气胸个案查房.doc

1月份个案查房；自发性气胸；时间:2012.1.25；地点：普外科病房；参加人员：护士长孔秀兰、包宏静、主管护师黄小栋；责任护士伍倩倩、李纯洁，护士齐淑明等；查房者（护士长）：“邓先生，您好，昨晚睡得怎么样；各位领导，同事下午好，现在我们进行个案护理查房，；护士长查体：洗手、擦腋下、测体温、测血压、查口腔；现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况：；21月份个案查房自发性气胸时 间 : 2012.1.25地 点：普外科病房参加人员：护士长孔秀兰、包宏静、主管护师 黄小栋责任护士伍倩倩、李纯洁，护士齐淑明等。查房者（护士长）：“邓先生，您好，昨晚睡得怎么样？感觉好些吗？”“憋气好一些了。”“我们现在对您疾病相关知识进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约2030分钟左右，查房期间如果您有何不适，请您及时告诉我们。”各位领导，同事下午好，现在我们进行个案护理查房，此次查房的目的是：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况。2、健康宣教情况。护士长查体：洗手、擦腋下、测体温、测血压、查口腔、听肺呼吸音、查刀口敷料、查四肢、（取体温表）、翻身查受压部位及周身情况是否感染，洗手。现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况：25床，邓军，男性，54岁，主因：间断性咳喘20年，加重5天。以“自发性气胸”。于 2012年1月22日17：15由综合内科转入我科。胸部X光片显示左气胸。患者既往体健，无药物食物过敏史，无肝炎结核等传染病史，无心脑血管病家族史，无饮酒嗜好，有吸烟史30年，每日约20支。患者已婚，育有1子，配偶及子女均体健，职工，有医保，经济条件一般。患者的母亲已故，父亲体健，有3兄，1姐，1弟健在，1妹已故。患者入院后的辅助检查WBC:12.910 /L, GLU:7.82mmol/L。现患者入院后第4天，T 36.6 P84 次/分 R 18次/分BP130/65 mmHg遵医嘱给予一级护理，流食，半坐卧位，胸带外固定，氧气吸入，心电监护， 5%葡萄糖48ml,氨茶碱20ml每小时2ml泵入，美洛西林钠3g Q8H静点，每日两次雾化吸入。辅助检查WBC：11.510 /L,GLU:5.66mmol/L.根据患者今日情况提出以下护理问题：1.气体交换受损：1）给予半卧位。2）遵医嘱氧气吸入1L/分。3）5%葡萄糖48ml,氨茶碱20ml每小时2ml泵入。【以上护理措施已实施】2.胸腔闭式引流管1） 妥善固定好引流管，保持引流管通畅，防止牵拉、扭曲、受压、打折等；每1小时观察1次胸腔闭式引流管的通畅情况，做好记录。2） 保持胸腔闭式引流管的水平度，避免发生倾倒。对患者和家属做好宣教。并根据医嘱严格无菌操作原则更换胸瓶。3） 观察引液或气体的颜色，性质，量，并做好记录，如发现异常，及时报告医生。4） 床上活动时，注意引流管的长度，位置，固定情况，再行适当的活动。【以上护理措施已实施】3.焦虑1） 为病人提供有关疾病治疗及愈后的相关信息2） 多与病人沟通交流，做好心理护理，树立战胜疾病的信心3） 寻求家室的支持，避免不良刺激4） 指导患者及家属做好肢体康复训练，增强战胜疾病的信心，使其积极配合治疗【以上护理措施已实施】4.知识的缺乏1） 给予患者及家属提供有关疾病的治疗及预后的信息2） 患者宜少食多餐，宜食温热、清淡、松软的饮食，如稀粥，稀饭，油菜、苦瓜、柚子等粗纤维的食物，避免食用含油性较多的食物，忌烟，忌酒，忌生冷辛辣的食物，如蛋黄，肥猪肉，鱼虾蟹等，忌浓茶，少食豆类等胀气食物。3） 注意休息，适当的锻炼，保持乐观情绪，注意保暖，预防感冒。4） 一旦发生胸腔闭式引流管滑脱，立即揑闭伤口，协助病人保持半卧位，不可活动，通知医生进行相应处理。5） 有效咳嗽咳痰：指导患者深呼吸训练。深吸一口气后，屏气3-5秒，身体前倾从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽的同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。【以上知识患者已掌握】5.皮肤组织的受损性1） 观察穿刺部位的皮肤情况有无渗出和漏气，敷料是否清洁干燥，有无脱落，必要时更换2） 每班观察穿刺部位的皮肤情况，发现异常及时通知医生，做相应的处理。3） 给予微波理疗2次/日，促进伤口愈合。【患者的穿刺部位的敷料干燥，无渗出漏气及污染】6.氧气吸入1）2）3）4） 保持用氧湿化，每日更换湿化水一次 每三日更换氧气湿化瓶一个 确保氧气管道的通畅 加强宣教，病室内禁止使用明火，以防引起爆炸【以上护理措施已实施】7.心电监护1）2） 保持导线通畅，防止牵拉 密切观察心电监护示波的数值，以便及时发现异常，及时对症处理并做好记录每一小时巡视一次3） 观察电极片处皮肤情况，定时更换，防止损伤局部皮肤【以上护理措施已实施】8.留置针的护理1） 严格执行无菌操作，规范手卫生2） 留置针时间不超过72小时，如有红，肿，热，痛及时更换3） 无菌贴膜每三日更换一次，如有潮湿，破损，脱落及时更换4） 留置针侧肢体勿剧烈运动，避免下垂，保持输液通畅【以上护理措施已实施】9.有呼吸衰竭的危险：1）评估患者的呼吸形态，如呼吸节律、频率、深浅的变化。2）严密监测生命体征及血氧饱和的变化。3）遵医嘱给予氧气吸入1L/分。【以上护理措施已实施】10.有肺部感染的危险1）2）3）4） 病室清洁温度适宜，通风每日2次，每次30分钟 保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰 鼓励患者床上活动 遵医嘱给予雾化吸入每日2次5） 抗生素美洛西林钠3g Q8H静点【以上护理措施已实施，无肺部感染的发生】11.有发生静脉炎的危险1） 尽量选择较粗的血管进行输液，2）3）4） 不要反复使用同一根血管 输入刺激性较强的药物可适当放慢速度 留置留置针，减少穿刺次数5） 每次输液前观察穿刺部位有无红、肿、渗出等【患者未发生静脉炎】12.有管路滑脱的危险1） 妥善固定引流管2） 做好宣教，讲解防止滑脱的重要性及注意事项3） 护理病人时注意引流管的保护【患者未发生管路滑脱】讨论：护士长：下面请各位护士结合病人目前病情状态，补充相关的护理问题。包宏静护士：清理呼吸道无效:1）严密观察呼吸状态，血氧饱和度情况。2)指导病人每两小时进行一次服式深呼吸运动，协助病人翻身。3)指导病人行有效咳嗽，并在咳嗽时用手按压胸部，减轻疼痛。4）保证室内正常的温、湿度，保证每日的液体摄入量。黄小栋护士：胸带：1）选择合适型号的胸带。2）胸带的松紧度要适宜，以放入一个手指为宜，过松起不到作用，过紧则引起病人的不适、甚至影响呼吸。3）每天要观察胸带的位置是否正确。保持胸带干净 ， 如有渗出液、血液污染应及时更换。4）观察胸带接触处皮肤情况，接触胸带的皮肤会出现瘙痒、皮疹等不良反应，报告医生做好对症处理。伍倩倩护士：注射泵1） 建立注射泵巡视记录表。2） 使用输液泵的目的，输注药物的名称、作用及输液速度。3） 嘱患者输液过程中肢体不要剧烈活动，防止输液管道被牵拉脱出。4） 告知患者及家属不要随意调节静脉泵参数和搬动输液泵，保证患者输液安全。5） 机器报警时及时通知医护人员。护士长：1、责任护士对该病人的护理问题及护理措施不全面。 2、健康宣教不到位。