太阳病辨证论治-概述-汗法禁例.ppt

第一章太阳病辨证论治 概论一 太阳生理 抗御外邪入侵 人身屏障 调节汗液排泄管理水液代谢 膀胱州都之官 太阳之气又言表气 部位 卫气 功能 太阳之气与下列脏腑相关 肾 肾阳温煦 肾与膀胱相表里 胃 胃中津气滋养肺 肺气宣发与敷布 足太阳膀胱经循行部位 起于目内目此 上头行项 夹脊 行人身之背 二 太阳病理 太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变 病因 外感风寒病机 外邪袭表 正邪交争 营卫失调病位 表病性 表寒证 三 太阳病诊断与分型 诊断主要依据是脉证 经络症状为辅 主证 头痛 项强 恶寒主脉 脉浮腑证 小便不利经络症状 项背强直挛急 分类 太阳中风 表虚证 桂枝汤证太阳伤寒 表实证 麻黄汤证太阳温病 四 太阳病治则 本证 中风表虚证 解肌祛风 调和营卫伤寒表实证 辛温发汗 宣肺平喘太阳温病 辛凉解表兼证 主治方加减变证 随证治之疑似证 注意鉴别 五 太阳病转归 病愈 治疗得当 正复邪退传经 正退邪盛 病情发展伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明 少阳变证 治不如法 失治误治 第一节太阳病辨证纲要 一 太阳病提纲 原文1 太阳病 病因 风寒袭表 脉 浮 正气抗邪于外 气血充盈于表 定位 证头项强痛 经气郁遏不舒 定位 恶寒 风寒外束 表气被遏 定性 释疑 1 为何未提发热 省文 发热是正气抗邪的反应 与脉浮机理一致 或未发热 恶寒与发热相比 恶寒更为重要 后人云 有一分恶寒 必有一分表证 恶寒起病即见 发热出现较迟 2 二证一脉 最能揭示太阳病本质 风寒袭表 经气不利 正邪交争 营卫失调 最具诊断意义 故列为太阳病提纲证 3 必须是这组脉证同时出现 任何一个症状单独出现不一定是表证 二 太阳病分类 太阳中风证脉证提纲 原文2 太阳病中风证 病因 风寒袭表 证 发热 气血外达 正邪相争汗出 卫外不固 营阴失守恶风 汗出肌疏 不胜风寒 脉 浮 缓 肌腠被伤 经气外泄 营阴不足 病理性汗出 不能与使用发汗药引起的汗出相提并论 病理特点 感受风寒 卫气受伤 营阴失守临床特点 初起即见发热 但体温不高 怕冷不甚而恶风 汗自出 太阳伤寒证主要脉证 原文3 太阳伤寒证 病因 寒邪袭表 证 发热体质较强者 恶寒与发热并见体质较弱者 先恶寒后发热必恶寒 不论发热与否 必先见恶寒 卫阳被遏体痛 寒邪外束 经脉受阻 运行不畅呕逆 毛窍壅滞 卫气不通 胃气上逆 脉 阴阳俱紧寒邪束表 肌腠收缩 寸尺两部脉来绷急 释疑 原文2 3 6条均不提 太阳之为病 而提 太阳病 名为 第1条为提纲证 2 3 6条为太阳病分类 凡见脉紧必无汗 故 汗不出 当为太阳表实证的辨证要点 临床特点 发热较迟 体温较高 恶寒亦甚 皮肤干热 病理特点 风寒袭表 腠理致密 卫阳被遏 营阴郁滞 太阳温病的脉证提纲及误治后变证 原文6 病证 病因 脉证特点 治则 后果 中风伤寒 风寒 发热恶寒口不渴 汗出脉浮缓 无汗脉浮紧 解肌祛风 辛温发汗 伤阳 温病 温热 发热不恶寒口渴 脉浮数 辛凉解表 伤阴 误治后变证 误汗 病位在心肺 身灼热 津伤热盛脉阴阳俱浮 热邪充斥于表 气血外应自汗出 热盛迫津外泄身重 热伤津气多眠睡 热扰心神鼻息必鼾 邪热上壅 肺窍不利语言难出 心神被扰 心主言 舌为苗窍 误下 病位在肾 小便不利 热夺阴液 化源枯竭直视 热盛阴伤动风失溲 热扰神明 二便自遗 误火 病位在肝 微发黄色 火热之邪加于温热 熏灼肝胆 胆汁外泄剧则如惊痫 时瘛疭 若火熏之 热动肝风 水不涵木 一逆尚引日 一次误治 尚有图治之机 再逆促命期 再次误治 促其寿命夭亡 三 辨病发于阳与病发于阴 辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断 原文7 病发于阳 发热恶寒 太阳中风 愈期 七日病发于阴 无热恶寒 太阳伤寒 愈期 六日 四 辨太阳病传变与否 原文4 依据脉证 判断太阳病传与不传历代有不同说法认为颇欲吐是少阳主证 躁烦是阳明主证 病传少阳 阳明欲吐与躁烦看成阳明热证 邪传阳明欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛 邪传少阴欲知是否传变 则需以脉证为依据 原文5 承上条 再论太阳病不传变 伤寒有一日传变者伤寒亦有二三日不传者不拘于发病日数的多寡 以脉证为依据 太阳病有自愈之机及预防传经之法 原文8 七日以上自愈者 以行其经尽故也 自限性疾病有可能自愈 文中仅举出头痛一证 临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参太阳病病情若有向里发展之势 可先安未受邪之地 针足阳明经穴 疏通经气 振奋胃阳 扶正却邪 防止传经之变 预测太阳病邪解后病愈日期 原文10 太阳病余邪未清 或正气未复 不必再药只需休息调养 待正渐复 邪渐去 便可全愈十二日 为约略之词 不可拘泥 第二节太阳病本证 一 中风表虚证 一 桂枝汤证原文12分析 论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及 伤寒论 第一方桂枝汤 太阳中风 包括1 2条脉证 脉 阳浮 轻取浮阴弱 重按弱 病机 阳浮 热自发 卫强 抗邪于外而发热阴弱 汗自出 营弱 不能内守而汗出 主证 嗇嗇恶寒 汗出窍开 遇寒则恶淅淅恶风 自汗营弱 遇风则恶翕翕发热 正气抗邪 体温不高 辅证 鼻鸣 肺气不利而鼻塞干呕 胃气不降 治疗 桂枝汤 调和营卫 解肌祛风 服法 药后啜粥 温覆微汗 获效停服 未效守方 药后禁口 进一步讨论桂枝汤证的主证 原文13 太阳病 泛指一切表证头痛 发热 恶风 表证共有证象汗出 为桂枝汤独具之证 补述太阳中风的病因病机及证治 原文95 太阳病 证 发热汗出病机营弱卫强病因 风邪偏盛治疗 桂枝汤 解肌祛风 调和营卫 卫气浮盛于外营阴不能内守 汗出 太阳中风证 邪气较重 当针药并用的治法 原文24 反烦不解者 邪气较重 初服桂枝汤 正气得药力之助 正邪搏击治 针药并用 太阳病脉象浮弱者 宜用桂枝汤 原文42 太阳病 证 外证未解 头痛发热恶风寒等证犹在 脉 浮弱 浮缓 阳浮而阴弱浮弱 体弱不任峻汗 治 当以汗解 解肌祛风方 宜桂枝汤 太阳病宜汗忌下的治疗原则 原文44 表里同病先表后里表里同治 不可单用攻下法 太阳病汗下后 病仍在表 未成变证 仍当解表 原文45条 太阳病 误治 先发汗不解 汗不如法 而复下之 误用攻下 目前情况 脉浮 病不愈原因 浮为在外 而反下之 故令不愈诊断 今脉浮 故在外 表证仍在 治疗 当须解外 宜桂枝汤 轻汗 太阳病误下后 其气上冲的治法 原文15 太阳病 误治 下转归 其气上冲 正未伤 抗邪于外 表证仍在 桂枝汤若不上冲 正已伤 外邪内陷 变生他病 不可与桂枝汤 太阳伤寒发汗后 余邪未尽仍宜汗解的治法 原文57 病人 原发病 太阳伤寒证治疗经过 发汗已解服麻黄汤伤寒脉证已愈目前表现 半日许复烦余邪未尽 移时复发汗出肌疏 复感风寒脉浮数 发热使然治疗 可更发汗 再次发汗 但改变其手段方 宜桂枝汤 轻汗 病常自汗出的病理和治疗 原文53 病人 证 常自汗出因 营气自和 卫气不谐 即营卫失调治 使营卫协调 宜桂枝汤 时发热自汗出的病理和证治 原文54 病人 证脏无他病 在内之脏腑无病时发热 自汗出而不愈 病系在外因 卫气不和 营卫不协调治 先其时发汗 在发热自汗出之前 服药方 宜桂枝汤 主症 病理 病证特点 病机区别 53条 54条 自汗 营卫不和 关键在卫气 常自汗出 无他症 时发热自汗出 卫气虚弱不能固外 开而不阖 卫虚 发散阳热功能降低阳郁肌表 阖而不开 卫阳不足自汗症 服药有二种情况 无发热 但常自汗出者 表阳虚不能外固 温复卫阳 其汗自止 不拘时 时发热 自汗出者卫阳虚郁 郁久生热 营阴受迫 应在未发热之前服桂枝汤 温通卫阳 其汗自止 桂枝汤调营卫 调气血 调阴阳 适应证共13条 1 太阳中风证2 表证或汗或下 而外证未解 需再汗者3 太阳病 六七日不大便 小便清者4 杂病中 脏无他病 常自汗出 或时发热汗出者 5 霍乱病里和而表未解 身痛不休者 二 桂枝汤禁例 湿热 阳热 脓毒内伏者 17 19 伤寒表实证 16 三 桂枝汤证兼证 1 桂枝加葛根汤证太阳中风兼经气不舒的证治 原文14 太阳病 因 风寒之邪侵入太阳经输证 项背强几几 体征 邪犯经输津液受阻 经脉失养反汗出 经气受阻 无般无汗 今有汗 故言 反 恶风 腠理开 毛窍松治 桂枝加葛根汤 解肌祛风兼通经脉之津气 2 桂枝加厚朴杏子汤证 原文43 太阳病 误治 下之证 表未解 微喘 外邪迫肺治 桂枝加厚朴杏子汤主之解肌祛风 降逆平喘 外感风寒引发宿疾喘息的证治 原文18 喘家患太阳病 喘家 素有喘疾作桂枝汤 解肌祛风以治新感加厚朴杏子佳 降气宣喘 3 桂枝加附子汤证 原文20 太阳病兼阳虚漏汗的证治 太阳病 因 发汗 汗不如法 太过 证 遂漏不止 卫阳受伤 营阴渗泄恶风 卫伤 表邪未解小便难 量少不畅 汗多于外 阴亏于内四肢微急 轻度拘急 难以屈伸 阳虚不能温煦阴伤失于濡养 治 桂枝加附子汤 扶阳解表 4 桂枝去芍药汤证 原文21 太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治 太阳病 原发病 病因 误下 脉 促 表邪内陷 郁而不伸 正邪相争 证 表证仍在 恶寒发热汗出或无汗胸满 胸闷不适 邪陷胸中胸阳被遏 治 桂枝去芍药汤 解肌祛风 宣通阳气 5 桂枝去芍药加附子汤证 原文22 太阳病误下 胸阳受损表邪未解的证治 太阳病 病因 误下 证 体质较弱者 脉微 阳虚较甚 无力鼓动血脉恶寒甚 表证未罢 加之阳虚胸满 胸阳不足 外邪欲陷正邪相争表证仍在 头项强痛等 治 桂枝去芍药加附子汤 解肌祛风温经复阳 6 桂枝新加汤证 原文62 汗后气营不足身痛的证治 病人 病因 发汗后 汗不如法 大汗伤津证 身疼痛 营气不足 筋脉失养脉 沉迟 里气内虚 营血不足治 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤 练习一 单选题 一 A1型题1 以下哪项不属于太阳病提纲 A 头痛B 恶寒C 项强D 脉浮E 身体痛2 以下哪项不属于太阳中风脉证提纲 A 恶风B 发热C 汗出D 脉缓E 头痛3 以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证 A 发热B 恶寒C 体痛D 呕逆E 脉紧4 太阳中风之 脉缓 是指 A 怠慢迟缓B 脉沉弱C 松驰D 柔缓而不紧急E 脉细弱 5 辨病发于阳与病发于阴 之 阴阳 指 A 表证与里证B 三阴证与三阳证C 实证与虚证D 新病与痼疾E 寒证与热证6 太阳中风证发热的特点是 A 蒸蒸发热B 翕翕发热C 时发热D 或已发热 或未发热E 往来寒热7 桂枝汤服法中 后服小促其间 适用于 A 一服后汗不出者B 更服后又不汗者C 服一剂尽病证犹在者D 病重者E 一服汗出病差 8 以下哪项不是桂枝汤的适应证 A 太阳病下之后 其气上冲者B 脏无他病 时发热 自汗出者C 脉浮紧 发热汗不出者D 伤寒发汗已解 半日许复烦 脉浮数者E 外证未解 脉浮弱者9 太阳病 发热汗出的主要病机是 A 荣弱卫强B 卫弱荣强C 风性疏泄D 热迫津泄E 卫表不固10 太阳病初服桂枝汤 反烦不解 的病机是 A 表邪内陷B 邪热内扰C 正虚邪扰D 正邪搏击E 阳郁不解 11 太阳病 外证未解 脉浮弱者 的处理方法是 A 当以扶正 以小建中汤B 当以汗解 宜桂枝汤C 当以温阳 宜附子汤D 当表里双解宜桂枝人参汤E 当表里双解 宜麻黄附子甘草汤12 太阳病 下之后 其气上冲者 可与 A 麻黄汤B 桂枝汤C 桂枝加桂汤D 苓桂甘枣汤E 柴胡加龙牡汤13 伤寒发汗已 半日许复烦 脉浮数者 处理原则是 A 宜辛凉解表B 可更发汗C 宜清泻里热D 宜解表清热E 宜育阴清热 14 病常自汗出者 的处理原则是 A 止汗B 发汗C 固表D 解表E 收敛15 桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的 A 啜热粥B 温覆取汗C 如桂枝汤将息D 如桂枝汤禁忌E 先煮麻黄 去上沫16 关于桂枝加附子汤证的病机 以下哪项是错误的 A 表证未除B 阳气虚弱C 阴亦不足D 寒凝筋脉E 筋脉失养 17 桂枝加附子汤证之阴阳俱虚 仲景之法是 A 阴阳双补B 扶阳以固阴C 健中调阴阳D 温肾以固本E 解表以护正18 桂枝去芍药汤 去芍药的理由是 A 因阴液未伤B 因无腹痛C 芍药阴柔 有碍宣通阳气D 更利于解表E 无需调和营卫19 若微寒 桂枝去芍药加附子汤主之 之 微寒 指 A 轻微恶寒B 指头寒C 脉微恶寒D 胸微恶寒E 脉微弱20 以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点 A 身疼痛B 脉沉迟C 恶风寒D 发热E 无汗 二 伤寒表实证 一 麻黄汤证论太阳伤寒的主要证候与治疗 太阳病 伤寒 病机 风寒外束 卫阳被遏 营阴郁滞 脉 浮紧 参考原文1 3 证 八证 头痛 经脉运行不畅发热 卫阳被遏 正邪相争身疼腰痛 骨节疼痛 卫阳不展营阴郁滞恶风 理同上无汗 腠理闭塞喘 肺气不宣 治 麻黄汤 辛温发汗 宣肺平喘 患太阳病多日 可能出现的三种转归 原文37 患太阳病三种转归 欲愈 脉浮细 脉趋缓和 外邪已去嗜卧表病初愈 正气未全复精神疲倦 处理令其静卧 注意观察 以待正气恢复 传少阳 胸满胁痛 邪传少阳 经气不利处理 与小柴胡汤和解少阳 表实证仍在 脉但浮 表实证未发生变化处理 仍与麻黄汤解表 补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 原文46 太阳病 初发病 脉 浮紧证 无汗 发热身痛病程 八九日 表证仍在治 当汗 麻黄汤主之 服药后反应及机转 服药已微除 病必减轻目瞑 发烦正邪交争心烦眼花必衄 衄乃解阳郁化热热伤血络 轻者 重者 太阳伤寒可自衄作解 原文47 47条与46条比较 同点 机理 太阳伤寒证得衄而解异点 一为服麻黄汤的后果 有施加因素 一是失治的后果 无施加因素 伤寒失汗致衄 乃须汗解 原文55 伤寒 脉 浮紧 表实证证 补 恶寒发热 头痛无汗 失治 不发汗 邪无出路转化 因致衄 邪郁化热 络脉受损表证未解治 麻黄汤 比较 三条均有太阳伤寒表实证46条 汗 衄 解47条 未汗 衄 解55条 衄 再汗 解总之 血汗同源 汗不解 衄乃解 麻黄汤的灵活运用 原文51 52 太阳表实证 脉浮或浮数者可发汗比较 两条均以脉代证51条 以脉代证 属借代笔法52条 述可见脉象 二 汗法禁例 阴阳气血虚 阳亢火旺 风热外感者理由 1 发汗的机理 要素 阳加于阴谓之汗 阴阳血汗同源 气血互根 气血发汗一定会损伤阴阳 气血 故诸虚者不可用 2 麻黄汤的性味辛温能助热 故火旺阳亢 风热外感者不可用 虚人外感不可发汗 应如何治疗 1 后世医家多主张保护正气的基础上 创立扶正解表之法 如孙思邈的滋阴发汗 张景岳的助阳发汗 李东垣的益气发汗 2 非不可发汗 是不可辛温峻汗 如麻黄汤 大青龙汤 但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的