典型病例护理查房ppt课件.ppt

典型病例护理查房 责任护士 管床护士 查房日期 查房目的 典型病例患者的护理 病例资料 病区 床号 姓名 性别 年龄 入院日期 主诉 因 入院 病程介绍 例如以下描述 患者于8月26日受凉后出现乏力 测体温38 0 伴咳嗽 少痰 伴咽痛 无寒颤 气促 胸闷 胸痛 肌肉酸痛 后复测体温39 0 遂至北京大学深圳医院就诊 胸片提示 双肺炎 给予吸氧 舒普深 抗感染 氨溴索 化痰 入院2小时后患者小便后出现呼吸急促 呼吸频率40次 分 不能平卧 无血压下降 遂转入该院ICU行气管插管机械通气 多次痰培养提示非白念珠菌感染 给予 美平 莫西沙星 伏立康唑 加强抗感染 及对症支持治疗 经治疗患者8月29日开始体温正常 但氧合无明显改善 不能脱离机械通气治疗 9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收 右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能 为加强治疗今日转入我院 现病史 即写患者入院后的情况及治疗原则 入院后予药物镇静 气管插管接呼吸机通气 予血管活性药物及抗休克治疗 并予他格式 舒普深 环丙沙星 科赛斯抗感染 沐舒坦化痰等对症支持治疗完善相关检查 评估各脏器功能应用药物治疗基础病 根据病情调整治疗方案 既往史 参照医生病例里的既往史 入院诊断 参照医生病例里的入院诊断 辅助检查 实验室检查 将血常规 生化检查异常值 列表将异常的X线 CT B超检查分开列出对比如有感染或发热者将体温进行列表 此处可省略 或简单表达即可 护理体检护理体格检查 一 护理体检前准备 护理人员自身准备用物准备 治疗盘 体温计 血压计 棉签 手电筒 压舌板 听诊器 叩诊锤 尺子 弯盘环境准备 光线适宜 温暖 安静病人准备 避免剧烈运动 吃热饮食 嘱排尿 二 护理体检内容 1 一般情况2 专科情况体查汇报按各系统进行 神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 内分泌系统 皮肤 神经系统 力月西镇静 GCS评分为X分 双侧瞳孔直径2mm 对光反射灵敏 清醒时四肢肌张力高 患者间中全身震颤明显 易烦躁不安 有攻击行为 欠配合 呼吸系统 经鼻插管机械通气 SIMV PSV模式VT420ml f15次 分 PEEP8cmH2O FiO245 PSV12cmH2O SPO298 双肺呼吸音低 仍可闻及吸气相的湿罗音 气道可吸出中量黄白粘痰 口鼻腔分泌物多 床边胸片提示仍有炎症 循环系统 HR67 95次 分 无创BP128 190 71 106mmHg CVP 8 10mmHg 尿量在药物利尿下40 60ml h 体温仍有低热 最高37 8 HB仍低 BNP高 PICCO监测提示 消化系统 腹平软 全腹无压痛反跳痛 肝脾肋下未触及 肠鸣音 4次 分 留置胃管予瑞代管饲 无潴留 每日开塞露通便 无腹胀 9 17大便RT OB提示隐血弱阳性 泌尿系统 留置尿管 引出黄色澄清尿液 尿量予药物利尿下40 60ml h 尿常规结果正常 泌尿B超无异常 血液系统 入院后体温波动在36 37 8 抽血提示炎症指标仍较高 9 17予拔除右颈深静脉穿刺管留取导管头培养 并停留左颈深静脉导管 无渗血 停留左股动脉导管接PICCO监测 穿刺口无渗血 内分泌系统 血糖监测Q4H 波动在mmol L 予甘舒霖降糖治疗 9 10风湿三项 抗链球菌溶血素O 491 0IU mL C反应蛋白 7 42mg dL 类风湿因子 22 4IU mL9 14血管炎两项 蛋白酶3抗体 149 76U mL 髓过氧化物酶抗体 21 80U mL 皮肤 骶尾部皮肤潮红伴脱屑 背部受压皮肤潮红 压之褪色 会阴部潮湿 护理问题 针对以上的护理评估列出最主要的问题 如 1 气体交换受损与肺部感染 气道引流欠佳及双侧胸腔积液有关2 组织灌注量改变 与心功能不全有关3 血流动力学不稳定 与烦躁 肌肉震颤有关 护理措施 1 2 3 4 针对护理问题写护理措施 护理难点 1 可将本次查房时遇到自己不懂的问题列出来进行讨论2 也可询问护长需要考大家的问题列出来 谢谢