丙级病历43条.doc

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容一、 病案首页基本要求：准确填写各项，不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白） 2、传染病漏报二、 入院记录基本要求：1、 24小时内由住院医师完成；2、 一般项目齐全；3、 主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、 现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、 既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；6、 体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录；7、 有专科或重点检查。缺陷内容：1、 缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）2、 24小时内未完成入院记录3、 缺初步诊断三、 首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。缺陷内容：1、 缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划2、 8小时内未完成四、 病程记录基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理措施。记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。缺陷内容：1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交（接）班记录7、交（接）班记录未在24小时之内完成8、缺转出（入）记录9、缺死亡讨论记录五、 上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。缺陷内容：1、缺主治医师48小时内首次查房记录2、危重病人缺高职人员查房记录3、疑难病人缺高职人员查房记录4、住院2周以上缺高职人员查房记录六、 手术病历基本要求：手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应有术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。缺陷内容：1、择期手术无术前小结2、中等以上手术无术前讨论3、开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认4、缺术前麻醉师查看病人记录5、缺麻醉记录单6、缺手术记录7、特殊情况下由第一助手写手术记录术者未签名8、手术记录未在术后24小时之内完成七、 出院记录基本要求：内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。缺陷内容：1、缺出院（或死亡）记录2、出院（或死亡）记录24小时内未完成3、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印八、 辅助检查基本要求： 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。缺陷内容：缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。九、 基本要求及医嘱 1、 字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、 签名要能辨认；3、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。缺陷内容：1、 病历缺页或不完整；2、 病历有明显涂改；3、 摹仿他人或代替他人签名；4、 医嘱：有涂改十、 知情同意书基本要求：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺陷内容：1、 有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名；2、 有创检查（治疗）缺医师签名；3、 缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名；4、 自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名；5、 放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名；6、 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书；7、 麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字。说明：总分100分，90分为甲级病历，80分为乙级病历， 79分为丙级病历。共43项单项否决为丙级病历标准。 四棉医院