《体液平衡的监控》PPT课件.ppt

第十章体液平衡的监控 湘潭市第一人民医院麻醉科周正阳 一 基本概念1 体液的分布人体的总水量 TBW 男性60 女性55 TBW分成ICF40 ECF20 ECF分成ISF15 IVF5 第一节概述 2 血浆与组织间液的交流绝大部分组织间液能与血浆进行交换 并取得平衡 这种交换对维持机体水和电解质平衡起着重要作用 体液分布与转移涉及到三个间歇第一间歇指组织间第二间歇指血管内第三间歇指部分被滞留或交换很慢的区域 如胸腔 腹腔 肠腔 3 电解质体液电解质平衡是指细胞内外电解质组成及量在一定范围内平衡状态 电解质细胞内组织间歇血浆阳离子阳离子Na 10145142K 1594 14Mg 4011Ca 12 42 5阴离子CL 3117104HCO3 72724蛋白质450 114其他1548 47 5总计209152 5149 5 血浆阴 阳离子对照图mmol l 二 水 电解质 与渗透平衡的关系体液的渗透平衡主要发生在细胞内外和毛细血管内外 是指血浆与ISV以及ECF与ICF之间的渗透浓度保持动态平衡 渗透是一种物理现象 指半透膜所阻隔得两边 水从渗透压低的一方移向渗透压高的一方 三 水 电解质与酸碱平衡的关系指电解质的溶液中阳电荷的数等于阴电荷的数等渗浓度定律 指在相互能经行水交换的机体的各区间内 其渗透浓度必须相等 否则水就会从低渗浓度的部分向高渗浓度部分移动 在体液平衡的治疗过程中 首先要确保血容量 特别是有效循环血量的稳定 因为这是维持血流动力学的重要物质基础 对体液容量的监测并结合病史 体征及各种监测结果的综合分析是非常重要的 第二节体液平衡的监测 一 体液量的监测1 病史2 一般性监测3 体重4 动脉压与心率5 中心静脉压和肺毛细血管楔压6 尿量 尿比重7 实验室检查8 特殊检查 二 电解质检查及酸碱平衡1 血清电解质监测2 残余阴离子监测3 ECG监测三 酸碱平衡监测四 渗透浓度平衡的监测 一 水 电解质失常 一 水 钠平衡失常水和钠平衡失常多同时发生 基于ECF在生命活动中的重要地位以及水平衡失常必然表现出ECF容量的变化 因此 水平衡市场可表现为细胞外液容量减少和细胞外液容量增加 又由于水 钠的改变必然涉及到渗透浓度的改变 因此 临床上应把水 钠 渗透浓度的平衡失常综合分析处理 第三节体液平衡失常的处理原则 1 低钠血症是指血清钠浓度小于135mmol L 发生率较高 临床上常以一下三种状态存在 一 细胞外液容量减少性低钠血症又叫低渗性低钠血症或低渗性脱水 二 细胞外液容量正常性低钠血症 三 细胞外液容量增多性低钠血症又叫稀释性低钠血症治疗要根据不同类型 严重程度和临床具体情况等而定 一 细胞外液容量减少性高钠血症又称高渗性脱水 二 细胞外液容量正常性高钠血症 三 细胞外液容量增多性高钠血症 2 高钠血症是指血清钠浓度大于145mmol L 发生率较低低钠血症 高钠血症是最严重的电解质紊乱之一 死亡率从较高 其也分为三类 对细胞外液容量减少性高钠血症 除迅速控制病因外 治疗时首先要补充血容量 开始治疗时可输入等张生理盐水 严重时可给予血浆或其他容量扩张剂 当循环衰竭纠正们组织灌注充足后 在给予低张盐水 对于ECFV性高钠血症患者民营补充低渗液和水分 以纠正其高渗状态 二 钾平衡失常 1 低钾血症 血清钾浓度低于3 5mmol L 治疗不应该只是单纯的补钾 必须根据病因 临床症状及实验室检查予以全面考虑 由于钾浓度的骤变可严重影响到心血管系统和呼吸肌的功能 所以补钾应当缓慢且持续的进行 轻度低钾者 纠正原发病因即可 中度低钾者 可口服补钾 对重度的 当出现症状或口服补钾无效时 应采用静脉补钾 静脉滴注氯化钾时应注意浓度和速度 一般浓度不超过40 60mmol l 速度应该在10 20mmol h 2 高钾血症 血清钾浓度高于5 5mmol L即为高钾血症 治疗以除病因为主 并停止钾的摄入 常见的措施有1 应用钙剂2 用25 50 葡萄糖同业50 100ml加胰岛素10个单位静滴 大概30分钟输完 3 5 碳酸氢钠静滴100 200ml4 高渗盐水具有对抗高血钾的毒性作用5 用排钾利尿剂6 适当营养支持 纠正负氮平衡 二 体液渗透浓度平衡失常 一 血液低渗状态血液低渗状态是指血浆渗透浓度小于280mOsm kg 治疗原则是在积极治疗原发病的同时 减少水的摄入 适当补充所缺的溶质 二 血液高渗状态血液高渗状态是指血浆渗透浓度大于320mOsm kg 治疗原则为去除病因 增加低渗晶体液或水的摄入或输入 消除额外的溶质 三 酸碱失衡的诊断与治疗 酸碱失衡可分为单纯型和复合型两大类 在诊断酸碱失衡的用词中 要注意避免概念上的混淆 特别是酸中毒与酸血症以及碱中毒与碱血症的区别 酸血症和碱血症是以PH值为诊断标准的 当PH值小于7 25时诊断为酸血症 大于则为碱血症 酸中毒是引起酸在体内潴留 可导致酸血症的病理生理过程 而碱中毒则是引起碱在体内潴留 可导致酸血症的病理生理过程 应当强调指出 酸中毒或碱中毒是由于原发改变导致酸性物质或碱性物质潴留或丢失的临床病理过程 不是由于这个过程产生的结果 在临床中 PH在7 35 7 45之间并不能排除有酸或碱中毒 呼吸性酸碱失衡是由于原发于呼吸因素改变 导致过度通气或通气不足而引起的PaCO2改变 从而影响到血液平衡的过程 代谢性酸碱失衡是由于原发性的得到或丧失固定酸或固定碱而引发 HCO3 改变的过程 二 诊断与分析方法 对酸碱失衡的诊断应了解病史 病程 并对实验室指标进行综合分析 一个正确而全面的诊断总是这三者的结合 在学业酸碱测定中 临床医师所能获得的指标很多 但对诊断酸碱失衡重要的是四项 即PH PaCO2 BE或HCO3和RA 对这四项指标的分析在诊断中具有重要地位 1 根据PH的倾向性推测原发分量和相对应的代偿分量观察分量是否符合单纯型酸碱失衡代偿规律判断单纯型和复合型 2 计算RA值 并观察RA的增加值与HCO3下降值的比例3 结合临床表现和其他实验室检查综合分析 三 各种酸碱失衡的治疗特点 酸碱失衡不是一种独立的疾病 而是激发于多种病因的病理生理过程 同时对机有不良影响 甚至致命的 因此 治疗时应遵循以下总的原则 病因治疗应占首要的地位 当发生危及生命的酸碱失常时 应及时将其调整至较为安全的范围 对于慢性酸碱失常 应逐步调整至适合生存的水平 应同时调整注意水 电解质的平衡 1 代谢性酸中毒 1 轻度代谢性酸中毒可适当补液2 严重代谢性酸中毒需用碱性药物治疗3 纠正缺水 防止电解质紊乱4 某些特殊的代谢性中毒主要取决于原发病的治疗 2 代谢性碱中毒 1 轻 中度代谢性碱中毒主要是治疗原发病2 严重代谢性碱中毒首选生理盐水 3 呼吸性酸中毒 急性呼吸性酸中毒主要是积极处理病因 保持呼吸通畅 确保通气功能 慢性呼吸性酸中毒强调的病因治疗 包括控制感染 扩张小气道 促进排痰和低浓度吸氧4 呼吸性碱中毒常因焦虑 机械通气过度 中枢性疾病 低氧 脓中毒症等引起 因此治疗以原发病治疗为主 如低氧症者给予吸氧 焦虑者消除焦虑 非中枢系统疾病患者 可用面罩复吸入CO2 一 体液补充量的评估 如果对手术病人的体液补充了做出正确的估计 首先应对病人术前和术中的体液平衡情况进行全面分析并做出正确的判断 四 体液治疗 1 术中所需的液体量应根据 基础生理需要量 术前累及丢失量 术中继续损失量 药物性血管扩张量 第三间隙缺失量这五个方面来估计 2 术后所欲液体需要量应根据 基础需要量 术后额外丢失量进行评估在麻醉期间对液体补充量进行评估时 必须注意 1 麻醉方法对液体需要量的影响2 专科手术对液体需要量的影响 二 液体治疗的实施 1 确定输液的量和成分 优先补充血容量注意的情况 当有效循环血容量不足是应优先予以纠正 临床上常见两种情况 一是TBW无明显不足 但有效循环血容量不足 对这种病人应补充血容量 且以胶体为主 晶体液主要用于补充基础需要量和额外丢失量 二是TBW不足 有效循环血容量也不足 对此首先要纠正有效循环血容量的不足 以能维持循环的稳定 在纠正有效循环血容量不足时应首先应决定是否需要输血 有效循环血容量已基本充足 但病人不能进食 则需补充基础需要量和额外丢失量 结合电解质平衡情况选择适当的晶体液 合理选择溶液制剂临床上常用胶体和晶体 晶体液既能补充血容量 又能补充细胞外液及电解质 应大量晶体液进行扩容治疗 有利于休克后肾衰竭的防治 但易产组织水肿 胶体液对血浆扩容效应显著 输入后大部分留在血管内 小分子胶体液开始也有利尿作用 大分子胶体液可存留在血管内维持血容量 2 确定输液顺序与速度输液的顺序应根据病情制定 输液的速度取决于 体液缺失的程度 特别是有效讯混血容量和ECF缺失程度 输入液体的品种 病情 特别是心肺和肾脏功能 监测结果 3 输液过程中应注意监测与调整观察病人及其血压 尿量 有无病情恶化及有无心力衰竭等症状 应当强调的是在临床对病人液体治疗的判断不可能完全精确 因此 加强动态观察 根据病人的具体情况不断调整输液方案 直至病人体液平衡失常纠正为止 谢谢