川北医学院讲稿(冠心病).doc

冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease临床类型l 由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数，侧支循环形成情况的不同，其临床表现也不同。根据临床表现的特点，可有以下几种类型：1.心绞痛急性暂时性心肌缺血、缺氧引起阵发性胸骨后或心前区疼痛。根据病情发作的起因可分为：劳力性和自发性；根据病情是否稳定，又分为稳定型和不稳定型心绞痛。2.心肌梗塞冠状动脉管腔急性闭塞，血流中断，局部心肌缺血坏死，临床表现可有严重的长时间胸骨后或心前区疼痛、休克、心力衰竭和心律失常，并有心肌梗塞的心电图改变和血清酶增高，根据病程可分为急性或陈旧性心肌梗塞。3.猝死型急性心肌缺血导致心电不稳定，突发心室颤动或窦停而引起猝死。原发性心脏骤停较多见于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛，偶有以本病为首发症状出现。4.缺血性心肌病型表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常，类似扩张性心肌病。5.无症状型在确诊冠心病患者中，可发现在动态心电图监测，运动试验或核素心肌显象时呈现心肌缺血表现，但患者当时无自觉症状。目前认为此类型与有症状心肌缺血同样可发生心肌梗塞或猝死，故应予以重视。临床患者可具有一个或多个类型的临床表现，也可由一个类型发展到另一个类型。急性冠脉综合症急性冠脉综合症（acute coronary syndrome）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、 ST段抬高的心肌梗死。其共同的病理基础为不稳定的动脉粥样硬化斑块。稳定型心绞痛Stable angina pectoris定义稳定型心绞痛是指在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的急剧的、暂时性心肌缺血，缺氧的临床综合征，临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。发病机理l 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧的、暂时的缺血缺氧，即可发生心绞痛。l 决定心肌氧耗量的因素：心室壁张力、心肌收缩力、心率。故常用心率与收缩压的乘积(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标。l 心肌能量的产生需要大量的氧供：心肌细胞摄取血液氧含量的65-75%，氧供再需增加时只能依靠增加冠状动脉的血流量来供应。l 劳力型心绞痛常在同一心率收缩压的水平上发生。l 心肌无氧代谢产物(如酸类、多肽类)刺激心脏内自主神经的传入纤维末稍，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑，产生痛觉。反映到与自主神经传入水平相同的脊髓段的脊神经所分布的区域（胸骨后、两臂前内侧或小指，尤其左侧，而常不在心脏部位）。l 在缺血区内富有神经支配的冠状动脉的异常牵拉或收缩，可直接产生疼痛。病理l 冠状动脉的解剖 左冠状动脉-左主干 -左前降支 -左回旋支 右冠状动脉冠状动脉的血供l 动脉的粥样硬化可累及冠状动脉中的一、二或三支，甚至四支同时受累，其中以左前降支最多见，病变也最重；然后依次为右冠状动脉、左迥旋支和左冠状动脉主干。l 稳定型心绞痛患者，有1、2、3支血管直径减少70%者各有25%，5-10%有左主干狭窄，约15%的患者无明显狭窄（可能与冠状动脉痉挛、小血管病变等有关）。病理生理l 心绞痛发作前：BP、HR、肺动脉压、肺毛细血管压增高，反映心肺的顺应性降低。l 心绞痛发作时：心肌收缩力和速度降低，射血速度减慢，左室收缩压下降，心搏量降低，左室舒张末压和容积增加，舒张功能不全。临床表现一、症状 疼痛是心绞痛的重要症状，典型的心绞痛发作常有以下特点：(一)诱因(二)部位(三)性质(四)持续时间(五)缓解方式用英文SAVES总结心绞痛：l S：Sudden onsetl A：Anterior chest painl V：Vague painl E：Effort and/or excitement pain l S：Short duration pain二、体征l 不发作时，无特殊表现。l 发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。心尖部第一心音减弱，有时出现第四或第三心音奔马律。l 乳头肌缺血时，暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼气时更为明显，此称第二心音逆分裂。只见于部分病人的心绞痛发作期中，如能及时发现，对诊断很有帮助。加拿大心绞痛分级级：一般体力活动下不出现心绞痛，仅在紧张工作或长时间娱乐活动后才出现心绞痛。级：在平地快速步行或快速上楼梯时出现心绞痛。通常速度平地步行两街区或登上一层楼不引起心绞痛，一般活动轻度受限 级：平地步行不到两街区就出现心绞痛，即意味体力活动明显受限。级：轻度活动甚至休息时即出现心绞痛，但持续时间50%l 前降支或回旋支近段狭窄70%l 三支病变伴EF50%l 内科治疗效果不佳，影响工作、生活l 伴严重心律失常的左主干或3支病变l 介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常l 不稳定型心绞痛或NSTEMI内科治疗效果不佳不稳定型心绞痛定义l 劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛，统称为不稳定型心绞痛l 变异型心绞痛是Prinzmetal 于1959年首先提出，其特点有：心绞痛有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨发作，无明确诱因。心绞痛发作较重，持续时间较长，可达15-20分钟。发作时某些导联心电图出现ST段抬高伴有相关对应非缺血区部位导联ST段压低，常伴有室性早搏或室性心动过速。发病机制l 冠状动脉内不稳定的动脉粥样硬化斑块继发病理改变，如板块内出血，纤维冒出现破裂、表面血小板聚集，即刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性胸痛。l 也可因劳力负荷诱发，但负荷终止疼痛不缓解。临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具以下特点l 1，原为稳定型心绞痛，在1个月之内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸甘油作用减弱l 2，1个月之内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发l 3，休息或轻微活动即可诱发心绞痛，变异型心绞痛。继发性不稳定型心绞痛l 因贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛UA临床危险度分层治疗l 低危组：无再发心绞痛、ECG无缺血改变、无心衰、12-24h内无CK-MB或肌钙蛋白升高观察24-48h出院。l 中高危组：CK-MB或肌钙蛋白升高住院治疗药物治疗抗凝血酶治疗l 普通肝素：5000U iv1000U维持静滴，使aPTT延长至对照的1.5-2倍，共2-5天，后改为皮下注射7500U，q12h。l 低分子肝素：皮下注射，Q12H，8天。抗心绞痛治疗l 硝酸酯类药物l -受体阻滞剂 美托洛尔：25-50 mg，bid 比索洛尔：5-10 mg，qdl 钙拮抗剂： 硝苯地平：变异性心绞痛首选 地尔硫罩：可与硝酸酯类、-受体阻滞剂合用 维拉帕米：不能与-受体阻滞剂合用，多用于 心绞痛伴哮喘不能用-受体阻滞剂者介入治疗l 冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄程度在75以上而管腔尚未完全闭塞，长度15mm的病变，左室收缩功能正常，运动试验阳性，病史较短的不稳定型心绞痛患者均可进行经皮冠状动脉介入治疗。PCIl 经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）l 冠状动脉支架术（STENT）l 冠状动脉内激光成形术，应用激光导管插入病变血管腔内，发射激光使粥样斑块汽化以解除狭窄l 旋转切割刀可切割多发性或双侧狭窄、钙化或完全阻塞的病变，使管腔获得再通。五、外科治疗l 经积极内科治疗不能控制的心绞痛可考虑主动脉冠状动脉旁路（或称搭桥）手术，常用大隐静脉与主动脉根部和冠状动脉狭窄处远端相吻合接通血流，术后大多数心绞痛缓解或明显减轻。手术死亡率与病情有关，一般低于5。