143 常规手术清洁-污染手术-D在没有具体证据的情况下 建议使用抗生素预防475 假体或植入物安置术在没有具体证据的情况下 D建议使用抗生素预防475 1+ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验4 表示专家意见5.3 预防SSI的手术预防性抗生素推荐用于儿童的适应症手术建议优势比NNT 结果证据等级头部和颈部 颅骨切开术B建议使用抗生素预防可根据成人手术证据情况判断疗效 1+59 脑脊液引流术A建议使用抗生素预防0.48 160.52 16 伤口及引流感染 1+60, 61 脊柱手术B建议使用抗生素预防可根据成人手术证据情况判断疗效 1+62