股骨粗隆间骨折优化方案.doc

股骨粗隆间骨折优化方案2012年一 诊断（一） 疾病诊断1. 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）（1） 年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。（2） 病史：多有外伤史。（3） 症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。（4） X线摄片检查可明确诊断及类型。2. 西医诊断：参照实用骨科学第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）（1） 多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。（2） 外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。（3） 患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。（4） 拍摄X线片可明确骨折及分型。（二） 骨折分型参照中医病证诊断疗效标准中华医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的证候分类标准。1. 顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。2. 反粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。3. 粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版实用骨科学第三版。型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。A型：粗隆间骨折小粗隆骨折，内翻畸形。B型：粗隆间骨折大粗隆骨折，成为单独骨折块。型：粗隆间骨折大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。二 治疗方案（一） 整复和固定1.整复1.1对于无移位的骨折无须整复1.2对于有移位的骨折可先行牵引，待34天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。1.2.1牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端先前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。1.2.2手法整复整复方法选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下，与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢，远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位，测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。1.2.3手术复位对于手法复位失败者或陈旧性骨折，采用切开复位，C臂直视下复位，复位成功后，根据骨折情况采用内固定物固定，不再使用手法复位。2.固定2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定812周。伤后一周可逐渐开展功能锻炼。2.2手法、牵引整复的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定2.2.1单边外固定支架固定常规选择硬膜外麻醉，必要时亦可作局部侵润麻醉，要求在C臂机引导下完场。操作方法：患者仰卧，牵引床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。，用两支直径为4.0mm或4.5mm的克氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨头软骨下，两针要求在同一冠状面并精良靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的克氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连接固定，检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。2.3内固定动力加压钢板改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉等进行固定、（二）药物治疗1.外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏剂、散剂，如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。2.内服按骨折三期辩证施治进行分期治疗。（1）骨折初期：治法：行气活血，祛瘀止痛。方剂：身痛逐瘀汤加减。药物：桃仁10g、红花10g、牛膝10g、五灵脂10g、归尾10g、丹参10g、骨碎补16g、木香3g、赤芍6g、生地10g、枳壳6g、柴胡6g中成药：正骨紫金丹、七厘散等。（2）骨折中期：治法：和营止痛。方剂：和营止痛汤加减。药物：赤芍15g、当归尾12g、川芎9g、苏木3g、陈皮6g、桃仁6g、续断6g、乌药10g、乳香6g、没药6g、木通5g、甘草6g。中成药：接骨丹等。（3）骨折中期：治疗方法：补益肝肾。方剂：壮筋续骨汤加减。药物：当归10g、川芎10g、白芍10g、熟地15g、杜仲15g、川断12g、五加皮10g、骨碎补12g、桂枝6g、黄氏12g、狗骨30g、补骨脂12g、党参15g、木瓜6g、刘寄奴12g、地鳖虫12g。中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。（三）康复锻炼1.功能锻炼无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防治关节粘连和强直；防治废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。（1） 牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；12周开始直坐床上抬臀运动。34周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。（2） 手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐渐增加，68周后可完全负重。外固定支架固定者一般10周可拔除。2.注意事项：（1）扶拐行走要领：先挪步，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。（2）循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。（四）其他疗法可以辅助微波治疗仪、中药热奄包治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。（五）并发症1.患侧膝关节僵硬2.支架针道感染3.髋内翻、肢体短缩畸形4.并发多种内科疾病（六）护理股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。1. 骨折早期护理（1） 心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑。（2） 生活护理：给予安静舒适的环境。（3） 牵引护理：注意牵引针孔的护理。（4） 做好术前准备：术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。2. 骨折中期护理（1） 搬运及卧位：术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵引。（2） 支架针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时更换敷药，针口感染多在术后37天出现，局部红肿、疼痛时早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。（3） 指导患者及时恢复功能锻炼（4） 术后常见并发症的预防与护理3. 骨折晚期护理（1） 下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2） 加强功能锻炼，预防各种并发症。（3） 定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。（4） 因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。（5） 平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。三难点分析综合股内外文献，股骨粗隆间骨折时中老年患者多发病常见病，根据美国骨质疏松学会统计，其发生率在中老年骨折的第二位，死亡率占第一位，目前根据国内外文献，多采用一期切开复位，内固定的治疗方法，以使患者早期活动，尽可能降低由于股骨粗隆间扶着长期卧床，患者合并肺内感染，泌尿系感染，褥疮及深静脉血栓，危及生命的可能。中医药在治疗股骨粗隆间骨折具有一定的优势，主要体现在促进骨折愈合治疗，恢复肢体功能，提高患者生活质量等方面。但临床中在的治疗采用单一中医药治疗存在一定的困难，组要问题如下： 1 股骨粗隆间骨折出现肺部感染，深静脉血栓，泌尿系感染等合并症需要采取中西医结合的治疗方法。2 由于缺乏中医药促进骨折愈合和防止股骨头坏死研究成果，措意在中药治疗发面还存在有效地科学评价。3 针对骨折病人术后康复治疗，采取单一的重要熏洗方法难以达到理想的效果，而采用康复配合中药治疗的方法，可以明显提高康复的效果。为了进一步发挥中医药在治疗股骨粗隆间骨折的作用，并使其疗效优势更加明显，本专科提出如下解决措施和思路：1 开展股骨粗隆间骨折中医药治疗方案优化研究 我们针对以往研究比较局限于临床，并较少与同行业交流的缺点，建议与协作组成员共同进行中药促进骨折愈合及临床研究，从而使中医药治疗股骨粗隆间骨折的优势能够扩大，发展，普及。2 开展促进骨折愈合，防治股骨头坏死预防方案研究 针对过去中西药混用的情况，我们进一步规范治疗方案，建立在中医整体观念，辨证论治原则的指导下，合理使用中药，同时应在协作组成员单位开展使用。3 开展股骨粗隆间骨折康复技术和康复方案的研究 收集民间验方，整理与股骨粗隆间骨折康复相关的中医药传统治疗手段和方法，正确结合现在的康复理论，并与协作组成员单位配合，形成具有中医特色的康复技术与方法，优化康复治疗方案，并进行临床验证研究。四疗效评价（一）疗效评价标准1.疗效评价参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行疗效评定。治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5，膝关节屈伸功能受限在15内，踝关节屈伸活动受限在5以内。好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15，膝关节活动受限在30-45以内，踝关节屈伸活动受限在10-15以内。未愈：骨折对位对线差，髋内翻25以上；患肢短缩2cm以上，膝关节活动受限在45以上，踝关节屈伸活动受限在15以上，伤肢不能负重者。2.参照髋关节Harris评分系统评定。 将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分（二）疗效评价方法一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。骨伤科2012年9月股骨粗隆间骨折疗效评价出院人数痊愈痊愈率显效显效率有效无效平均住院日平均费用