抑郁症中西医结合诊治.doc

抑郁症中西医结合诊治抑郁症(Depression)是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为临床主要特征的一类情感性精神障碍。这是一种发病率、伤残率高，死亡率也较高的疾病，严重危害人们的身心健康。1994年WHO调查表明抑郁症的现症患病率为11.4，终生患病率为2030【1】。我国1982年及1985年对情感性精神障碍的流行病学调查显示，其终生患病率分别为1.23和12。这显然与WHO的调查结果相差悬殊，有专家认为这与观察方法有关，我国的发病率应为1015。有调查表明，一般内科医生对于包括抑郁症在内的心理障碍的识别率只有15.9，抑郁症的临床漏诊率达5060，导致只有约1/4的病人才能接受正规治疗。该病危害较大，自杀率为1017，美国1990年因该病造成的损失达300亿美元。本病发生与遗传、社会心理、生理等多种因素有关，女性发病高于男性，患病率男：女1.0:1.32.0。根据临床表现和特征，抑郁症相当于中医学的“郁证”、“失眠”、“善忘”、“癫证”、“百合病”、“梅核气”等范畴。【病因与发病机制】本病的发病机理至今未能明确，但一般认为与神经递质、遗传、社会心理等多种因素有关，其中神经递质学说是开发及应用抗抑郁药物的理论基础。1.神经递质学说：(1) 去甲肾上腺素（NE）能学说：NE能学说是由Schildkraut【2】于1965年首先提出，他认为抑郁症是由于脑内NE浓度降低所造成的，其依据为：使用耗竭NE的药物利血平，可使NE耗竭，发生抑郁症；抑郁症时，尿中MHPG（脑内NE的主要产物）下降，说明NE合成、释放减少；而长期使用能增加NE的药物，如三环抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂可使尿中MHPG升高，NE生成增加，从而改善抑郁症状。Sulser（1975）又进一步提出，突触后受体超敏，反馈使突触前2受体超敏，是导致NE生成释放减少，突触间隙NE数量下降的重要机理。(2) 5-羟色胺（5-HT）假说:首先由Coppen【3】等于1965年提出，认为抑郁症是由于中枢神经系统5羟色胺释放减少，突触间隙的含量下降而引起的。抑郁症自杀患者脑内5-HT含量下降；使用提高脑内5-HT含量的药物如氟西汀，可改善抑郁症状。5-HT能受体已知的有7种，并有多种亚型，研究表明突触前膜5-HT1A受体超敏上调、突触后膜5-HT1A受体低敏下调、突触后膜5-HT1C受体超敏上调以及突触后膜5-HT3受体低敏下调均可导致抑郁症的发病。此外还有胺代谢障碍假说，胆碱能肾上腺素能功能平衡失调假说等，但是其理论依据较薄弱，目前占主导的学说仍是NE假说和5-HT假说，临床使用的各类抗抑郁药物，都是以这两种假说为基础而开发研制的。2. 社会心理因素：一般认为，人的高级神经活动类型（气质）和认知模式是抑郁症发病的基础，负性社会生活事件是抑郁症发病的诱因，而社会支持系统是影响抑郁症发生发展及预后的一个重要因素。(1)心理学因素：研究表明，抑制型气质及内向人格具有抑郁症的易感性。而认知模式理论中最具有影响力，应用最广的是美国临床心理学家贝克（Beck）提出的认知模型【4】。他认为抑郁症患者的认知模型包括两个层次，即浅层的负性自动想法（negative automatic thoughts）和深层的功能失调性假设或图式（underlying dysfunctional assumptions schemas）。负性自动想法是指在遇到一些生活事件时自动的、不经逻辑推理突现于脑内的一些自我否定、消极的想法，常伴随不良情绪，它貌似真实，蕴含认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。负性自动想法存在于意识边缘，是可以被感知到的、浅层的想法，它是由潜在功能失调性假设或图式派生而来。人们从童年期开始就借助生活经验建立起认知结构，用于指导人们对新信息的感知和对旧信息回忆，并借助图式进行判断和推理，支配和评估行为。当在图式的形成过程中因各种原因蒙受了心理创伤，导致自我否定的、消极的功能失调性假设形成，而功能失调性假设是存在于人的潜意识内，不被人感知，但是却以负性自动想法的形式表现出来，从而支配人们的日常行为、处理事情的方式和对外界及自身的看法。徐俊冕等曾对我国抑郁症患者的认知特征进行了研究，发现抑郁患者比正常人及精神分裂症患者有更多的负性想法和功能失调性态度。抑郁越严重负性自动想法出现越频繁；随着抑郁缓解，自动想法减少至正常。说明贝克的两层次认知模式在抑郁症的发生发展中起着重要作用。(2) 负性社会生活事件：负性社会生活事件对于抑郁症的发病起到诱因作用，有研究表明，负性生活事件（丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员去世）发生的6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍。Kessler（1997）对抑郁症的负性生活事件进行研究，结果显示负性生活事件越多，性质越严重，抑郁症发病率就越高，抑郁症状也就越严重。二者之间呈一种数量与反应的关系。另外负性生活事件也会增加抑郁症的复发机率。(3)社会支持系统：社会支持系统是指当人们遭遇负性生活事件后，能向其提供物质和精神帮助的人群，如亲人、朋友、邻居、社会救援组织等。当遭遇负性生活事件后，如果能及时接受社会支持系统的物质精神安慰，可以减轻或消除负性生活事件对其的影响，削弱或消除其生理、心理反应，避免抑郁症的发生。即使抑郁症已经发生，良好的社会支持系统仍会对抑郁症的康复起到促进作用，并能够防止复发。如果缺乏社会支持系统的支持，则遭遇负性社会事件后易罹患抑郁症，或患抑郁症后不易康复，容易复发。3. 遗传因素：经家系研究表明：30%41.8%的抑郁症患者具有家族史，并且有早期遗传现象。经双生子研究显示：单卵双生的同病率为56.7%，双卵双生为12.9%。而且经寄养子研究（将孪生子出生后即分养与不同环境，进行观察）表明：有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31%，而其养父母只有12%，说明遗传因素与抑郁症的发病密切相关。但是基因遗传的机制尚不清楚。有研究表明：双相情感障碍的致病基因与癌基因有关，另一些研究表明情感精神障碍可能与人类白细胞表面抗原系统(HLA)有关，但其结果有待进一步证实。总的来说，现在一般认为抑郁症可能为一组疾病而不是一种疾病，其发病病因是多种多样的，不会是单纯基因遗传或环境作用的结果。也就是说，环境可以通过心理机制或生物机制影响致病基因的表达。【临床表现】抑郁症的临床表现是复杂多样的，一般来说，主要将其症状分为核心症状与周边症状两大类。1.核心症状：核心症状是指抑郁症最主要的症状，它们是抑郁症的特征性症状，直接决定抑郁症的诊断和轻重程度的判断。（1）抑郁心境：抑郁症最主要、最核心的特征性症状，其程度从轻到重顺序为轻度心境不佳、苦恼忧伤、悲观绝望。其中60%的抑郁症患者可在抑郁背景上出现焦虑和激越症状。另外，有些患者虽然心境低落，心绪破碎，但外表却并不显得忧郁，常常发笑，被称为微笑性或隐匿性抑郁。这类患者的自杀危险性很大，因此要求接诊时应提高警惕，与患者作深入的交谈，以发现其内心潜伏的悲伤和失落感。(2)兴趣丧失：抑郁症的特征性症状之一，许多抑郁症患者感到丧失以往的生活热忱和乐趣，兴趣索然，愉快不起来，没有任何事情能使他们高兴，包括体育活动、看电影、旅游、看朋友。总之，很少有事情能引起愉快。(3)精力减退或丧失：患者常感到无缘无故的疲乏、无力，常主诉精力减退、头及躯体疼痛和四肢无力，感到工作有困难，常常完不成任务。这种疲劳和精力减退感也可由睡眠障碍引起。(4)自我评价低：患者常贬低自己，自认为是失败者或令人失望的人，并有内疚感。患者常有“心理反刍”，即反复思考自己所谓的过错和罪行，甚至出现罪恶妄想。这种日以继夜的自责可能是诸多抑郁症状中最令患者痛苦的症状。(5)精神运动迟滞：患者的思维过程很缓慢，联想困难，常伴有记忆减退和集中注意力困难。有些思维可以停滞不前甚至发展到强迫状态，自觉对一些日常小事也难以决断。另外，这类抑郁症患者说话常十分缓慢，反应迟钝，故与之交谈存在一定困难。(6)自杀观念和行为：是抑郁症患者最危险的症状。具调查，1/21/3的自杀者有抑郁。其自杀观念具有不同的程度，轻度患者自觉“活着没意思”，稍严重者会想到“如果现在已经死了就好啦”，严重者会有自杀计划，甚至付诸实施。对于此类患者在治疗时，需严密监控，防止自杀的发生。(7)昼夜节律改变：是指心境有昼重夜轻的变化，晚上的心境明显优于早晨，甚至判若两人。昼夜节律改变是抑郁症的典型症状，发生率50%。(8)睡眠障碍：80%患者具有睡眠障碍，主要为两个类型，一为早醒，即患者入睡没有困难，但是睡后几小时即醒，醒后难以再入睡。早醒在抑郁症患者中较为常见。另一类型为入睡困难，患者常伴有焦虑症状。另外还有部分患者存在睡眠过多现象，称为“多睡性抑郁”，但临床上比较少见。(9)食欲下降和性欲减退：7080%的患者具有食欲下降和体重减轻的症状。性欲减退是比较典型的症状，但发生率低于食欲下降。2.周边症状：是指伴随抑郁症核心症状出现的躯体或生物学症状，这些症状在不同的抑郁症患者中表现不一，它们可能并不发生，也可能相当严重，甚至掩盖核心症状，成为患者就诊的主诉。抑郁症的周边症状一般认为是由于抑郁症患者的交感神经兴奋、副交感神经抑制而产生，它有多种表现。下面仅列举一些常见的症状。(1)消化系统症状：除食欲下降外，常见的消化系统症状还有便秘、恶心、腹泻、泛酸、消化不良、胃肠胀气等。(2)心血管系统症状：心慌、心悸、胸痛、心前区疼痛等。(3)泌尿系统：排尿次数减少或排尿困难，尿痛。(4)神经系统：头痛、头晕、视力模糊，眩晕，手足麻木等。(5)呼吸系统：胸闷、憋气，自觉气短。(6)生殖系统：除性欲下降，常见的症状还有阳痿、闭经、月经紊乱、月经痛等。(7)身体任何部位的疼痛：头痛、背痛、腹痛、腰痛、肌肉痉挛、关节痛、四肢痛。【诊断与鉴别诊断】1.诊断抑郁症的诊断一直是颇有争议的问题，现在国内外较公认的诊断标准主要有三种：WHO正式公布的国际疾病分类第十版（ICD10）的诊断标准；美国精神病协会精神障碍诊断统计手册第四版（DSM）诊断标准和中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）的诊断标准。国内比较常用的是CCMD3标准，故现主要介绍CCMD-3的抑郁症诊断标准：CCMD-3的诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准，需符合这4项标准诊断才能成立。(1)症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自杀行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。(2)严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。(3)病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续2周。可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。(4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。2.严重程度判定：抑郁症按照其严重程度，一般分为轻、中、重度抑郁症。ICD10及DSM均有严重程度的判定标准，但其标准较笼统，无法量化，临床难以掌握。现一般采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行严重程度的量化评定，HAMD量表有17项、21项、24项三个版本，一般常用17项和24项的版本。按照Davis JM的划界分：24项HAMD量表总分小于8分，患者无抑郁症状；超过20分，为轻、中度抑郁；大于35分，为严重抑郁。17项的划界分为：24分、17分和7分。3.鉴别诊断：根据CCMD3的排除标准，重点从以下几方面进行鉴别：(1)与躯体疾病所致的抑郁鉴别某些疾病如：脑卒中、甲状腺功能减退、多发性硬化、巴金森氏病等，可以引起人体的神经系统生理功能发生变化，从而导致抑郁的发生。诊断以病史、实验室检查或躯体检查为基础，如果可以断定这种器质性的改变与抑郁的关系，诊断为躯体疾病所致的精神障碍（器质性精神障碍）是最为适当的。(2)与精神活性物质所致的抑郁鉴别与精神活性物质所致的抑郁鉴别并没有太大困难，只需要详细的询问病史，并且确定因果关系既可。比如，如果患者有酗酒或吸毒史，在戒断期间出现了抑郁症状，就可以诊断为精神活性物质所致的精神障碍。(3)与精神分裂症鉴别精神分裂症与抑郁症的发病机理、治疗方法以及预后都有很大差异，但是相当一部分精神分裂症患者具有抑郁的症状，临床上容易造成混淆，导致延误正规治疗。二者的鉴别主要从以下几个方面入手：首先，患者的主观世界与客观世界是否统一，即是否有幻觉、妄想等症状。如果患者主客观不统一，出现幻觉、妄想，感觉到客观上并不存在的事物（精神分裂症最常见的幻觉是幻听），或者坚信自己经历过某一并未发生过的事情，其患有精神分裂症的可能性就较大；其次，患者的认知、情绪情感、意向行为即内部心理活动是否一致。如果患者用悲伤的语调描述快乐的事情，或者用高兴的语气和表情讲述悲伤的事情，就要考虑有精神分裂症的可能性；第三，患者的人格是否发生变化。对于抑郁症的患者来说，虽然发病后情绪低落，反复自责，但是他的人格一般不会发生变化。如果一个平时对自己要求严格，循规蹈矩的人突然不修边幅，说话毫无逻辑，信口开河，并且干一些“出格”的事情，说明他的人格发生了变化，就要考虑精神分裂症的可能性；第四，患者是否具有自知力。精神分裂症的患者一般没有自知力，并不认为自己属于病态。抑郁症的患者存在一定的自知力，但其自知力并不完整，患者的抑郁症状越严重，其自知力也越薄弱，随着症状的缓解，自知力也会逐渐恢复。因此自知力也是判断疾病严重程度的一个重要指标。(4)对于抑郁症的老年患者应与痴呆鉴别痴呆的主要症状包括：认知功能的减退、情感淡漠、失语失用、行为被动等，与抑郁症的症状有很多相似之处，因此老年期的抑郁症又被称为“假性痴呆”。所以，要判断一个老年患者出现的认知症状是来自于抑郁症还是痴呆是比较困难的。对于二者的鉴别，主要从三个方面入手：首先是病史。痴呆的患者具有一个渐进的认知功能减退病史，而抑郁症的患者的病前认知功能可能相对正常，即使有认知功能的减退，也是与抑郁的发作相关，并且具有突发性。其次是认知功能检查时，应给予足够的耐心。因为抑郁症患者虽然思维迟缓、联想困难，但并不是思维贫乏，只要给予足够的反应时间，患者会给出正确的答案。而痴呆是智能的全面减退，患者的反应也许会比较快，但是给出的答案是错误的，或者反应迟钝，即使给予足够的时间也不能作出正确答案；另外，抑郁症患者的症状多存在昼重夜轻的表现，即早晨认知功能减退明显，而下午至晚上症状就有所缓解，认知功能又有所“恢复”。而痴呆患者认知功能的减退是持续性的，没有昼重夜轻的变化。第三，是对患者进行连续的观察，观察其人格和自知力的变化。一般抑郁症的患者人格不会发生变化，而且具有一定的自知力，而痴呆患者早期人格与自知力相对完整，病情进展时可见人格改变，如自私、固执、不修边幅、收集破烂，甚至不知羞耻当众手淫、随地大小便等。 【西医治疗】抑郁症的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和电痉挛治疗（ECT），可以根据患者的不同情况选择不同的治疗方法。在选择治疗方案时，除依据患者的病因、症状严重程度外，还要根据抑郁症发病的不同时期，选择不同的治疗方案。一般来说，抑郁症的前驱期（发病前数日、数周或更长，此时患者已经出现较轻微的情绪低落、兴趣减低等症状，但未达到抑郁症的诊断标准）应立即予以药物及心理治疗。如症状较轻，病因（诱发因素、人格因素）明确，可考虑以心理治疗为主；如症状较重，则以药物治疗为主。而在急性期，则应尽早使用抗抑郁药，并注意监测药物治疗不良反应。药物治疗无效或有禁忌证时，可考虑使用电痉挛治疗(ECT)，并应用心理治疗和社会干预治疗，以减少应激性生活事件，提供健康教育，以辅助药物治疗。在恢复期和康复期，应主要使用心理治疗，配合长期的药物维持治疗，以减少对病人的应激，改善症状，降低复发可能性和增强病人社会适应能力。1药物治疗（1）选择抗抑郁药的原则：本世纪六十年代以来，各种抗抑郁药物不断被开发应用。因为多种抗抑郁药物的问世，临床上如何选择合适的抗抑郁药就成为比较重要的问题。Preskorn（1999）认为，选择抗抑郁药物时要注意五个方面的因素，分别为Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy（疗效）、Payment（费用）、Simplicity（简便程度）。为了方便记忆，取每个因素的第一个字母组成一个英文字母STEPS。就目前的研究结果表明，在长期应用单一抗抑郁药物方面，SSRI类药物的安全性、耐受性较高，疗效相对稳定，服用方便，费用也相当低廉，一般列为首选。（2）临床常用抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCAs）常用的TCAs有阿米替林、去甲替林等，其安全性较低，中毒浓度仅是治疗浓度的10倍，故其治疗窗很窄，中毒后会导致致死性的心律失常，必须定期监测血药浓度，这就会增加治疗费用，降低依从性。故临床上一般仅用于重度抑郁症或使用SSRI类无效的抑郁症患者。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）MAOIs可以分为传统MAOIs和新一代MAOIs两种主要类型，其中传统MAOIs以苯乙肼为代表，新一代MAOIs以吗氯贝胺为代表。传统MAOIs药物毒性强，对肝脏和造血系统的损害明显，而且如果服药期间食用含酪胺的食物（奶酪、酵母、发酵食品）会发生严重的中毒反应。随着新一代MAOIs吗氯贝胺的问市，传统的MAOIs临床已很少应用了。吗氯贝胺具有高度的特异性，因此与经典抗抑郁药相比，它的不良反应少并且轻微。而且有研究表明，它治疗严重抑郁症的疗效与三环类相当，对于各种类型的抑郁症均有令人满意的疗效。但是因其服药时需要调定剂量，而且每天服药23次，依从性较差，临床应用不如SSRIs类广泛。四环类抗抑郁药四环类抗抑郁药是在三环类抗抑郁药的基础上开发的，其目的是为了增加疗效和减轻不良反应。现常用的有米安色林和曲唑酮（美抒玉），米安色林的疗效与三环类相当，但无明显的心血管系统不良反应，无心脏毒性。多用于患有重度抑郁症，而且不宜使用三环类抗抑郁药的老年抑郁症患者和患有心血管疾病的抑郁症患者。其不良反应为粒细胞缺乏和肝功能异常，因此需定期监测血象。曲唑酮的疗效与三环类无明显差别，它的不良反应主要是直立性低血压和心率减慢，因此对于心血管疾病的患者应慎用。另外，它有较强的镇静作用，因此常用于伴有严重焦虑、激越和失眠的抑郁症患者。Andrew（1994）研究表明：以曲唑酮合并氟西汀治疗抑郁症，可以改善氟西汀不能治疗的失眠症状。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）因副作用少，药物有效剂量较易掌握，并结合性价比，临床上以SSRIs最为常用。其疗效据报道与三环类相当，但现在临床使用仅限于轻、中度抑郁症。它的起效时间较慢，一般2周左右。但它的副反应较轻，偶有恶心、呕吐、食欲减退，有时有性功能障碍的副反应，对心脏无毒性作用，无胆碱能拮抗作用。其安全性较高，即使超量使用，也无严重危险，迄今尚未见单独使用SSRIs超量致死的报道。其半衰期较长，多在1826小时，每天只服药1次。而且一开始就可用治疗量。其缺点是抑制肝脏的CYP450同功酶，如联合用药时应注意药物相互作用问题（舍曲林除外）；另外它的起效时间较慢，从而降低依从性，而且对严重抑郁症治疗，疗效不肯定。现在上市的SSRIs有五种：氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林，被称为“五朵金花”。其中仍以氟西汀为最常用的抗抑郁药，适于老年人及心脏病人。据报道，帕罗西汀适用于抑郁症伴焦虑症状者，而西酞普兰适用于抑郁症和强迫症。舍曲林是SSRIs中最新的一种，其功效也最强，适用于中、重度抑郁症，无药物相互作用是它的突出优点。SSRIs的疗程为：首次发病，至少服药6个月；第二次复发，应服药13年；如果是第三次发病，建议终身服用药物预防。其它抗抑郁药物自90年代以来，随着对抗抑郁药物的不断开发，又有多种抗抑郁药问世，如艾拉法辛（5-HT和NE再摄取抑制剂），尼法唑酮（5-HT拮抗/回收抑制剂），米他扎平（NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂），路优泰（贯叶金丝桃素）等，但是这些药物临床应用时间较短，对其疗效和不良反应还没有大规模的研究验证，而且价格比较昂贵，因此临床上仍不作为一线用药。2.心理治疗【5】美国国立精神卫生研究院(NIMH)的合作研究表明，药物治疗并心理治疗是治疗抑郁发作的有效方法之一。但是对于抑郁症的心理治疗，需要一个长期的过程，而且对于一般内科医生来说进行心理治疗有一定困难，故本书仅做简单介绍。(1)认知疗法目的在于纠正病人的认知曲解，建立积极的思考方式，并练习新的应对方式。这些认知曲解包括对外界事物的负性方面进行选择性注意，负性的自动想法，以及对行为后果非现实的病态推论，例如病人预计自己做任何事都会失败。(2)人际关系疗法目的在于解决个别病人的人际关系问题。病人的人际关系问题可能会加速抑郁症状的发展，延长病程。人际关系疗法通常需要1216周，治疗重点是处理犹豫不决、歪曲的思维和社会功能损害对人际关系方面的不良影响。(3)行为疗法重点在于对病人进行反复训练，达到矫正适应不良的目的。主要是给予病人积极的支持和反复训练，使他们通过学习重新适应环境。(4)心理分析疗法主要是通过心理分析改变病人的人格结构，而不是单纯的缓解症状，由此增强人际信任，提高应对悲伤等负性情绪的能力。但是心理分析治疗时间很长，有时要持续几年。(5)家庭疗法帮助病人妥善应对各种事件（尤其是婚姻、恋爱、家庭等事件）引发的负性情绪，并帮助病人完善社会支持系统，以辅助治疗，并降低疾病的复发机会。3.电痉挛治疗（ECT）电痉挛治疗是指用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人意识短暂丧失，皮层脑电广泛发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的治疗方法。目前使用的是改良的电痉挛治疗，即在电痉挛治疗前加用肌肉松弛剂和静脉麻醉药，使病人抽搐明显减轻和无恐惧感。一般适应于药物治疗无效的重度抑郁症，或有强烈自伤、自杀行为和明显自责自罪的抑郁症患者。 【中医治疗】（一）辨证论治本病属本虚标实，虚实夹杂之证。本虚以肝肾阴亏、肾精亏虚、心脾两虚为主；标实以肝郁气滞、痰浊、血瘀为主。治疗当注意辨别阴阳虚实，注重虚实兼顾之大法，实证予以理气开郁，或伴活血、清热、化痰、祛湿；虚证则予以养心、健脾、滋肝、补肾。1肝气郁结证候：精神抑郁，胸胁作胀，脘腹胀痛或脘痞，嗳气频作，善太息，月经不调，或见急躁易怒，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣、或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦或弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火，理气止痛。方药：柴胡疏肝散合丹栀逍遥散化裁。柴胡12g，香附12g，枳壳10g，川芎15g，白芍12g，炙甘草6g，丹皮12g，栀子12g，白术12g，茯苓10g，当归12g。加减：热势较甚，大便秘结者可加龙胆草10g,黄芩10g,大黄6g泄热通腑；头痛目赤、耳鸣严重者可加钩藤15g,菊花10g,决明子10g,清热平肝。热甚伤阴者可加生地15g、麦冬10g以滋阴。针灸：取穴：期门、太冲、阳陵泉、支沟、内关、足三里。如气郁化火加支沟、日月。操作：针用泻法，每日1次，每次留针0分钟，每隔10分钟行针1次。2肝郁脾虚证候：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，思虑过度，多疑善忧，善太息，纳呆，消瘦，稍事活动便觉倦怠，脘痞嗳气，大便时溏时干。或有咽中不适如有异物梗阻，舌苔薄白，脉弦细，或弦滑。治法：疏肝健脾，化痰散结。方药：逍遥散合半夏厚朴汤化裁。柴胡12g，当归12g，白芍12g，白术12g，炙甘草6g，法半夏12g，厚朴12g，茯苓15g，生姜9g，苏叶6g。加减：女性患者闭经者，加当归15g,红花6g,川芎6g,以活血通络；失眠者加合欢藤、茯神15g；胸膈窒闷加苏梗9g,宽胸理气。 针灸：取穴：肝俞、太冲、脾俞、丰隆、神门。操作：针用泻法，每日1次，每次30分钟，留针10分钟行针1次。中成药：加味逍遥丸 ,每次6g，每日2次。3心胆气虚证候：抑郁善忧，情绪不宁，胆怯恐惧，心中惕惕不安，自卑绝望，难以决断，或伴失眠多梦，易于惊醒，心悸气短，面色晄白，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细而无力。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸化裁。人参9g，茯苓12g，茯神12g，远志10g，石菖蒲9g，龙齿30g，当归12g，白芍12g，白术12g。针灸：取穴：心俞、胆俞、阳陵泉、丘墟。操作：针用补法加灸，每日1次，每次30分钟，留针10分钟行针1一次。加减：躁扰失眠者，加酸枣仁20g,茯神15g,磁石15g；心惊胆怯者加珍珠母15g,龙骨、牡蛎20g,镇惊安神。4心肾不交 证候：情绪低落，心绪不宁，形体消瘦，足膝酸软，手足心热，口干津少，或见盗汗，入睡难，早醒，多梦，心悸，健忘，舌红或暗红，脉细数。治法：滋阴清心，养脑安神。方药：黄连阿胶汤合交泰丸化裁。 黄连9g，阿胶12g，黄芩10g，白芍18g，磁石15g，鸡子黄2枚，肉桂3g，黄柏10g，陈皮6g，白术6g，柏子仁15g，枣仁15g。加减：如肝阳偏亢，头痛、眩晕，可加钩藤15g,菊花15g,白蒺藜、石决明10g,平肝潜阳；如虚热较甚，低热，手足心热，可加知母12g、白薇、麦冬10g,以清虚热；月经不调者可加香附9g,泽兰、益母草10g,活血调经。针灸：取穴：脾俞、心俞、神门、三阴交操作：针用补法加灸，每日1次，每次30分钟，留针10分钟行针1次。中成药：杞菊地黄丸：一次1丸，一日3次5心脾两虚 证候：多思善虑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细缓。治法：养心健脾，补益气血方药：归脾汤化裁。白术30g，茯苓30g，党参15g，炙黄芪30g，龙眼肉30g，酸枣仁15g，木香9g，当归10g，远志10g，大枣5枚，甘草9g。加减：心胸郁闷不舒，情志不畅者，加郁金10g,绿萼梅9g,佛手10g,理气开郁；食欲不振者加砂仁10g,焦三仙15g,健脾开胃。针灸：取穴：百会、人中、印堂、极泉；配穴：内关、神门、涌泉。操作：用补法，每日1次，每次30分钟，留针10分钟行针1次。中成药：人参归脾丸 ,每次1丸，口服，每日2次。6肾虚肝郁证候：情绪低落，烦躁兼见兴趣索然、神思不聚、善忘，忧愁善感，胁肋胀痛，时有太息，腰酸背痛，性欲低下，脉沉细弱或沉弦。治法：益肾调气，解郁安神。方药：颐脑解郁方化裁北刺五加20g，五味子20g，郁金20g，合欢皮15g，柴胡12g，栀子15g，白芍12g，生草6g。加减：偏于阳虚，阳痿、畏寒肢冷、小便清长者可加用右归丸；如有早泄、滑精、尿失禁者，可加益智仁15g,桑螵蛸10g,覆盆子15g,温肾固摄；气短乏力可加党参、太子参15g,以益气。 针灸：取穴：四神聪、神门、三阴交、心俞、肾俞、太溪。操作：针用平补平泻法，每日1次，每次20分钟，不留针或留针10分钟行针1次。中成药：刺五加注射液，每次200ml，静点，每日1次。（二）其他治法1单验方：（1）佛手金柑饮佛手35片，金柑35枚，开水泡饮代茶。适应证：用于肝气郁结之轻证，心情不舒畅、咽喉哽噎不适，食欲不佳，口干欲饮者。（2）合欢饮合欢花、白蒺藜、香附子各1015g，香橼510g，佛手、甘松、甘草各35g，水煎服。治疗肝气郁结证。2食疗方（1）玫瑰菊花粥：配方 干玫瑰花10克，白菊花10克，糯米50克，粳米（即普通大米）100克。制法 以上原料洗净，同放入锅中，大火烧沸后，改小火煮至粥成。功效 本品理气解郁，舒肝健脾。适用于思虑过度，胸闷，烦躁，食欲下降，消瘦，易疲劳，属于肝郁脾虚者。（2）当归生姜羊肉汤（金匮要略）配方 当归10克，生姜20克，羊肉500克，大个八角茴香一枚，花椒510粒，大蒜5瓣，葱，黄酒，食盐适量。制法 当归用清水浸软，与生姜切片备用。羊肉入开水中略烫，去除血水，切片备用。当归、生姜、羊肉、茴香、花椒放入砂锅，加清水，食盐，旺火烧沸，去沫，加入大蒜，改小火炖至羊肉熟烂，放入葱花即可。食用时捡去当归和生姜，也可加入少量味精。功效 本品温中暖肾，补血祛寒。适用于情绪低落，思维迟缓，畏寒肢冷，失眠健忘，神志恍惚，腰膝痠软者。为冬季进补的首选之品。（三）名医专家经验方1. 王彦恒用去郁醒神汤治疗肝肾阴虚、上不荣脑型抑郁症组成:菊花15g，白芍药30g，刺蒺藜30g，枸杞子15g，山茱萸15g，女贞子30g，菟丝子30g，炒酸枣仁30g，丹参30g。功用：补益肝肾，滋阴养神。郭雅明,刘翠峰.王彦恒治疗抑郁症经验.河北中医,2002, 24(2):1002郝万山用柴桂温胆定志汤治疗心胆阳虚，肝虚气郁型抑郁症组成：柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹各10g，茯苓20g，人参5g，菖蒲6g，远志10g，大枣5枚，炙甘草6g。功用：温补心胆阳气，益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神。郝万山.柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症.北京中医药大学学报,1997,20(3):643. 薛国维用蒺藜合欢饮治疗肝气郁结型抑郁症组成:白蒺藜15g，合欢花15g，郁金15g，白芍20g，黄芩10g，柏子仁30g，远志10g，甘草6g。功用：理气解郁，安神醒脑。薛国维. 中药疾黎合欢饮治疗抑郁证60例疗效分析.广西医科大学学报, 1996,l3 (l):964. 龚绍麟用萱草忘忧汤治疗心脾两虚型抑郁症组成：桂枝1.5g，白芍15g，郁金15g，萱草15g，半夏3g，合欢花30g，贝母12g，茯神12g，柏子仁12g，龙眼肉12g，甘草1.5g。功用：行气补血，养心健脾。（龚绍麟.抑郁症，人民卫生出版社，2003.119140）【证治撮要】对于抑郁症的治疗，首先要对抑郁症的躯体症状有一个比较深入的认识。因为在亚洲，大部分抑郁症患者都以躯体症状为第一主诉，这就需要临床医生能够鉴别这些躯体症状，准确的识别抑郁症。另外还有比较重要的一点就是具有区分抑郁症状和焦虑症状的能力。具调查表明，3395%的抑郁症患者都伴有焦虑症状，患者的焦虑症状也许会很严重，甚至掩盖抑郁症状。但是由于抑郁症的危害性较大，因此精神科临床诊断有一个抑郁症优先的原则，即当患者既有抑郁症状又有焦虑症状时，如抑郁症状足够诊断抑郁症，应先诊断为抑郁症，而不论其焦虑症状有多重，是否符合焦虑症诊断。只有当抑郁症状不足诊断抑郁症时，可观察其是否符合焦虑症的诊断标准。相应的，治疗方面也是抗抑郁治疗优先，如焦虑症状严重，可以辅以抗焦虑药物。这项原则是众多精神科医生和专家多年总结经验的结果。遵循这项原则一方面可以避免抑郁症的漏诊，及早对抑郁症进行治疗，防止自杀自伤等后果发生。另一方面，我们在临床上也发现，对于焦虑症状不是很严重的抑郁症患者，即使仅仅给予抗抑郁治疗，待抑郁症状好转时，其焦虑症状也随之缓解。正确区分焦虑症状与抑郁症状，对于中医的辨证论治也有很重要的作用。广泛性焦虑的症状：紧张不安、过分担心、来回走动、不能静坐、心烦意乱，烦躁易怒、胸闷、气急、多汗、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、难以入睡、容易惊醒、月经紊乱等，这些症状与中医的肝郁证是大致符合的。而抑郁症的常见症状：兴趣丧失、无愉快感（心神失养）；精力减退或疲乏感（脾虚或肾虚）；稍作事情即觉明显的倦怠（脾虚）；联想困难或自觉思考能力下降（肾虚）；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多（心肾亏虚、心肾不交或肝郁）；食欲降低或体重明显减轻（脾虚）；性欲减退（肾虚）；主要为脏腑功能失调的表现。由于抑郁症患者大多合并焦虑症状，而且焦虑症状（肝郁）比较明显，易于识别，因此许多医家都把焦虑症状当作抑郁症的主要表现，认为抑郁症为实证，其病因病机属于肝气郁结，这就有些本末倒置之嫌。我们查阅古代文献，并结合临床观察，认为抑郁症并不能单纯辨为实证，其治疗也不应一味疏肝理气【6】。因为焦虑（肝郁症状）是伴发于抑郁症的次要症状，在抑郁症早期，肝郁症状比较明显时，可以使用疏肝解郁之法缓解症状，但疏肝时应不忘补虚，而且随着肝郁症状的缓解，补虚的力量应不断加强，如果仅仅一味疏肝解郁，只能是治标不治本，甚至还会损伤正气。我们从抑郁症的核心症状出发，认为抑郁症的基本病因病机为脏腑功能失调，肾虚精亏，气机不调，元神失养而致。属本虚标实证，肾精亏虚为本，气机壅滞为标。我们以此病因病机为依据，从肾论治，以益肾补虚、调气安神为大法进行治疗，临床上亦取得了较好的疗效。【现代研究】（一）发病机制在抑郁症的基础研究方面，抑郁症的动物模型的建立至关重要，目前国内外主要采用应激模型、孤养或分养模型、药理学抑郁模型和脑损伤模型等。唐启盛等【7】采用去大脑皮层血管致脑缺血模型，加用慢性不可预见的温和性应激方法和孤养法，建立了脑卒中后抑郁状态的动物模型，经行为学检测，该模型能够模拟人类脑卒中后抑郁状态的核心症状，而且模型抑郁状态持续时间较长，有利于进行药物的疗效观察及机理研究。在分子生物学方面，Licnio、Boutillie、Brady等发现，不同心理应激都使鼠脑室周核促肾上腺皮质释放激素(CRH)基因表达增强，而CRH3型受体分布在在海马、垂体、齿状回、梨状回、大脑皮层、蓝斑核，也分布在嗅区、脉络丛、室旁核、下丘脑、弓状核、杏仁核、丘脑、小脑皮质等处。CRH释放增加，作用到不同脑区靶细胞，必引起上述脑区的功能变化，可以解释抑郁症的各种心身症状的产生。而各种抗抑郁药物(TCAS、SSRIS、MAIS)治疗抑郁症后都引起CRH基因表达的减弱，从而产生疗效。Robert研究发现，心理应激分泌CRH作用到垂体靶细胞引起ACTH上升，后者再作用到肾上腺皮质引起糖皮质激素(GC)升高。GC也是损伤脑的病因，GC主要靶区为海马，海马既是调节HPA轴的中枢，又是认知、记忆、情绪、动机、注意的中枢。当海马受到过量的、长期的GC的攻击时，细胞内谷氨酸上升而中毒、损伤，从而抑郁症患者便会产生注意力下降、记忆力下降、认知障碍和缺乏兴趣、动机低下诸症状。M.C.Ewen认为运动和服用SSRI可以提高脑区5HT，海马细胞上5HT受体很多，SSRI提高突触间5HT递质后，会拮抗GC与海马等处的GC受体的结合，并减轻GC对脑细胞的毒性作用。蓝斑是5HT能神经元最集中的脑核，它与睡眠、情绪、认知相关。CRH作用到蓝斑核后，GC对蓝斑的攻击必然造成脑区5HT递质的减少，从而造成抑郁症病人失眠、认知障碍、抑郁心境。抗抑郁药都通过增加5HT递质而发挥作用，成为抑郁障碍发生的5HT递质不足学说提出的依据。唐启盛等【8、9】研究发现，对卒中后抑郁来说，除了存在脑内神经细胞损害，导致单胺递质含量减少，受体功能受损外，受体后cAMPPKA信号通路系统和PI-PKC信号通路的失衡也是抑郁发作的重要原因。而颐脑解郁方可通过促进神经细胞损伤后修复，使单胺递质及受体功能恢复、受体后cAMPPKA信号通路系统和PI-PKC信号通路平衡达到保护神经细胞，抗抑郁作用。在遗传因素方面，Leonhard、Price先后报道，情感障碍患者有家庭遗传倾向，如单卵双生子同病率达68%。在心理因素方面，Freud认为是由于丧失性应激造成的自责、愤怒转向自我。行为学派认为抑郁是在应激下一种错误的学习，习得性无助的结果。认知学派则认为抑郁症发病与其儿童时期的潜意识学习(内隐学习)形成的潜意识观念(内隐认知)有重要关系。社会因素方面， Monroe等提出社会压力或威胁(生活、人际、工作、家庭)在抑郁产生中的重要作用。并提出抑郁产生中素质(人格、遗传、生理特征、心理特征、内隐认知模式等)和压力作用的3种模式。（二）病因病机病因病机主要有实、虚两方面论述。主张抑郁症为实证者主要认为抑郁症的基本病因病机为肝气郁结。金光亮【10】针对抑郁症的临床表现提出“七情所扰，病归于肝”的理论，指出七情内伤是引起肝郁的主要因素。陈日宙【11】认为，抑郁症总以情志不舒，气机郁滞为其主因。胡思荣【12】认为，抑郁症的病因在于痰火，病位在于胆，当从胆论治，因此以“本病皆因于痰火”立论。另有一些医家则认为抑郁症其基本病因病机应为脏腑的功能失调，以虚为本。郝万山【13】认为抑郁症属神窍疾病，而心、肝、胆三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素，在这一体质因素的基础上，稍遇精神情志刺激则不能耐受，从而形成脑神失养，气郁痰阻，神窍迷蒙之证。因此造成本症的病机当是心胆阳虚，脑神失养，肝虚气郁，神窍痰蒙。全世建【14】认为，抑郁症与金匮要略中的百合病相似，其病机应为心肺阴虚。唐启盛等【15】认为，抑郁症的基本病机为脏腑功能失调，肾虚精亏，气机不调，元神失养而致。属本虚标实证，肾精亏虚为本，气机壅滞为标。（二）治则治法疏肝理气，解郁安神法：魏平等【16】认为，肝气郁结是抑郁症的基本病机，因此治疗总以疏肝理气解郁为大法，随症加减。温补心胆阳气，益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神：郝万山认为，本病为心胆阳虚，肝虚气郁所致，故治疗予以温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之法。益气温阳，解郁安神：吴鉴明【17】认为，抑郁症由于悲忧过度,气机郁滞,久则导致气虚阳虚，心血失养，故应予以益气养血、解郁舒肝之法。益肾补虚，调气安神法：唐启盛等认为，虽然抑郁症患者中多见肝郁症状，但其肝郁为标，而脏腑功能失调，特别是肾精亏虚是抑郁症发生发展的根本。故临床上应以益肾疏肝，调气安神为大法。（三）辨证论治薛国维【18】将抑郁症分为：肝郁气滞型、气滞血瘀型和脾肾亏虚型。蒋有倩【19】将抑郁症辨证分为肝郁气滞型、肝郁痰热型、心脾两虚型和心肾不交型。李有田【20】以舒肝解郁灵治疗抑郁症：治疗组(308例)痊愈142例,显效124例，好转28例，无效14例，总有效率为95.46%；百忧解组(300例)痊愈0例，显效40例，好转115例，无效145例，总有效率为51.66%。两组疗效比较,差异有非常显著性(P0 05)。不良反应比较，加味甘麦大枣汤明显少于氟西汀(p0 01)。董子平【23】在采用电针百会、印堂的方法的同时,还随症加减,若见忧郁寡言加脑户、哑门、天突,失眠健忘加神道、内关,多梦眩晕加肾俞、太溪,呆滞少动加少商、十宣,伴有妄想加水沟、大椎、肾门,共治疗抑郁症101例,有效率81.2%；张平根等【24】以百会、印堂、脑户、前顶、后顶为主穴,电针治疗(疏密波)抑郁症,同时结合必要的随症配穴。所治26例,治疗前后进行HAMD量表测评,结果表明其显效率为61.54%。以上针灸选穴皆以辨证为指导。参考文献：1 World Health Organization，1995;8:93 .2 蔡焯基主编.抑郁症基础与临床，科学出版社，2001.2952.3 龚绍麟.抑郁症，人民卫生出版社，2003.119140.4 徐俊冕，季建林.认知心理治疗，贵州教育出版社，1999.3543.5 陈彦方主编.CCMD3相关精神障碍的治疗与护理.山东科学技术出版社，2001.6 曲淼，唐启盛.抑郁症与中医“郁证”的关系探讨.北京中医药大学学报,2004,27(1):11.7唐启盛等.脑卒中后抑郁状态动物模型的建立.北京中医药大学学报,2004,27(3):33.8唐启盛,司银楚，侯秀娟，等.脑卒中后抑郁模型大鼠脑单胺递质变化及中药颐脑解郁方的干预作用.中国临床康复. 2005,9(12):2224, 9侯秀娟，唐启盛，司银楚，等. 卒中后抑郁状态模型大鼠脑P-CREB表达及中药干预作用中医药学刊. 2005:9(10):3510金光亮.有关抑郁症季节性发病机理的研究及启示.北京中医药大学学报,1997,20(1):15.11陈日宙.忧郁证从脾肾论治.光明中医杂志,1995,10(6):7.12胡思荣.平心忘忧汤治疗抑郁症470例.湖北中医杂志,1996,18(2):4.13郝万山.柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症.北京中医药大学学报,1997,20(3):64.14全世建.百合地黄汤加减治疗抑郁症30例疗效观察.新中医,1999,31(2):16.15唐启盛.颐脑解郁法治疗轻、中度抑郁症的开放性临床研究.中国临床康复,2002,21(6):320716魏平,李煜,李予春. 逍遥散加味治疗抑郁症30例.中医研究,1999, 12(10):5417吴鉴明.加味甘麦大枣汤抗抑郁疗效的对照研究.中国临床医生,2002,30(11):65818李萍，薛国维. 中药疾黎合欢饮治疗抑郁证60例疗效分析.广西医科大学学报, 1996,l3 (l):9619蒋有倩.中医辨证分型治疗26例抑郁综合征.上海中医药杂志，1999,5:2020李有田.肝解郁灵治疗抑郁症308例.吉林大学学报(医学版)，2002, 28(5)：64521童建明.加味归脾汤治疗轻度抑郁症.国外医学中医中药分册，1997,19(4)：4122白国生.百合地黄汤加味治疗更年期忧郁症20例.江苏中医，1995,16(8)：1323董子平.电针治疗抑郁症101例.中国针灸,2001,21(1):63024张平根,康波,钟旗,等.电针与阿米替林治疗抑郁症的对照观察.江西中医药,2002,33(3):62