《水电解质酸碱代谢失衡病人的护理》授课表.doc

授课章节 水电解质酸碱代谢失衡病人的护理授课对象2007级护理本科学时 2时 间 2009-9-3授课地点教室教师教学目的要求掌握：水和钠、钾代谢、酸碱代谢紊乱临床表现、护理措施；钾异常典型心电图特征、补钾的注意事项；熟悉：体液组成和分布、摄入及排出途径；体液、酸碱平衡及调节、护理诊断和护理目标；了解：水和钠、钾代谢、酸碱代谢紊乱病因、病理生理、处理原则。教学重点难点重点：水和钠、钾代谢、酸碱代谢紊乱护理措施、补钾的注意事项；难点：判断缺水类型、补液种类、补液速度选择；酸碱失衡的分析判断教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件辅助教学 板书授课提纲1.概述2.体液代谢的失衡：3.酸碱平衡失调4.护理措施教学主要内容及步骤备 注第一节 体液平衡概述一、 人体内环境的平衡取决于： 体液 电解质 神经-内分泌调节来保持动态平衡 渗透压二、体液组成及分布水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 细胞外液和细胞内液离子分布第二节 体液平衡失调病人的护理一、体液平衡及调节：二、水平衡紊乱 高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水水平衡紊乱类型 低渗性缺水 水过多水中毒1、等渗性缺水特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围(135145mmol/L)，细胞外液渗透压也正常(280310 mmol/L)，主要是细胞外脱水。又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。（1）病因（2）病理生理（3）临床表现l 脱水征：口舌干燥、皮肤干燥、弹性降低l 尿量减少l 恶心、呕吐、厌食、乏力l 当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现低血压、休克酸中毒（4）辅助检查l 实验室检查：Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高，Hb、Hct升高（5）处理原则处理原则:治本:根除病因 治标:补液 5%GS/0.45%NS 根据临床表现，按体重的百分比补，根据血钠的浓度 (当天补一半)补水量(mmol)=(测得血钠正常血钠)kg4尿量40ml后，适当补钾（6）护理评估（7）护理诊断（8）护理目标（9）护理措施2、高渗性缺水l 以水的丢失为主，失水失钠，渗透压浓度320mmol/l(正常值：280-320mmol/l)（1）高渗性缺水的原因（2）病理生理（3）临床表现l 轻度缺水 l 中度缺水 l 重度缺水 （4）诊断l 病史l 临床表现l 实验室检查： （5）治疗l 治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。l 补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4l 液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水l 补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足l 补水同时适当补钠（6）护理评估（7）护理诊断（8）护理目标（9）护理措施l 维持正常液体量l 维持皮肤粘膜的完整性l 防止意外损伤 （10）护理评价3.低渗性脱水(hypotonic dehydration):特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压280135mmol/L，致细胞外脱水。 (1)低渗性缺水病因（2）病理生理（3）临床表现l 轻度缺钠l 中度缺钠l 重度缺钠（4）诊断 （5）治疗l 轻中度病人可补充5%糖盐水即可。l 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。l 补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子补钠（mmol）=（正常值142测得值）体重0.6（女性0.5）l 补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。（6）护理评估（7）护理诊断（8）护理目标（9）护理措施l 维持体液平衡l 避免受伤及减轻头痛l 提供信息支持（10）护理评价l 病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。l 并发症是否得到预防和及时处理。l 能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。4、水中毒l 摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。病因（1）病理生理（2）临床表现l 急性水中毒 l 慢性水中毒 （3）诊断l 病史l 临床表现实验室检查 （4）治疗三、电解质平衡1、低钾血症：K+3.5mmol/L(1)病因及发病机制l 钾摄入不足： l 钾丢失过多： l 钾向组织内转移： （2）临床表现l 肌无力 l 消化系统 l 代谢性碱中毒 l 心功能异常 l 典型ECG改变：T波降低、Q-T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，P-R间期延长。（3）诊断：病史+临床表现+查血K+5.5mmol/L(1)原因l 钾摄入过多l 钾排出减少：肾脏疾病l 细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧（2）临床表现l 心血管系统： l 神经肌肉系统 l 皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。（3）辅助检查：实验室检查：血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。（4）治疗l 停止一切含钾的药物、溶液和食物。l 降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60-100ml，再静注100-200ml;50%GS100ml+RI10-15u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小时缓慢静滴。 3）透析 4）增加钾排出： l 对抗心律失常 （5）护理评估（6）护理诊断（7）护理目标（8）护理措施l 预防高钾血症的发生l 纠正高钾血症 严密观察生命体征。l 疼痛护理 适当应用止痛剂l 促进胃肠功能恢复 观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。3.低钙血症4.高钙血症：甲状旁腺功能亢进。5.低镁血症(hypomagnesemia) 血镁低于0.75mmol/L，引起神经肌肉兴奋性增高的症状。见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁。 护理补镁。10%硫酸镁深部肌肉注射。中毒时用钙剂对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。6.高镁血症7.磷异常第三节 酸碱平衡失调病人的护理一、酸碱平衡及调节二、酸碱平衡失调病人的护理1、代谢性酸中毒 体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3- 丢失过多，是最常见的一种。（1）病因（2）病理生理（3）临床表现：l 呼吸加快加深（40-50次/分），呼气中有酮味l 促进组胺的生成：微血管扩张、面色潮红、加剧休克l 代酸可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，使心排量减少，易发生休克和心律不齐，严重者可引起心律紊乱和肾功能不全。l PH降至7.1以下时，可引起神志昏迷。（4）辅助检查l 血气分析l 其他 常合并高钾血症，尿呈强阳性（5）处理原则l 处理原发病因：轻者可加快肺部通气，排出CO2，再辅以纠正缺水，常可自行纠正；重者（血浆HCO3- 低于10mmol/L）需应用碱剂治疗。l 补碱：5%碳酸氢钠，计算方法：补碱量（mmol) =（ HCO3- 正常值- HCO3- 测得值）0.4 kg，先用1/22/3量，在2-4小时输完，用药后再进行酸碱测定l 临床常用5%碳酸氢钠125-250ml， 2-4h复查血气和电解质。l 纠酸后注意补钾和补钙。（6）护理评估（7）护理诊断l 意识障碍 与代酸抑制脑代谢活动有关l 潜在并发症 高钾血症、心律失常（8）护理措施l 病情观察l 防止发生意外l 预防并发症2、代谢性碱中毒l 体内H+丢失或HCO3-增多所致。（1）病因：（2）临床表现l 轻者常无明显症状，而且易被原发病所掩盖。呼吸浅慢精神、神经症状手足抽搐低血钾l 重者可有昏迷（3）辅助检查：血气分析（4）治疗l 注重处理原发病l 纠正电解质紊乱l 严重碱中毒者（HCO345-50mmol/l，PH7.65)，补充0.9%氯化氨50-100ml或精氨酸10-40g（5）护理诊断（6）护理措施3、呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。（1）病因：肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留呼吸中枢抑制：神经肌肉疾病：呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸（2）病理生理（3）临床表现l 胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；l 严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；l 突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。（4）辅助检查 血气分析：PH, PaCO2 （5）处理原则l 积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；l 必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。（6）护理评估（7）护理诊断（8）护理目标（9）护理措施l 病情观察l 改善通气功能：l 防止意外发生（10）护理评价4、呼吸性碱中毒 是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。（1）病因高热，呼吸加快精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深败血症引起脓毒症，使呼吸加快水杨酸中毒，刺激呼吸中枢（2）病理生理（3）临床表现l 呼吸急促l 眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐（4）辅助检查（6）护理诊断（7）护理措施思考题1. 静脉补钾中的注意事项？2.案例分析1：一体重50kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天入院。病人神志清楚，全身情况较差，软弱无力，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少。血K+3mmol/L，HCO39 mmol/L 。入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体。 试对该病人拟出输液计划。病案分析2：某患者患急性肠梗阻3天，呕吐频繁，口渴，尿少，皮肤弹性差，BP 90/60mmHg，P 100次/分，呼吸深，30次/分，有酮味，腱反射消失，心音低，尿比重正常，血Na+ 140mmol/L，K+ 4.5mmol/L，CL-100mmol/L，PH 7.30，SB 14.26mmol/L，PaCO2 30mmHg，BE 10.26mmol/L。该患者体重60Kg。2.导入2分钟体液平衡调节略讲4分钟等渗性缺水概念、病因讲述3分钟病理生理1分钟简要带过讲述2分钟略讲2分钟举例讲述缺水病人补水量及速度3分钟高渗性缺水特点、原因、病理生理略讲1分钟缺水量程度的判断讲述2分钟补液种类、量的计算讲述2分钟护理措施讲述3分钟低渗性脱水特点、病因2分钟病理生理、临床表现讲述2分钟简要讲述补纳计算公式、速度2分钟重点讲述3分钟1分钟简要讲述重点讲述临床表现、处理措施2分钟简单介绍电解质功能、分布2分钟简要讲述1分钟重点讲述低钾临床表现和典型心电图特征4分钟1分钟补钾注意事项重点强调5分钟重点讲述高钾临床表现和典型心电图特征3分钟简要讲述处理1分钟护理措施讲述2分钟省略讲述略讲2分钟简要讲述1分钟讲述2分钟结合处理原则讲述护理措施3分钟1分钟特点重点讲述临床表现、血气分析特点2分钟简要讲述处理原则和护理措施2分钟1分钟代谢特点重点讲述临床表现、血气分析特点2分钟简要讲述处理原则和护理措施2分钟1分钟代谢特点重点讲述临床表现、血气分析特点2分钟简要讲述处理原则和护理措施1分钟分析小结2分钟