《急性肾功能衰竭》PPT课件.ppt

急性肾功能衰竭AcuteRenalFailure 一 定义 定义 是由各种病因引起的突然肾功能衰竭 因此机体不能在摄入和排泄 水 矿物质及积聚的 主要来自蛋白质代谢废物 之间保持平衡 引起尿毒症综合征 与慢性肾功能衰竭相比 ARF的后果更为严重 因为患者来不及激动适应机制以减轻废物积聚的临床后果 另一方面与慢性肾功能衰竭的不可逆性不同 大多数形式的ARF是可逆性肾功能衰竭 住院患者中ARF占5 ICU占30 自50年代以来 除产科原因ARF病死率有明显下降 为1 2 外 总的病死率无明显改善 仍高达60 65 二 病因和发病机理 病因 一 肾前性1 急性血容量不足2 心排量减少3 周围血管扩张4 肾血管阻力增加 病因 二 肾后性1 尿路梗阻2 双侧输尿管梗阻 病因 三 肾实质性1 急性肾小球肾炎及小血管炎2 肾血管病变3 急性间质性肾炎4 急性肾小管坏死 ATN ATN 是急性肾衰最常见的类型 约占75 80 它是由于各种病因引起肾缺血及 或肾毒性损害导致肾功能急骤 进行性减退而出现的临床综合征 主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症 以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水 电解质和酸碱平衡失调 二 发病机理 1 肾血流动力学改变2 肾缺血 再灌注细胞损伤机理3 急性肾小管损害学说 三 临床表现 临床病程 1 发展期 少尿或无尿期2 维持期3 恢复期 少尿或无尿期 1 尿量减少2 进行性氮质血症3 水 电解质紊乱和酸碱平衡失常 1 水过多 2 高钾血症 3 代谢性酸中毒 4 低钙血症 高磷血症 5 低钠血症 低氮血症 6 高镁血症4 心血管系统表现 1 高血压 2 急性肺水肿缓和心力衰竭 3 心律失常 4 心包炎5 消化系统表现6 神经系统表现7血液系统表现 四 诊断 诊断的系统步骤 一 1 临床病史 包括起病原因和药物史2 全面体格检查 有无皮疹 系统疾病的体征 评估血流动力学状态 包括眼底检查及体重3 尿夜分析 尿沉淀检查及染色找嗜酸粒细胞4 血 尿化学测定 血HCO 3 血尿酸 钾 钙 磷 氯 尿渗透压 血和尿尿素 Cr和钠测定 诊断的系统步骤 二 5 特殊血清学试验 包括抗肾小球基膜抗体 抗中性粒细胞胞质胞质抗体 ANCA 抗核抗体 及冷球蛋白等6 必要时膀胱导尿 以排除尿道和膀胱的梗阻 应注意避免因导尿管引起尿道或膀胱的创伤 例如血尿 7 补充液体扩容及利尿诊断性治疗8 影象检查包括超声 腹部平片 CT及肾逆行造影以排除梗阻9 肾活检 五 治疗 透析疗法和非透析疗法 一 非透析疗法 1 饮食 1 低蛋白 82年 Brenner提出残存肾小球过度滤过 Hgperfitration 认为残存肾小球处于高滤过高灌注状态助长肾单位纤维化 引起肾小球结构和机能异常 是肾衰进行性恶化的原因之一 摄入蛋白质的最小量是0 3g kg d 但维持正氨平衡和蛋白质同化作用至少需要0 5 0 6g kg d 摄入量可参考GFRScrBUNGFR ml min 蛋白质摄入量g d 1535 4510 1525 35 1020 25 优质高生物价蛋白 即EAA蛋白质合成利用率高 鸡蛋 牛奶 肉 鱼等 一个鸡蛋和200ml牛奶 两蛋 少一个蛋黄 和100ml 牛奶 相当于12 15kg优质蛋白 限制蛋白的指征 GFR小于55 50ml min EAA疗法 人体有8种EAA 还有一个准EAA一组氨酸 补充后能改善贫血状态 用可减少蛋白质的摄入量和蛋白质代谢产物 缺点 EAA为酸性 可引起酸中毒 额外药物负担 肾衰患者血中氨基酸谱异常 EAA NEAA下降 与正常人的EAA需要量和比例不同 因此 补充正常比例的EAA 可能出现某些A A过多 某些A A不足 a一酮酸疗法 a 酮酸是EAA前体 其不含氮在体内接受来自尿素的H NH2 即变为相应的EAA五种 亮异亮 颉 苯丙 甲硫 a a有相应的酮酸 此体内不能合成 但 赖 色 苏 蛋 酪 a a倘无相应2 酮酸制剂 2 热量 维持理想的体重 发挥蛋白节省作用 如果不足 限制蛋白的有效利用 生长和维持组织 蛋白分解上升 血中含氮物质上升 细胞内钾释放 100g肌肉内分解释放10mmol l钾 热量标准 35 40Kcal kg d主食 米面 普通面粉含蛋白9 9 麦淀粉含0 6 土豆 水果含糖多 但含钾亦多 高糖助长高甘油三脂 病人应避免 果酱 蜂蜜 果冻 糖果 脂肪 慢性肾衰血管病变发生率高 应用含不饱和脂肪酸的植物油 可降血脂 避免 动物脂肪 内脏 脂鹅 填鸭 奶油 全脂牛奶 奶酪 蜗牛 贝类动物 蛋黄 椰子油 橄榄油 花生油 黄油 葡萄 干果 水果罐头 含酒精多的酒类 3 钾 正常膳食中钾90 95 从肾排泄 肾衰患者摄取高钾食物 输血 使用含钾 保钾药物 手术 创伤 烧伤 血管内溶血 消化道出血 感染 酸中毒 尿少致钾上升 肌无力 突然死于心骤停 治疗 严重高钾可透析 低钾 摄入不足 吐 泻 大量剩尿 碱中毒 4 钠 1g食盐含390mg钠 限钠 水潴留 浮肿 高血压 心扩大 心衰 避免腌制食物 咸采 咸蛋 酱 等 含钠药 NS SB 限制易控制进入量 如尿 1000ml d 无上述表现 不需限制钠 5 水 24小时的进液等于前一日尿加500ml 再加显性失水分 胃肠外的进液量也必须考虑在内 6 磷的限制和钙的补充 GFR 50ml min时即应开始限制磷 因血磷上升刺激PTH上升早期应避免奶制品 肉 豆类 巧克力 坚果 大部分的高蛋白饮食 服用磷结合剂 碳酸钙2 克3次 日服用补钙药物 碳酸钙 乳酸钙 注意 血Ca正常 也应补充 因PTH上升 动员了骨钙 掩盖了钙缺乏 血磷显著上升时 暂不补钙 以免异位钙盐沉着 1 25 OH 2D30 25ug 0 5ug d 7 维生素和矿物质的补充 补维生素B C 忌维生素A高钾不能进水果 蔬菜 煮法可除去钾 但同时破坏水溶性维生素 补充以药物为主 2 饮食的正确烹饪方法 肾病患者除了需要注意各种营养素及矿物质的摄取量外 正确的烹饪法亦有助达到理想的饮食治疗效果 以下提供一些方法以供参考 1 减低钾质 a 先将绿叶蔬菜浸于大量水中超过半小时 然后倒掉水 再放入大量水中灼热 b 至于含高钾质的根茎类蔬菜如马铃薯等 应先去皮 切成薄片 浸水后再煮 c 用蔬菜煮成的汤均含钾质 而瓜汤如冬瓜 丝瓜等所含的钾质比绿叶菜汤低 d 罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中均减低了钾的含量 e 市面上的代盐及无盐豉油含大量钾 不宜多用 2 减低钠质 a 调味应以清淡为主 减少采用高钠质调味品如食盐 豉油 味精 蚝油及各种现成酱料 b 避免选择高盐份的配料 如梅菜 咸菜 榨菜 c 选购罐头蔬菜时 应选择用清水浸制的 因其含钠的成份较盐水制品低得多 d 多尝识用以下一些低钠的调味品 可增添菜肴的美味 如胡椒粉 醋 糖 酒 五香粉 花椒 八角 香草 陈皮 芥辣 葱 姜 蒜头 辣椒 柠檬汁 青柠汁等 e 低盐豉油所含的钠较一般豉油稍低 但仍须适量使用 3 增加热量 a 罐头水果因添加了糖份 热量比新鲜水果高 b 采用低蛋白质热量补充品 如冰糖 片糖 葡萄糖 汽水 果汁 高淀粉质食品如粉丝 西米等 5 避免口渴 a 避免选用腌制过的配料及高盐份调味料 b 在饮品中加入柠檬片或薄荷叶 c 将部分饮品做成冰块 含在口中有较佳止渴效果 对于每天只可摄影取少量流质的患者 这个方法有助节约饮用流质 d 咀嚼口香胶 e 避免饮用浓茶或浓咖啡 5 如同时患上糖尿病的烹饪方法 a 可有限度地使用少量糖份或改用代糖调味 但代谢并不可经高温煮食 因甜味会经受热而减低 b 含高糖份食物如汽水 糖果 甜糕点及罐头水果 糖水制 等 仍需避免进食 可以代糖汽水 糖果及香口胶代替 c 定时定量地进食含淀粉质食物 作为热量的主果来源d 避免进食含高胆因醇的食物 可用少量植物油煮食 e 增加纤维素 多吃蔬菜 但注意用适当的烹饪法以减低钾质 如血磷过高 须限量地进食全谷类食物 如麦皮 早餐麦片等 适量地以低钾质或中钾质水果作小食 3 各种肠道清除方法 1 吸附方法 氧化淀粉 C6H808 2020 40g d 使轻度尿毒症BUN K 副作用小 部分头晕 轻度腹泻 活性炭 肠道中吸附多种毒物 用于慢性肾衰的治疗 尿酸 酚类 中分子物质 另在肠与脂类结合 具有降低血脂 主要是胆固醇 作用 2 甘露醇腹泻疗法 每5分钟饮加温的甘露醇盐水 口服透析液 200ml 3小时共饮700ml 一般清晨饮用 每周3次 每升甘露醇盐水含甘露醇15mmol 32 4g 即甘露的浓度为3 24 钠60mmol l 氯46mmol l HCo320mmol l 副作用 腹泻频繁 对心衰 水肿慎用 3 酶疗法 尿素酶 肽链端解酶 口服使体内尿素 中分子物质清除水平下降 副作用 成本高 半纤维素的应用 卵叶车前子 阿糖半乳果糖 作用 抑制肠道厌氧菌 NH3生成 吸收下降 4 纠正水 电解质 酸碱平衡失调 脱水 低钠血症 可补5 糖盐水 无心衰 高血压 但注意对水 钠耐受性低 酸中毒 静点 口服S B 5 控制感染 注意肾毒性药物 毒性大 氨基甙类 多粘菌素类 可产生肾小管坏死 青霉素多以肾排泄 应减量 6 对症治疗 1 恶心 呕吐 氯丙嗪 镇吐 降机体代谢率 25mg 胃复安10mg 2 高BP 限制水 钠 BP下降不宜太低 一般140 160 80 100mmHg 否则GFR下降 肾功能恶化 3 贫血 血色素小于6g 输少量新鲜血 长期输血可引起不良后果 如 含铁血黄素沉着症 血容量增加 骨髓抑制 使BUN和血钾升高 促红素 EPO 40 100u kg 最大不应超过50u kg 4 皮肤搔痒 可选用 炉甘石洗剂 止痒酒精 紫外线照射 口服抗组织胺药物 限制蛋白 磷的摄入 7 中药方法 1 中药导泻疗法 多种配方 一般均含大黄 大黄 导泻使肠道排氮上升 可影响氨基酸代谢 使某些非需a a下降 并抑制蛋白分解 BUN生成下降 2 活血化瘀 丹参 益丹草 丹参 改善肾功能与其抗凝 调整纤溶有关 PereiraB ASN1998 一体化ESRD治疗 透前 ESRD患者处理的建议方案 早期转诊至肾病专科 病人教育计划 如果临床情况许可 首选PD 允许病人自行选择 PD HD 移植 ColesGA WilliamJD KidneyInt 1998 早期转入专科就诊的优点 残余肾功能 肌酐清除率 ml min 适时透析 20 10 15 5 0 早期转诊 晚期转诊 一体化ESRD治疗 残余肾功能 血透 肌酐清除率 ml min 20151050 透析时间 透析开始 腹膜透析 移植 腹透 残余肾功能 是总清除率的重要组成部分有利于维持液体平衡允许更自由地摄入饮食和液体减少透析相关性淀粉样变的危险性提高患者的生活质量 RRF对透析患者的益处 透析方式对残余肾功能的影响 LysaghtMJ etal ASAIOTrans 1991 37 4 598 604 治疗时间 t 月 48 0 1 2 3 4 5 0 6 12 18 24 30 36 42 残余肾肌酐清除率 ml min CAPD对RRF的保护优于HD的机制 避免了HD过程中渗透压的快速变化和循环血容量的减少而引起的缺血体外循环时生成的炎性介质反复接触可能损伤肾脏 LysaghtMJ etal ASAIOTrans 1991 37 4 598 604 保护CAPD患者的RRF 在这些患者中应避免使用非类固醇抗炎药物避免使用氨基糖甙类药物已确诊或疑诊为肾动脉狭窄的患者避免使用ACE抑制剂髓袢利尿剂 AdaptedfromLameireN VanBiesenW PeritDialInt 1997 17 Suppl 2 S102 S110 降低PD患者HCV感染危险性的因素 较HD患者的输血需要少无需建立血管通路和体外循环 从而减少胃肠外接触病毒的机会PD为居家治疗 并可提供一个更为独立的环境 PereiraBJG LeveyAS KidneyInt 1997 51 981 999 PD在肾衰一体化治疗中的地位 较HD更好的保护RRFHb水平高肾移植后预后较好血制品感染病毒的危险性较低 丙肝病毒 患者可以享有更灵活的假期和旅行 以及更高的就业率可以在资源有限和资金紧张的情况下增加透析中心的病人数员工 病人比低于HD中心费用较HD中心低 腹透的优点 ColesGA WilliamJD KidneyInt 1998 54 2234 2240 PD是否应当成为治疗的首选 所有年龄组患者 无论是否伴有糖尿病 HD患者死亡率均高于PD患者即使校正了年龄 原发病 透析中心规模和透前合并症等因素后 仍可见PD患者死亡率低于HDPD患者的死亡率较低 特别是在开始透析的前 年透析 年后两者差异不明显 FentonSA etal AmJKidneyDis 1997 血液透析在中国 每人年均治疗费用54000 00促红素费用24000 00辅助用药费用2500 00年均总计80500 00 12例门诊病人统计结果 腹膜透析在中国 每人年均治疗费48000 00药费21000 00检查费1200 00年均总计 70200 00 12例门诊病人的统计结果 每百万人口ESRD透析治疗率 中国大陆0 9香港3 0台湾7 0韩国4 9泰国1 4马来西亚2 0新加坡3 1 日本7 2美国16 0英国7 0加拿大9 6 ESRD治疗费的来源 改革前 改革后 ESRD治疗中存在的医学经济问题 医疗花费的随意与浪费与经费紧张共存 血透中心利润率较高 许多条件不成熟的医院甚至个人亦盲目建立 以回扣拉病人 透析质量难以保证 经费与疗效比例失调 经费问题而致透析不充分 每年透析退出率异常高 缺乏对病人的教育培训 导致过晚透析致使耗费上涨 ESRD病人开始透析的时机 残余肾功能 肌酐清除率 L week 7060504030 透析过程 开始透析 传统开始时机 2x3x4x 结论HDvsPD 尚无决定性证据证明哪一种透析方式绝对优于对方PD在治疗初期的几年疗效较好 尤其适用于独立性强的患者 治疗费用低 结论HDvsPD续 HD适用于体质较弱 顺应性较差以及无法接受腹透治疗的患者如果能够实现规范化治疗 PD可以帮助减少伴有心血管系统疾患患者的治疗风险 结论HDvsPD续 两种透析方式应该互为补充 而不应该对立竞争许多长期治疗的ESRD患者将会先后使用这两种透析方式 甚至还有肾移植我们需要两者共同提高 谢谢