电大流行病学期末考试复习资料参考.doc

电大流行病学课程学习辅导5 第十章 传染病流行病学教学要求了解：传染病的传染过程和疫原地及流行过程。熟悉：传染病流行的基本环节和影响因素，传染病的预防与控制。掌握：传染源、传播途径和易感者的涵义；经空气、水和食物传播的传染病的流行特征；影响人群易感性的因素。重点难点传染病的传染过程一、病原体通常把能引起宿主致病的微生物统称为病原体。二、宿主宿主是指能供给病原体以营养和场所的生物统称。除了人类能作为病原体的宿主外，温血脊椎动物和少数变温动物也可作为病原体的宿主。宿主排出病原体的方式多种多样。绝大多数排出途径与侵入途径相一致。常见途径有消化道、呼吸道、皮肤和血液（昆虫叮咬等）。三、传染过程传染过程是指病原体进入机体后，病原体与机体相互作用的过程。传染病流行的基本环节流行过程是传染病在人群中发生、蔓延的过程。即病原体从感染者体内排出，经过一定传播途径，又侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生，发展的过程。其过程必须具备三个基本环节，即传染源、传播途径和易感人群。一、传染源传染源是指体内有病原体生长，繁殖，并能排出病原体的人和动物。二、传播途径传播途径是指病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。病原体不仅能在宿主体内寄生，而且在长期进化过程中同时适应了从一个宿主转移到另一个宿主的过程。这种病原体更换宿主的过程，一般称之为传播过程。其过程包括排出途径、传播途径和侵入途径。传播途径一般概括为以下几种。（一）经空气传播 包括三种方式，即经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播。 经空气传播的传染病大多有季节性升高的特点，一般多见于冬春季节；在未经免疫预防的人群中，发病可呈现周期性升高；人口密度与居住条件是影响空气传播的主要因素。（二）经水传播 一些肠道传染病和寄生虫病可经水传播，其传播包括饮用水被污染和与疫水接触感染两种方式。经饮用水传播的疾病常呈爆发流行。其流行特征为：病例分布与供水范围一致，且有饮用同一水源水的历史；如水源经常受到污染，病例终年不断，发病呈地方性；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差别；停止使用污染的水源或采取消毒、净化措施后，爆发或流行即可平息。经接触疫水传播的疾病，病原体主要是通过皮肤粘膜侵入体内。其流行特征为：病人有接触疫水历史，如抢险救灾、收获、游泳等。呈现地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季和收获季节。大量易感人群进入流行区，可呈爆发或流行。对疫水采取措施或加强个人防护可控制其病发生。（三）经食物传播 肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道传染病均可经食物传播。作为传播媒介的食物大体可分两类。一类是食物本身存在病原体，另一类是食物被污染。经食物传播的传染病主要有以下流行特征：病人有进食某一食物的历史，不食者不发病。如系一次大量污染，在用餐者中可呈现爆发，其潜伏期较短，临床表现往往较重。当停供污染食物后，爆发即可很快平息。（四） 经接触传播 可分为直接接触传播和间接接触传播。直接接触传播是指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触的一种传播途径。间接接触传播是指间接接触了被污染的物品所造成传播。日常生活接触传播的传染病一般呈现散发，无明显季节性，个人卫生习惯不良和卫生条件较差地区发病较多。（五）虫媒传播 可分为以下两种情况。1、机械性传播 某些节肢动物可携带病原体，但病原体在它们的体内或体表并不繁殖或发育，仅在觅食时通过接触、反吐或随粪便排出病原体而污染食物或食具。人们可因食入被污染食物或使用不洁食具而被感染。2、生物性传播 它是指病原体进入节肢动物机体后，在其肠道或体腔内经过发育、繁殖，才能感染易感者。其传播特点是病原体与节肢动物间存在生物学上依存关系，并具有一定的特异性。（六）经土壤传播 土壤被污染机会较多。经土壤传播疾病的意义大小，除与病原体在土壤中存活时间有关外，同人与土壤接触的机会及个人卫生习惯有关。（七）医源性传播 指在医疗、预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为地造成某些传染病的传播。其传播大体分为两种类型：一类是易感者在接受治疗、检查或预防措施时由于所用器械、针筒、针头、采血器，导尿管等被污染或消毒不严而引起的传播；另一类是由于输血或生物制品和药物受污染引起传播。（八）垂直传播 病原体在人与人之间相互传播统称为水平传播。而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂直传播或母婴传播。包括经胎盘传播、上行性传播和分娩时引起传播三种方式传播。三、人群易感性人群做为一个整体对传染病易感程度称为人群易感性。人群易感性的高低取决于总人口中易感人口所占比例。（一）影响人群易感性升高的主要因素 包括新生儿增加、易感人口迁入、免疫人口免疫力自然消退和免疫人口死亡。 （二）影响人群易感性降低的主要因素 包括计划免疫、 传染病流行以及隐性感染等。疫源地及流行过程一、概念（一）疫源地 传染源及其排出的病原体向周围所能波及的地区称为疫源地。每个传染源可单独形成一个疫源地。但在一个疫源地内也可同时存在一个以上传染源。一般把范围较小的疫源地或单个疫源地称为疫点。较大范围的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区。（二）形成疫源地的条件 疫源地的形成有两个条件，第一就是有传染源存在，第二是病原体能够继续传播。疫源地范围大小可因病而异，主要决定传染源活动范围、传播途径的特点与疫源地条件。一、 疫源地的消灭必须具备下列条件传染源被移走（如隔离、死亡）或已消除排出病原体状态；传染源散播在外环境中病原体被彻底清除（消毒、杀虫），传播途径已不存在；所有易感的接触者，经过该病最长潜伏期未出现新病例或证明未受感染。二、流行过程任何一个疫源地都是前一个疫源地的发展，同时又是发生新疫源地的基础。一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染病流行过程。疫源地是流行过程的基本单位，只有传染源、传播途径和易感人群三个环节相互连接，协同作用，才能发生新疫源地，流行过程才得以延续。疫源地一旦被消灭，流行过程即告中断。流行过程的强度，经常用发病率进行测量，以散发，爆发、流行、大流行等术语进行描述。在地区上的表现形式为地方性、外来性和带入性。第十一章 呼吸系统传染病教学要求了解：流感病毒结构、分类与命名；流感病毒抗原漂移机理及流行株的起源；麻疹病原学特点，临床特征；流行性脑脊髓膜炎病原学特性及流脑防治的主要措施；流脑监测、预报的意义及方法。熟悉：流感病毒抗原变异的特点及与流行的关系，流感的流行特征与主要预防措施；疫苗时代麻疹的流行特征，当前麻疹的防治策略和措施。重点难点流行性感冒一、抗原变异特点及与流行的关系流感病毒抗原结构易发生变异。甲型的抗原变异性最强，常引起世界性大流行；乙型变异性较弱，可引起中等流行或局部爆发；丙型的抗原性比较稳定，多引起婴幼儿和成人散发病例。甲型流感病毒大约每隔十几年发生一次大变异，其表面抗原HA和或NA完全发生了变异，形成新的亚型，这种大变异称为抗原转变，又称质变。在亚型内部经常发生小变异，称为抗原漂移，又称量变。抗原转变可分为两种情况：（1）大组变异，H与N均发生大变异，能引起世界大流行。（2）亚型变异，H发生大变异，N不变或仅小变异，约十多年一次，能引起较大流行。抗原漂移在亚型内发生的小变种是由于H和N各自独立发生不定向的小变异而形成，漂移的结果可能导致流感流行。二、流行特征流感是目前能见到的引起典型流行或大流行的一种世界性疾病。1、地区分布流感发病地区分布差异与病毒抗原的变异、人群密集程度、交往频度、传染源数量、人群免疫状态及防疫措施等有关。但一般总是由城市到农村，由平原到山区，沿交通路线发展。2、季节性在温带和寒温带地区，除新亚型大流行外，流感通常在冬春季流行，而在热带和亚热带地区，则任何季节都可发生流行，更多是在夏季流行。我国的流感在北方多在冬、春季流行，南方则多在夏、秋流行。3、年龄分布在流感大流行时，各年龄组的发病率比较一致，但一般仍以615岁组最高，02岁组及40岁以上各组的发病率明显降低。一般流行时，年龄越大发病率越低。4、超额死亡率超额死亡率（Excess mortality）是指由于流感流行所造成的超过预期的死亡率（以非流行年同期的平均死亡率作为预期死亡率）。流感引起的超额死亡率是一种普遍现象，它能反映流行的程度与严重性。流感流行时虽发病率较高，病死率却很低，一般不超过0.1。但在大流行时，病死率和死亡率均增高。三、流行过程1、传染源 包括（1）病人，（2）隐性感染者，（3）动物2、传播途径 主要是经空气飞沫传播。3、人群易感性 当一个新亚型出现时，人群普遍易感，因而发生大流行，绝大部分人感染而获得免疫，可以说是这个亚型的基础免疫。随着抗原漂移的新变种的反复流行，人群免疫力愈来愈宽广，新变种的流行规模逐渐缩小，直到下一个新亚型出现后人群又普遍易感，开始一个新的循环。隐性感染也能产生抗体。流感病毒三型间无交叉免疫，不同亚型间也无可靠的交叉免疫，因而人的一生中可多次患本病。四、预防措施1、加强对流感疫情和病毒变异的监测2、疫苗预防3、化学药物预防4、早期发现和迅速诊断病人，及时报告疫情和采取措施麻疹一. 流行过程1、传染源 各种临床型病人是本病的主要传染源。患者从潜伏期最后12天到出疹后5天都有传染性，以前驱期最强，出疹后迅速减弱。2、传播途径 主要经呼吸道传播。3、易感人群 人对麻疹普遍易感，但68个月以下的婴儿具有母体抗体，极少患病。凡未患过麻疹且未接种过麻疹疫苗的人，均可感染麻疹病毒。发病后可获终生免疫。麻疹活疫苗注射后获得的主动免疫不如麻疹病后获得的免疫力持久，容易下降甚至消失。二. 疫苗时代麻疹的流行特征1、流行强度与流行趋势在使用麻疹疫苗后，发病率大幅下降，基本上控制了爆发和流行，病例多为散发，麻疹的发病从自然流行状态逐步进入疫苗时代的相对稳定状态。2、流行周期在广泛使用麻疹疫苗前，麻疹呈典型的周期性流行，流行曲线呈“剪刀状”。在广泛使用疫苗以后，周期性流行规律被打破，不再有以往典型的周期流行高峰。3、季节性疫苗应用前，麻疹往往在冬春季流行。在疫苗时代，季节性高峰明显降低，流行季节推迟（1个月左右），或由于受爆发点疫情的影响，发病高峰可发生在任何月份。4、年龄分布麻疹发病年龄过去多集中于幼儿。在广泛应用疫苗后，儿童发病率下降，发病人群向大年龄组推移。另一方面，青年母亲中，麻疹病毒易感者增多，其所生婴儿缺乏母传抗体，或抗体水平很低，婴儿出生后抗体很快转阴，造成婴幼儿麻疹病例增多。麻疹发病年龄双向偏移，主要原因与麻疹减毒活疫苗一次免疫接种并非导致终身免疫和初次麻疹减毒活疫苗免疫失败有关。5、地区分布城市的发病率明显下降，而边远、少数民族地区及经济相对不发达地区发病率下降幅度较小。三. 预防措施1、管理传染源2、切断传播途径3、增强人群免疫力（1）主动免疫 麻疹减毒活疫苗接种。（2）被动免疫 对多病体弱及年幼的易感儿童可采用被动免疫措施。一般来说易感者暴露于传染源5天之内施行被动免疫效果好，714天内接种可减轻症状。流行性脑脊髓膜炎四. 流行过程1、传染源 病人及病原体携带者，以轻型病人和带菌者为主2、传播途径 经空气飞沫传播。流脑的传播速度及扩散范围决定于人群的易感程度及受感染的机会，传染源扩散的速度及波及的地区。3、人群易感性 人对脑膜炎球菌普遍易感。病后免疫稳固。五. 流行特征流脑广泛的流行于世界各地，以温带地区的国家，尤其是非洲国家最为严重。本病具有流行周期性，明显的发病季节高峰以及地区差异。在我国的流行以A群为主。1、 流行的周期性 我国城市约隔810年发生一次大流行，每隔35年出现一次小规模的流行。19851986年大多数地区开展菌苗预防后，1986年起流脑发病率逐年下降至2/10万以下，控制了80年代流脑的周期流行。2、 季节分布 冬春季流行。3、 年龄分布 以15岁以下儿童发病为主。流行年发病年龄相对高移。4、 地区分布 目前我国大城市发病率低，中小城市尤其是大城市郊区集镇和铁路沿线小市镇发病率高，而偏僻农村山区可多年无病人发生，一旦传染源输入常引起爆发流行，一户多发病例显著增加。六. 预防措施由于流脑的传染源以轻型病人和带菌者为主，数量众多，空气飞沫传播又极易实现，因此预防策略应放在监测、预测和提高人群免疫力上。1、针对传染源的措施 “四早”原则：早发现、早诊断、早报告、早隔离治疗病人。病人最好就地隔离抢救治疗，隔离至症状消失后3天，但自发病日起不得少于7天。有条件时可作细菌学检查，连续两次阴性可解除隔离。2、针对传播途径的措施在流行季节大力开展儿童机构、公共场所及居住环境的卫生工作，经常保持室内适宜的通风和清洁；易感儿童避免到拥挤的公共场所，提倡戴口罩。对托幼机构、小学校施行必要的检疫措施。病家通风，病人接触过的物品要洗晒。3、针对易感者的措施（1）流脑菌苗预防接种（2）化学药物预防4、流脑监测与流行预测第十二章 感染性腹泻重点难点 概述 感染性腹泻是由病原生物（细菌、病毒、寄生虫等）引起的一组肠道传染病，其主要临床特征是腹泻。 流行病学特征一. 流行过程三环节（一）传染源受病原体感染的人(包括病人和病原携带者)或动物(包括患病和带菌的动物)是感染性腹泻的传染源。1. 病人腹泻病人和亚临床病人是感染性腹泻的重要传染源。2. 病原携带者 常见的病原携带者有潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者和健康携带者。 3. 受感染的动物由动物(包括家禽、家畜及野生动物等)作为主要传染源的腹泻病有弯曲菌肠炎、沙门氏菌病、耶氏菌肠炎以及某些细菌引起的食物中毒等。人们由于接触患病或带菌的动物，或通过污染的动物性食品(如牛奶、乳制品、家禽、家畜、水产和海产品等)而受感染。（二）传播途径 感染性腹泻主要是通过粪口粪方式传播。 1. 经水传播 水在感染性腹泻传播过程中的作用十分重要，常可引起腹泻病的暴发或流行，这主要是因为：水源很容易受到病人粪便的污染。有些病原体在水中能存活较长时间。由于水源的污染，可以使许多用水冲洗的生冷食品受到污染。在流行地区和流行季节，人们往往有饮用生水的习惯。 2. 经食物传播被污染的食物可以传播感染性腹泻，引起暴发或流行。3. 经接触传播在日常生活接触传播感染性腹泻的过程中，被污染的手起着重要的作用。在人口密度大，卫生设备简陋及卫生制度不健全的集体单位，特别是托幼机构，常因日常生活接触引起腹泻病的传播、流行。在以动物为主要传染源的腹泻病中，大多由于它们的排泄物或分泌物污染周围物品，人们接触这些被污染的物品而受感染。此外，人接触患病或带菌的动物也可以引起感染。4. 经虫媒传播常见的虫媒有苍蝇、蟑螂等。由于苍蝇的习性，在流行季节很容易造成食物的污染而引起腹泻病发生，且苍蝇的远距离传播作用，容易导致感染性腹泻的流行。（三）人群易感性人群对感染性腹泻的病原体是普遍易感的。一般来说，患腹泻病后可以获得一定水平的免疫力，但通常持续时间不长，而且免疫力也不稳固。在人群的年龄分布上，以5岁以下的儿童易感性最高，发病率最高，是感染性腹泻的主要成员。在职业分布上，主要取决于各职业人群暴露机会的高低。二. 影响流行过程的因素（一）自然因素和社会因素 自然因素如气温、降雨等，在感染性腹泻的流行中起一定的影响作用，但社会因素的影响更为重要。国内部分地区感染性腹泻监测表明，饮生水、食用未加热的隔餐饭菜、饮用被粪便污染的水和食品是影响发病的主要因素。其他影响因素还包括家庭卫生、文化程度、经济状况、母亲个人卫生、儿童个人卫生、人工和混合喂养等。不同地区、不同季节发病危险因素也不完全相同。 （二）病原体因素近年来，人们逐渐认识到病原体因素也是影响感染性腹泻流行的重要因素之一，主要表现在病原体变异和新病原体的出现。（三）流行特征 1. 地区分布 感染性腹泻的发病在全世界分布广泛，但发展中国家的流行比发达国家严重。细菌性腹泻（如霍乱、痢疾等）在发展中国家一般发病率较高，而空肠弯曲菌、沙门菌、葡萄球菌、肠致泻性大肠杆菌、耶氏菌等感染性腹泻在欧美发达国家很严重。发展中国家常为水型和食物型爆发流行，而发达国家以食物型爆发多见。 2. 时间分布 感染性腹泻全年都可发生，但具有明显的季节高峰。细菌性腹泻的发病高峰一般在夏秋季节，而轮状病毒腹泻主要发生在寒冷季节，以秋冬季节发病较多。发病高峰季节随地区和病原体的不同也可有一些变化。 3. 人群分布 感染性腹泻以婴幼儿和青壮年发病率高。 4. 流行强度 感染性腹泻可以表现为散发、爆发或流行。一般而言，经水和食物传播的感染性腹泻以爆发和流行为主。在感染性腹泻流行季节和流行地区可以表现为爆发或流行，而在非流行季节和地区常表现为散发。卫生状况较差、人口密度较高的地区和人群容易发生爆发和流行。 防治策略与措施我国腹泻病发病率高，死亡率低的特点决定了防治工作必须以预防为主。我国目前采取以切断传播途径为主的综合性措施。 一. 三级预防策略1. 第一级预防主要针对致病因素(包括环境和个体)的预防策略，也称病因预防。其内容主要包括改善环境卫生(完善上下水道设施、处理粪便垃圾等), 强制食品部门执行有关卫生法规，对公众开展健康教育(特别是不随地便溺，养成饭前便后洗手习惯等)，早期发现和管好传染源，杜绝医院内交叉感染，开展特异性预防措施(疫苗预防、药物预防)等。2. 第二级预防采取“三早”(早发现、早诊断、早治疗)策略，防止和减缓感染性腹泻的发生和发展。主要通过宣传教育群众和提高医务人员的诊疗水平，做到把知识交给群众，特别是培训儿童的母亲，提高医务人员的诊断技术及对口服补液疗法（oral rehydration salt，ORS）的积极应用，反对滥用抗生素，开展流行病学监测等。实际上，对感染性腹泻这样的传染性疾病还应强调另外“两早”，即早隔离和早报告。3. 第三级预防主要包括在医疗单位的正确处理和良好护理、合理膳食、家庭随访与指导等，尽可能地使患者全面康复，减少并发症、后遗症或其他由于严重或反复腹泻可能造成的伤残。二. 具体防治对策 我国在感染性腹泻的防治中积累了大量的经验，这些经验已被证实是行之有效的。 （一）认真开展以“三管一灭”为中心内容的卫生基本建设和群众性卫生运动1. 管水因地制宜，采取多种形式和多种渠道从根本上改善居民饮水、用水的卫生条件。城镇自来水要保证符合饮水卫生标准，农村要做好现有饮用水源的保护，严防粪便污染。2. 管粪因地制宜，加强粪便无害化处理。城镇结合城市规划建设，推广化粪池储存。农村结合生产生活实际，继续推广沼气化及高温堆肥等方法使粪便无害化处理的要求付诸实际。3. 管饮食大力宣传贯彻中华人民共和国食品卫生法，加强食品卫生管理。禁食病死的家禽、家畜。动物食品，水产品食用前必须充分煮熟。生、熟食品应严格分开，避免熟食再受污染。剩饭菜煮透后才可食用。牛奶应经巴氏消毒法处理。逐步健全食品卫生监督机构，加强对食品加工、储存、批发、零售、中转、运输等部门和单位的卫生设施和管理，严格操作规程。不断降低食源性疾病的发生率，提高饮食卫生水平。我国当前在饮食摊点的管理上问题较多，须特别关注。4. 灭蝇根本性措施是彻底消除苍蝇孳生地，因而与粪管工作密切相关。应有计划地建设和改造公共卫生设施，对污水、污物、粪便进行无害化处理。切实搞好环境卫生，不断美化、绿化和净化环境，彻底清除苍蝇孳生地，大幅度降低苍蝇密度直至消灭苍蝇。常见的感染性腹泻一. 细菌性和阿米巴性痢疾 （一）流行概况 痢疾是由志贺菌和溶组织内阿米巴引起的肠道传染病，其主要临床表现是发热、腹痛、里急后重和粘液脓血便。痢疾在世界范围内引起的发病和死亡居腹泻病之首，其中最主要的是细菌性痢疾。痢疾在发展中国家发病率较高，发达国家相对较低（二）防制要点对病人采取“五早一就（“就”是指“就地处理，不上送，不后转”）”，隔离期限视粪检志贺菌结果而定。对传播途径落实“三管一灭”。提高个人卫生防护水平，包括饭前便后洗手，不喝生水、不吃生冷食物等。二、霍乱 （一）流行概况 霍乱（cholera）是由霍乱弧菌(O1群和O139群)引起的急性肠道传染病，主要临床表现是腹泻（水样便）、呕吐。若不及时治疗，患者可死于低血容量性休克、代谢性酸中毒及肾功能衰竭等。 （二）防制要点 对病人（包括亚临床病人和带菌者）采取“五早一就”。对环境做到“三管一灭”。提高个人卫生防护水平和能力（饭前便后洗手、不饮生水等）。对疫点的处理要坚持“早、小、严、实”的原则。三、伤寒和副伤寒 （一）流行概况 伤寒和副伤寒分别是由伤寒和甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病，其主要临床表现为稽留热、伤寒面容、相对缓脉、玫瑰疹和肝脾肿大，有轻型和非典型病人之分。 （二）防制要点对病人采取“五早一就”。对传播途径做到“三管一灭”，特别是改水和管水。提高人群自我防护水平（不喝生水、饭前便后洗手等）。伤寒免疫预防过去一直应用灭活菌苗皮下接种，效果较差，副作用大。近年来研制的减毒口服活菌苗株Ty21a效果较好、副作用小。流行病学课程学习辅导6 宁 夏 电 大第十三章 病毒性肝炎重点难点病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一组传染病，目前分为甲、乙、丙、丁、戊五型，分别由相应的五型肝炎病毒引起。从流行病学方面可分为两类：一类包括甲型和戊型，主要经粪口途径传播，有季节性，可引起爆发流行，不转为慢性。另一类包括乙型、丙型和丁型，主要经血液传播，无季节性，多为散发，易成为慢性，少数甚至转化成肝硬化和原发性肝癌。 甲型肝炎一、传染源甲肝的传染源是感染HAV的人，包括急性期病人和无症状感染者。人感染HAV后，经一定潜伏期(约15-40天，平均30天)，可表现有明显临床症状的显性感染或无临床症状的隐性感染两种类型。临床型感染包括急性无黄疸型、黄疸型及爆发型肝炎。显性感染和隐性感染者均可随粪便排出HAV。二、传播途径（一）日常生活接触传播大多数HAV感染是由日常生活接触传播的，常发生于卫生条件差、人口密集、居住拥挤、卫生习惯差的集体单位。一般多为散发，如果不及时采取防疫措施，也可造成局限性流行。（二）经水传播在发展中国家，经水传播是甲肝呈地方性流行的重要原因，尤其农村在粪便管理和改进水源工作较差的地区，雨季或暴雨后冲刷粪便流入水源常可引起爆发。（三）经食物传播主要有两种方式：一是经水产品等传播，不仅可引起大型爆发，还可散发。三、人群易感性没有自然感染过HAV的人对本病普遍易感。感染后可获得持久的免疫力。再次感染者极为少见。四、流行特征甲肝是世界性分布。目前甲肝的流行病学特征主要有两种类型，即发达国家和发展中国家两种类型，其主要区别如下：1. 大多数发达国家甲肝发病率较低，呈下降趋势。2. 在发达国家成人甲肝所占比重高，但在发展中国家甲肝发病仍以学龄前儿童为主，成人发病率最低。3. 近10年来，在发达国家甲肝发病已无秋冬季节性升高。但在温带地区的一些发展中国家，甲肝常由外籍工人及其子女传入，并在幼儿园或小学校发生爆发。此外，医务人员和到热带国家去旅游者发病亦较高。五、预防重点是采取以切断粪口传播途径为主的综合性预防措施。（一）管理传染源1. 加强疫情报告 2. 早期发现和隔离病人 （二）切断传播途径1. 提高个人卫生水平2. 加强饮食、饮水、环境卫生管理 3. 加强托幼卫生 （三）保护易感人群乙型肝炎一、病原体1、抗原抗体系统1) 表面抗原抗体系统(HBsAg，抗-HBs)：HBsAg阳性是HBV感染的标志之一，但不是乙肝诊断的唯一依据，必须根据其临床和流行学特征以及其他HBV标志的检测结果进行综合评价。绝大多数自限性乙肝于HBsAg消失后隔一段时间才出现抗HBs，一般于感染后4-5个月出现，但滴度较低，持续约6个月至3年。2) 核心抗原抗体系统(HBcAg、抗HBc)：抗-HBc一般在HBsAg出现后3-5周和发病前阳转，急性期抗-HBc-IgM滴度较高，约8-27%乙肝病例于急性期HBsAg已阴转，但抗-HBc-IgM阳性，因此，抗-HBc-IgM可作为急性乙肝的诊断指标。3) e抗原抗体系统(HBcAg、抗-HBc)：HBcAg存在于HBV的核心部分，多见于HBsAg阳性者的血液中，几与HBsAg平行出现，但较HBsAg消失早。HBcAg阳性一般表示病毒在体内复制，传染性强。HBeAg可作为判断传染性和预后的一个指标。2、抵抗力HBV在外环境中抵抗力较强。37下30天抗原性稳定。煮沸10010分钟，高压蒸汽消毒(121，15磅/cm2)15分钟，或干热1602小时均可灭活。福尔马林1:4000, 3772小时，以及环氧乙烷气体消毒，均可破坏HBsAg抗原性。强去污剂十二烷基硫酸钠(1%)可完全破坏HBV。二、传染源（一）病人人感染HBV后，由于机体的免疫反应和感染的病毒量不同，可表现为临床型和亚临床型感染，临床型有急性乙肝(分黄疸型和无黄疸型)、慢性乙肝(分慢性迁延性和慢性活动性)。一般估计乙肝黄疸型与无黄疸型之比为1:100。慢性乙肝病人常携带HBV，且反复发作，应视为重要传染源。（二）病毒携带者病毒携带者是指血液HBsAg阳性，但无肝炎症状和体征，肝功能正常，经半年观察无变化者，又称无症状或慢性HBsAg携带者。HBsAg携带者传染性的强弱，与HBsAg滴度的高低以及HBeAg是否阳性有关。HBeAg阳性的携带者，HBsAg滴度较高，传染性较强，因此，此类携带者是更重要的传染源。据报道，在儿童HBsAg携带者中HBeAg阳性率较成人为高，而抗HBe阳性率则随年龄增长而升高，因此，儿童HBsAg携带者作为传染源的意义较成人更大。三、传播途径（一）经皮传播是乙肝低地方性流行地区主要传播途径之一。在这些地区，约50%乙肝病例是显性经皮途径传播，包括输血或血制品、血透析、纹身、扎耳环孔、针灸、共用针头和医务人员意外刺伤等，其余50%乙肝病例中，有一部分可能是隐性经皮传播，即经微小的皮肤或粘膜伤口传播。（二）性接触传播（三）母婴传播（四）经口传播粪口途径传播不起重要作用。（五）吸血昆虫传播尚未最后证实。四、人群易感性人对HBV普遍易感。感染后可获得一定免疫力。五、流行特征（一）地区分布乙肝在世界范围内分布较广，但地区分布差异较大。我国为乙肝高发区。西方国家一般城市乙肝发病率高于农村。但我国HBsAg和抗-HBs流行率农村高于城市，而小城市又高于中等城市，后者又高于大城市。（二）时间分布但乙肝发病无明显季节性。（三）性别和年龄分布我国HBsAg阳性率男性高于女性，但抗-HBs阳性率则女性高于男性。HBsAg阳性率的年龄分布呈现两个高峰，第一高峰在10岁以前，第二高峰在30-40岁组。40岁以后HBsAg阳性率随年龄增长而下降。（四）职业分布我国未发现HBsAg阳性率高的职业人群，医务人员虽然HBV感染率高，但HBs-Ag携带率不高。（五）家庭聚集性HBsAg有明显的家庭聚集性，HBsAg阳性率高的地区家庭聚集性亦高，母亲HBsAg阳性的家庭，其子女HBsAg携带率亦高。聚集率高可能是长期密切接触所致，亦可能与遗传有关。六、预防（一）管理传染源1. 乙肝病人管理2. HBsAg携带者的管理3. 献血员管理 （二）切断传播途径1. 防止医源性传播2. 阻断母婴传播 3. 加强血液制品的管理 4. 加强其他卫生措施 丙型肝炎一、传染源主要是急性、慢性病人和无症状携带者。二、传播途径及高危人群HCV主要经肠道外途径传播，象乙肝一样经污染的血、血液制品、针头、注射器等传播。所以，丙肝的高危人群是受血者或接受血制品、注射药瘾者、血透析病人和接触血液的卫生护理人员，但与乙肝不同的有：母婴传播的可能性不大。家庭密切接触及性活动传播虽有报道，但尚待进一步证实；还有40%的丙肝感染者查不到传播途径。三、流行特征本病在世界各地均有发生，发达国家较为常见。输入血制品者亦可感染本病。HCV感染，尤其是肝硬化时可发生肝癌。四、预防总的预防原则同乙肝，但免疫球蛋白的预防效果不清楚。对献血员进行抗-HCV的筛检，阳性者不得献血。在尚未能开展该项检测工作的地区和单位，应加强ALT和抗-HBc的检测。ALT升高和抗-HBc阳性者不能献血。应用这两个间接指标的理由是根据临床和流行病学资料，在ALT升高和抗-HBc阳性的人中，丙肝慢性病人和携带者的比例较大。 丁型肝炎一、病原体丁型肝炎是由HDV引起的。HDV是一种有传染性、嗜肝性、有缺陷的病毒，必须依赖于HBV或其他亲肝DNA病毒的辅助，才能进行复制。二、传染源本病的主要传染源是携带HDV的急性、慢性病人和携带者。人感染HDV后，可表现为HBV和HDV联合感染或重叠感染。三、传播途径1、 经血或血制品传播 2、 日常生活接触传播3、 围产期传播 四、流行特征丁肝的流行呈世界性，通常与乙肝地方性流行一致。我国虽属乙肝高地方性流行区，但丁肝流行率并不高。丁肝的高危人群是注射药瘾者和血友病病人以及各种类型的慢性乙肝病人。男性较女性常见，因高危人群男性为多，在地方性流行区男性携带率高于女性。五、预防由于HDV的复制依赖于HBV，因此预防乙肝的一系列措施能有效地预防HDV感染。乙肝疫苗能有效地预防85%以上的HBV感染，也就可有效地预防HBV和HDV的联合感染，但乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能预防重叠感染，目前，HBV慢性肝病和无症状携带者，尚无特效的治愈方法，使其终止HBV的携带状态。因此，预防重叠感染的唯一有效措施是切断传播途径。戊型肝炎一、病原体戊型肝炎又称肠道传播的非甲非乙型肝炎，是由戊型肝炎病毒(HEV)引起，经粪口途径传播，常因饮水受到粪便污染造成大型爆发流行，其临床和流行病学类似甲肝。1、病毒颗粒本病患者和实验动物，在发病前及发病早期的粪便中，用免疫电镜可检测到直径为27-38nm(平均直径32.3nm)、无外壳和表面呈锯齿状病毒样颗粒。2、易感动物多数动物实验感染研究结果提示，非人类灵长类动物对HEV普遍易感。二、传染源戊型肝炎的主要传染源是潜伏期末和急性期初的病人。潜伏期是2-9周，平均6周。感染HEV后可表现出隐性感染和显性感染两种类型，显性感染包括急性黄疸型、急性无黄疸型和爆发型肝炎，成人以显性感染为主，而儿童以隐性感染为主三、传播途径主要经粪口途径传播，既通过摄入被病人粪便污染的水或食物传播，此外，还可通过日常生活生活接触和输入性传播。四、人群易感性人群对本病普遍易感。在一个地区发生一次流行后，隔若干年才能发生再次流行；未发现有两次发病者；在地方性流行地区，外来人群发病率较当地人群为高，说明本病病后有一定免疫力。五、流行特征1、 地区分布 主要发生在发展中国家，发达国家仅有个别输入性病例。2、 流行类型 本病以流行为主，多由水源被粪便污染所致。我国曾报告两起食物型爆发，但亦可散发。本病流行有两种类型：(1)短期流行，由水源一次性污染所致，持续几周；(2)长期流行，由水源持续性污染所致，或通过污染的环境，或直接人传人传播，可长达几个月。3、 季节分布 多发生于雨季或洪水后。4、 人群分布 主要为青壮年发病，以15-39岁年龄组发病率最高，儿童和老人发病相对较少。一般男性发病率高于女性。5、 传染性 较甲肝为低，一户一例占多数，二代发病率较低。六、预防与甲肝基本相同，采取以切断传播途径为主的综合性防治措施。保护水源，防止粪便污染。改变饮水习惯，不喝生水，特别是在雨季和洪水过后，必须提高警惕，饮用水一定要煮沸。注意饮食卫生，做到饭前便后洗手，不吃腐败变质和不洁的水果、蔬菜等。用普通免疫球蛋白被动免疫对预防戊肝无效。第十四章 自然疫源性疾病重点难点概述一、人畜共患病人畜共患病指在脊椎动物和人类间传播的疾病和感染，即人类和脊椎动物由共同的病原体引起的在流行病学上有关联的疾病。根据病原体储存宿主的性质可以将人畜共患病分为四类：1. 以动物为主的人畜共患病：这类传染病病原体的宿主是动物，通常在动物群中传播，偶尔感染人类。人的流行是动物间流行的波及，人感染后成为病原体传播的死角(除鼠疫等少数病外)，没有继续传播的机会。2. 以人为主的人畜共患病：这类传染病病原体的储存宿主是人，通常在人间传播，偶尔感染动物。3. 人和动物并重的人畜共患病：人和动物都是这类传染病病原体的储存宿主，在人和动物间均能流行，并且人和动物可以互为传染源。4. 真人畜共患病：此类传染病病原体的世代延续离不开人和动物，以动物为中间宿主，以人为终末宿主。二、自然疫源性、自然疫源性疾病、自然疫源地的概念某些传染病的病原体在自然条件下，即使人类不参与也可通过媒介(绝大多数是吸血节肢动物)感染宿主(主要是野生脊椎动物)造成流行，且长期在自然界循环延续其后代，人的感染和流行对其长期在自然界的保存来说不是必要的，这种现象称为自然疫源性。存在自然疫源性的地区称为自然疫源地。某些动物传染病(如鼠疫、森林脑炎、蜱传回归热等)经常存在于自然界野生动物间，不依靠人而传播，只在一定的条件下才传染给人，这些疾病称为自然疫源性疾病。如上述的人畜共患病中的以动物为主的人畜共患病和人畜并重的人畜共患病为自然疫源性疾病。三、自然疫源性疾病的流行病学特点（一）宿主自然疫源性疾病病原体的宿主主要是脊椎动物，但也有少数例外，如血吸虫病的中间宿主是钉螺。最主要的宿主是脊椎动物中鸟纲和哺乳纲的常温动物。根据宿主在病原体的长期保存中所起的作用不同可以将宿主分为主要宿主、次要宿主、偶然宿主三类。1. 主要宿主：主要宿主是病原体长期保存其种群的宿主，如果没有主要宿主，自然疫源地也就不存在2. 次要宿主：参与自然疫源性疾病的保存，但不起主要作用。但是次要宿主如果数量大量增加，其在流行中所起的作用有时甚至可以超过主要宿主。3. 偶然宿主：偶然宿主偶然参与自然疫源性疾病的流行，在一些情况下人也可以是偶然宿主。根据主要宿主动物的多少可以将自然疫源性疾病疾病分为单宿主性或多宿主性。（二）传播途径自然疫源性疾病的传播途径与其它传染病的传播途径类似，可以经呼吸道传播、经消化道传播、经皮肤接触传播和经节肢动物传播。1. 经呼吸道传播：如炭疽杆菌、布鲁氏杆菌等。2. 经消化道传播：如布鲁氏杆菌病。3. 经皮肤接触传播：可以分为直接接触和间接接触两种。直接接触传播：主要是与患病动物接触，如被患狂犬病的狗咬伤、抓伤而患狂犬病、抚摸戏弄鹦鹉而感染鹦鹉热等。间接接触传播：多见于接触疫水而感染，其次是接触土壤而感染。如接触被钩端螺旋体污染的疫水而发病，接触土壤感染炭疽杆菌等。4. 经媒介动物传播：传播自然疫源性疾病的媒介动物主要是吸血节肢动物，如蚊、蜱、虻、虱、蚤等。其传播方式可以分为两种，即机械性传播和生物性传播。（三）媒介根据对自然疫源性疾病病原体的自然循环和保存所起的作用不同，可以将媒介分为主要媒介和次要媒介。主要媒介是主要宿主的体外寄生物。有些自然疫源性疾病的主要媒介，病原体不仅能在其体内发育繁殖，而且还具有经卵传递的能力，或经变态期传递的能力。次要媒介对自然疫源性疾病的长期保存不起重要作用，但能够传播病原体。（四）自然疫源性疾病的流行特点1. 有一定的地区性：由于病原体只在特定的生物群落中循环，而特定的生物群落只在特定的地区存在，因而使自然疫源性疾病有明显的地区性。2. 有明显的季节性：由于自然疫源性疾病病原体的宿主是野生的脊椎动物，以节肢动物为媒介，因此媒介昆虫随季节消长的变化规律决定了自然疫源性疾病在动物间或人间流行的季节性。3. 有明显的职业特点：一些自然疫源性疾病只局限在特定的地区，只有人因各种工作需要进入自然疫源地，才能感染病原体而发病，因此有明显的职业特点。4. 病例一般呈散发：由于人群反复感染获得一定的免疫力(如乙脑)或只有接触才发病(如森林脑炎)，所有呈散发状态。（五）自然疫源性疾病的防治原则1. 消灭储存宿主：储存宿主中最重要的是鼠、狗、獾、狐等野生动物，另外一些自然疫源性疾病的中间宿主，如血吸虫病的中间宿主钉螺。2. 消灭传播媒介：消灭了一些自然疫源性疾病的传播媒介，如蚊、蜱等，就切断了其传播途径，能预防一些自然疫源性疾病的发生。3. 加强传染源的管理：对一些患病的动物，除了有经济价值、珍贵的禽兽，一般不进行治疗，以扑杀为宜。对另外一些不能扑杀的感染动物应当采取隔离措施。4. 做好自然疫源性疾病的监测工作：特别是对一些对人威胁大的自然疫源性疾病，要加强动物的检疫工作。5. 提高免疫力：给人群和动物群提供相应的免疫接种可以提高其免疫力。 肾综合征出血热肾综合征出血热是一组由汉坦病毒引起的自然疫源性急性传染病。本病的临床症状因传染源种类、病毒类型、发病地区的不同，而病情轻重、病程长短、临床类型不同。国内临床长分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。一、病原学汉坦病毒根据交叉空斑减少中和试验及单克隆抗体分析，肯定的血清型有汉坦病毒 (型)、汉城病毒 (型)、普马拉病毒（型）、期望山病毒 (型)及多布拉伐-贝尔格莱德病毒、无名病毒、收获小鼠病毒。我国规定HFRS血清型为前四种。二、传染源与宿主动物本病属于多宿主动物源性传染病，主要传染源和贮存宿主是小型啮齿类动物，包括：姬鼠属、家鼠属、田鼠属、仓鼠属和小鼠属。作为HFRS主要宿主动物和传染源一般应具备的条件：一是种群数量多，密度、带毒率相对稳定；二是种群数量、带病毒率的季节和年度波动与人间疫情流行强度基本吻合。三、传播途径本病传播具有多途径的特点。包括动物源性传播、媒介传播、垂直传播)。其中动物源性传播又包括通过破损皮肤、呼吸道和消化道三种途径传播。1. 动物源性传播： （1）经呼吸道传播： （2）经破损皮肤传播：（3）经消化道传播： 2. 媒介传播： （1）革螨：革螨可能在本病的传播上起媒介作用，特别是对鼠间HFRS病毒传播和维持疫源地起重要作用。（2）恙螨： （3）. 垂直传播：患HFRS的孕妇可能经胎盘将HFRS病毒传给胎儿及引起流产。四、人群易感性人群对本病普遍易感，不同性别、年龄、职业的人都有发病。感染后一部分病人出现显性感染，一部分病人出现隐性感染本病病后可获得稳固持久免疫力，基本上不存在二次感染发病。五、流行病学特征（一）地区分布发病地区明显扩大，但其主要分布地区基本未变，HFRS分布在前苏联的远东地区、中国、朝鲜半岛及日本；而NE主要见于欧洲北部芬兰、瑞典、挪威、丹麦及前苏联欧洲部分、东欧捷克和斯洛伐克、匈牙利、保加利亚、南斯拉夫。（二）时间分布本病发生有明显的季节性，但是在全年各月都有病例出现。家鼠型HFRS主要发生于春夏间(3-6月)，呈单峰型。野鼠型HFRS主要见于秋冬季(10月到次年1月)，称秋冬峰。个别地区在春夏间(4-6月)还可出现一个小高峰，称为春峰。（三）人群分布无论新老疫区，无论从事何种职业的男女老幼皆可感染本病，由于男性青壮年接触疫源地机会较多，发病一般较多。从事各种不同职业者均可感染。但发病率以农民高发，约占发病总数的80%。其次为从事野外作业的工人、技术人员以及野营的军人、粮食管理人员，灭鼠人员以及疫区的医务人员和HFRS实验室工作人员。（四）流行病学分型我国将HFRS疫区分为姬鼠型、家鼠型和混合型。1. 姬鼠型：此型的主要宿主为黑线姬鼠，主要发生于野外感染，多见于青壮年，发病的季节高峰为秋冬季。此型为我国的主要流行型。2. 家鼠型：此型的主要宿主为褐家鼠，感染主要发生于居民区周围。发病的季节高峰在春夏季。此型的流行仅见于我国。家鼠型与野鼠型HFRS的流行病学特征比较见表14-5。3. 混合型：在我国除家鼠型和姬鼠型疫区外，还存在黑线姬鼠和褐家鼠同时携带HFRS病毒的混合型疫区。这类型疫区目前在我国较多。六、预防措施我国为HFRS发病大国，占全球发病的90%以上，分布在全国29个省、区、市。目前预防HFRS应采取以灭鼠为主的综合性措施。（一）灭鼠防鼠（二）个人防护（三）疫情监测（四）加强疫苗研制 其它的一些自然疫源性疾病一、乙型脑炎乙型脑炎（简称乙脑）是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。流行病学特征：猪为本病的主要传染源，受感染的时间一般比人早2-4周，猪的病毒血症维持时间较长。本病主要通过蚊虫叮咬而传播，国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊，其中三带喙库蚊为主要的传播媒介。人群对乙脑病毒普遍易感，在流行区由于人群经反复多次隐性感染而获得较高的免疫力，因此患者大多为儿童。预防措施：管理传染源，重点应放在对易感家畜和家禽的管理上，主要办法是对易感动物进行疫苗免疫接种。灭蚊和防蚊，预防乙脑目前主要是通过对易感人群进行疫苗的免疫接种。加强乙脑流行的监测，在乙脑流行前及时采取有效的预防措施。二、森林脑炎森林脑炎又称俄罗斯远东脑炎，由蜱媒脑炎病毒引起的传染病，症状重，病死率高。流行病学特征：森林中的小动物，由于繁殖快，可以产生大量的易感幼小动物，为本病的主要传染源。本病主要是通过节肢动物传播。其中最重要的全沟蜱，另外嗜群血蜱、日本血蜱、革蜱等也能传播森林脑炎。远东森林脑炎主要见于前苏联的东部和我国东北地区的林区。一般发病是在3月有病人出现，6月发病达到高峰，以后逐渐减少，11月以后一般无病人出现。本病主要见于林业工人、地质勘探和筑路工人等出入森林作业的工种。预防措施：森林脑炎的传染源很多，分布很广，难以消灭。要注意防护，如入林作业后定期检查衣服内外有无蜱附着。预防本病的主要办法要靠疫苗接种。免疫期为一年，一年以后复种可以恢复免疫力。三、鼠疫鼠疫是由鼠疫杆菌引起的最严重的烈性传染病之一。流行病学特征：主要的传染源是野鼠和其它野生啮齿动物，如黄鼠属、旱獭属、砂土鼠属和田鼠属。黄鼠属和旱獭属为冬眠动物，感染鼠疫杆菌可保菌越冬。肺鼠疫病人是肺鼠疫流行的传染源。预防措施：积极开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动，使群众参与防治鼠疫的斗争中。消灭传染源，切断传播途径，早期处理疫情，加强疫情报告。进行疫情监测，在流行前进行预防接种。加强卫生检疫，防止鼠疫从国外传入。如果发生鼠疫，无论是人间的还是动物间的，都应当进行疫区处理。接到疫情报告后必须在2小时内出发，到现场后，首先进行流行病学调查，确定为疫区和疑似疫区，立即封锁疫区、隔离病人，进行必要的治疗消毒、灭蚤、灭鼠等一系列处理。追查接触者进行必要的诊治。禁止无关的人员进入疫区，划定大、小隔离圈。大隔离圈一般以疫点为中心，周围的5-10里作为警戒区；小隔离圈视情况而定，一般以几户人家为中心，对出入人员进行严格的消毒。四、布鲁氏菌病布鲁氏菌病是有布氏杆菌引起的以长期发热、多汗、关节炎、睾丸炎、肝脾肿大、易复发、易变慢性为特点的人畜共患病、流行病学特征：本病的主要传染源是病畜，羊是主要传染源，牛、猪次之。病原菌主要通过皮肤及消化道粘膜进入人体，偶可通过呼吸道粘膜及眼结膜。在接触病畜的流产胎儿及阴道分泌物时，可造成接触感染或经口感染。其次接触病畜的尿、粪，屠宰病畜，剥皮、挤奶、肉类加工等也可引起感染。人群普遍易感，病后有一定的免疫力，各型之间有交叉免疫。预防措施：采取以家畜免疫为主的综合性预防措施是行之有效的。及时发现和消灭原发疫点，淘汰或隔离疫畜。对健畜进行免疫，坚持定期检疫，加强牲畜的交易管理。急性期的病人应进行隔离。对疫点进行消毒，病畜的屠宰应当与健畜的屠宰分开，病畜的乳制品应当进行消毒处理，肉制品应当进行高温消毒方可食用。对经常接触疫畜的人员进行预防接种，禁止徒手为疫畜接产及处理流产物。五、炭疽炭疽是由炭疽杆菌引起的以皮肤特异病灶，纵隔及肺部、脑膜、肠道的急性感染，有时伴有败血症为临床表现的传染病。流行病学特征：人炭疽的主要传染源是患病的食草动物。患病动物的血液、分泌物、排泄物可使人直接和间接感染。被炭疽杆菌芽胞污染的皮、毛、骨、角等畜产品在不同程度上起一定的传播作用。人群普遍易感，多发于牧民、屠宰与肉类加工和皮毛加工工人等，病后免疫力较持久。夏季由于皮肤暴露多而较易感染。预防措施：严格管理传染源，对病畜进行检疫和管理，病死的牲畜应当焚毁，杀灭炭疽杆菌及其芽胞。对污染的皮毛等予以有效的消毒处理。疫区接触可能传染源或被芽胞污染的皮毛等采取防护措施。易感的职业人群用皮肤划痕法接种炭疽杆菌减毒活疫苗。第十五章 心血管疾病流行病学重点难点高血压（一）高血压的分类、诊断标准和分级高血压可分二类。一类是原发性高血压（essential hypertension），其发病机理尚未完全明了，此种高血压占所有高血压病人的7080，又称高血压病。另一类是继发于其它疾病（如肾脏病、内分泌疾病等）的高