精神科护理安全管理.doc

精神科病房的安全护理管理摘 要： 安全管理是精神病房护理中最重要的环节。病人因受幻觉,妄想等症状支配, 常可出现冲动、 伤人、 自杀、 自伤行为,有可能危及病人生命。因病人否认有病, 拒绝治疗, 也可出现激惹与反抗,危及他人的安全。癫痫所至精神障碍的病人, 常可出现突然的冲动性攻击行为。因此要求护理人员在工作时,精神集中, 提高警惕, 掌握病人特点, 经常巡视, 对一切可能发生的不安全因素要有预见性,并采取积极有效的措施, 预防意外发生。Abstract objective: Safety management is the most important link in spiritual hospital nursing. The patient by hallucinations, delusions wait for a symptom control, often can appear impulse, hurt, suicide, self-injury behavior, it is possible to endanger patient life. Because the patient denied sickness, and refused to treat, also can appear irritable and resistance, which endanger the safety of others. Epilepsy by mental disorder patients, often can appear suddenly impulsivity aggressive behavior. So the nursing staff at work, focused, alert, grasps the patient characteristics, often visited the to all possible unsafe factors to has the foresight, and take the positive and effective measures to prevent accidents.关键词: 安全; 护理; 管理Keywords: security; Nursing general; administration1常见护理安全隐患及原因11患者因素: 精神病人存在不同程度的认知、 情感、 意志障碍, 拒绝就医, 产生抵触行为。由于受幻觉、妄想、偏执、兴奋等症状的支配, 病人自制力丧失或缺如, 随时有伤人、毁物等行为1。精神疾病的反复发作, 反复住院, 从而产生敌对心理, 对护士出言不逊,甚至伤害护理人员。12患者家属方面因素: 家属对医疗水平期望过高, 不仅希望医护人员有好的服务态度, 还要彻底治好家人所患的疾病,若有违初衷,开始怀疑诊断治疗, 这种心理活动若传递给病人, 便导致病人人为的不安全情况发生。对精神病患者实施保护性约束,是对兴奋、狂躁病人经常采取的措施, 但有半数以上家属表示不理解, 这就在采取保护性治疗时容易引起护患纠纷。13护士因素: 轻视护理文件的书写,例如: 不按规定格式或反复涂改; 执行医嘱后记录不及时、 不详细, 不能客观、动态、连续地反映病人的情况, 一旦发生医疗纠纷, 护士往往处于被动地位。 巡回不到位, 观察不及时, 不掌握每个病人的病情动态。1. 4其他因素: 护理操作有好多环节是在经过环境消毒的治疗室内进行,家属对期间的操作有质疑; 护士夜间各种治疗、巡回虽有记录, 但没有旁证等, 这些都会给医疗纠纷埋下隐患。 精神科病人的护理需求多, 使护士超负荷从事繁重的工作, 造成各个环节质量无法控制, 给病人带来不安全因素。基于以上安全隐患，特意做此论文来阐述精神科病房的安全护理管理。2加强精神专科护理队伍素质,提高业务水平2. 1强化对精神科护理工作的认识, 明确地位,感悟责任医院院护理队伍学历低, 已不适应医疗环境与政策急剧变化; 不适应医疗技术与人民群众医疗要求的快速提升; 不适应医疗行业竞争; 不适应医院经营环境的改善。这几方面的“ 不适应” 警示我们必须转变观念, 医院找准切入点, 强化管理理念, 创新服务手段, 改善服务条件, 提升服务质量和水平,增强医院的核心竞争, 在全院各科室病区中深入扎实地开展“ 管理服务年” 活动, 形成和建立起一套长效运行的管理服务机制, 为创一流医院奠定了良好的基础2。长期以来,由于受传统观念的影响,人们对精神疾病认识不足, 精神卫生知识缺乏, 在精神病院工作的医护人员得不到社会的理解与支持,部分精神科护理工作者认为精神科护理就是简单的看管, 不认真履行职责, 出现不少护理安全问题。根据这一现状, 医院每年对在岗的护理人员进行岗位培训学习。并制定了相应的制度和措施。未参加培训人员,不能上岗。对护理培训不合格人员和工资奖金考核挂钩,再培训合格后才能再上岗。有了制度的约束, 护士们的学习积极性高了, 变被动学习为主动学习。对新进人员及时进行岗前培训,普及精神卫生知识; 同时开展医德医风、 护理伦理学的学习。全体护士充分认识到在社会迅速发展的今天,精神卫生问题日益突出, 已逐步得到社会的广泛关注, 明确了精神卫生工作者所处的地位、 肩负的责任。从而使医院护理队伍树立一切以患者为中心的服务理念来保障精神科护理安全。2. 2加强基础护理及相关学科知识的学习精神病患者大多数无自知力,不能正确地主诉,常伴有其他躯体疾病, 临床表现错综复杂, 而且目前物理检查、 化验室检查等尚未能用于诊断所有精神病, 大多数患者除依靠病史资料外, 主要通过临床表现和精神科检查来确定诊断。护士与患者接触最多,时间最长,对病情观察更直接、更系统、更全面,为医生的诊断治疗提供第一手的临床资料,这些都说明精神科护理学同现代医学中的其他护理学科不仅关系密切, 而且精神科护理学所掌握的内容范围要求比其他临床护理学科广泛得多, 精神科护士必须认识到学习的重要性。因此。护理部每年制定详细的理论学习计划以及护理操作训练计划,每年申报市级继续教育项目, 每月都有学习内容, 各病区护士长利用晨会提问, 护理部随机抽查学习情况, 每季度护理部组织考试,对名列前茅者给予奖励。鼓励护士自学以及送出去进修学习。每月在各病区开展一次护理业务查房, 不断提高护理队伍的专业水平,确保护理安全3。3 健全护理安全管理机制3. 1 建立院、 科两级护理安全监控组织精神科安全管理是对患者实施的从入院到出院的一条龙式管理过程4。护理部结合精神病患者的实际和病区封闭管理的特点, 将患者的安全作为护理工作的前提。由护理部主任带头,院护理质控组成员组成医院护理安全管理委员会, 负责全院护理安全质量的检查、 督导和考评工作; 科室以护士长为组长、 质控护士组成科室护理安全小组,负责对本科室护理安全监控; 同时各科护理安全小组与护理部签订护理安全责任书, 各科室按照自己科室布局、 护理服务范围及护理人员班次, 划分安全检查区域, 使护士在每天的工作中, 负责所辖区域设施、 床单元、 环境、 患者等全方位的安全检查和监控, 发现隐患,及时整改。3. 2 确立高危环节、 高危对象,加强预见性措施 以往工作人员带患者出入病区检查、 治疗、 洗澡等工作过程中, 护理不安全事件屡有发生。为了杜绝此类事件的重演, 护理部制定了患者、 陪人出入病区安全检查流程、外出检查、洗澡、治疗登记制度，在杜绝危险物品流入病区的同时, 落实患者安全管理责任,使陪伴、带领患者的护士对患者的安全负责4。另外,还根据患者反应慢、行为不能自控等特点，制定了病区开水管理制度、烟火管理制度、危险物品管理制度、饮食管理制度等, 并在日常的工作中落实到每个执行的环节上,保证了每个环节的安全5。对病情严重或情况特殊的患者除要求护士书面、 床头交接外, 各科还设有重点患者护理提示牌,使每个护士对本病区的重点患者做到心中有数。3. 3 抓关键、 去薄弱, 确保安全质量 针对夜班护士工作时间长、值班人员少、独立性强、安全责任大及夜间病情变化不易被发现等特点, 而改过去全院临床护士统一班次为病区护士长根据各自人员的情况, 灵活安排, 保证上班人员集中精力6。同时改进护士15m i n巡视为不间断巡视, 要求夜班护士坐在病区走廊内, 一是尽量缩短护士与患者的距离, 便于护士在第一时间内发现患者的病情变化; 二是患者一旦有冲动、伤害行为时, 护士可及时求援和躲避。另外, 还根据既往夜间和节假日护理人员少、 安全事故频发的特点, 制定了节假日护理安全管理规定、病区厕所管理规定, 在加强护理人员的同时, 借工作人员为患者开锁、 开厕所门之机, 督促护士巡视。还将护士长夜间查房有意安排在夜班护士容易犯困的凌晨 3时以后, 以提高当班护士的警觉性7。3. 4 创造有利于患者的安全环境根据精神病患者服用抗精神病药物后出现的反应慢、 行动不灵活的特点, 保持病区光线充足, 地面清洁干燥。并加强对病区环境及设施的管理,对活动间、洗澡间、无患者入住的房间及时上锁。对不做治疗的患者, 由组织班护士负责组织到活动间开展各种娱乐活动,转移病态注意, 使患者的活动不离开工作人员的视野, 尽量避免患者独处。对患者的床单元摆放要求统一简单、 适用, 使患者活动时无障碍; 床上用品及生活用品统一放置, 既保证病室的整洁, 又方便患者取用。3. 5细化规范治疗室、 急救室物品管理 为避免护士在繁忙的工作中出现差错, 专门规范了病区治疗室药柜、 抽屉物品的摆放, 逐层逐个贴上标签, 提示每种药品、物品放置的位置。对各科急救室内急救药品、 用物做到固定品种、 固定数量、 固定放置、 班班交接、专人检查, 护士长每月一查, 护理部随机抽查, 以备急需。3. 6 加强护理文书质量管理 护理记录是患者住院期间护理工作的客观依据, 护理部根据病历书写规范结合精神科特点, 制定了护理记录书写办法,要求护士在进行记录的过程中严格遵守。写我所做, 做我所写, 记录做过的原则。认真、准确、及时地做好护理记录, 科室护理质控小组及护理部不定时随机进行质量检查和考评, 使护理记录既切合患者的实际, 又作为出现纠纷时保护护士的法律依据。3. 7安全质量持续改进 既往进行护理差错讨论的初衷是为了防止出现类似的差错,但只重结果不重过程的讨论, 却难以达到杜绝差错的目的。对此, 护理部在科室每月一次、 护理部每季度一次的差错讨论过程中, 注意引导大家从主观上找原因,从环节中查问题。对大的、带有普遍性的, 容易引起护理人员疏忽的典型差错, 组织全院护理人员进行大讨论,在讨论的过程中, 从管理制度、工作安排、工作人员责任心、工作环节等各个方面寻找原因, 及时提出整改措施8。另外, 把护理不安全事件后的消极处理变为护理不安全事件发生前的积极预防,以改每周一次的安全检查为每天护理工作全过程的安全隐患排查,发现问题及时在护士长例会上通报, 使护理安全质量管理,环环相扣,疏而不漏。4 精神科开放病房的护理安全管理4. 1 患者的收治与床位的安排患者的收治与床位安排：开放病房患者的选择是做好安全管理工作的基础。开放病房收治的患者经门诊医生初步诊断后登记住院，病房医生对需要住开放病房的患者进行评估后收入病房。主要评估患者是否在精神症状的支配下存在冲动、伤人、自伤的危险及对疾病是否存在自知力。评估后若患者存在上述危险则不适合收住入开放病房，这样从患者一入院就有了初步的安全保障。主要为各类神经症、情感性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症等疾病。患者床位根据患者的病情来安排，新入院患者及病情危重的患者需住监护病房或离护士站近、易观察的大房间；其他患者按性别、病种及生活习惯安排病室。尽可能照顾每位患者的生活习惯，减少由于住院造成的不适应9。4. 2 建立完善的开放病房各项管理制度及规则由于病房的开放管理，患者住院期间有很大的自主性，给病房的安全管理带来很大威胁，因此必须建立一套完整的管理规则，包括患者住院的知情同意书、外出请假制度、周末回家制度、节假日管理制度、陪护管理制度、患者住院期间的权利及责任、药品及个人物品的管理制度等10。所有制度要求护士首先了解制定的目的及每项制度的关键点，并在入院时及入院后反复向每一位家属及患者逐条讲解，患者及家属了解后需签字表示了解并能接受和遵守。但并不是与家属及患者签了各种知情同意书后，护士就没有责任了，就有了安全的保证了。护士还需要具备较高的职业素质，较好的沟通技巧，才能更全面地了解患者的病情变化，及时采取切实可行的护理措施，以保证患者的安全及降低护理纠纷的发生。4. 3 正确全面地履行告知义务知情权、同意权是患者及其家属的一项合法权利。患者在诊疗过程中享有对其病情、治疗、预后等知情权。虽然精神疾病的患者有其疾病的特殊性，但患者及家属同样享受知情权、同意权。开放管理需和家属签订各种知情协议书，让患者及家属了解住院期间应承担的责任及义务。护士在履行告知时首先明白，患者的知情权是法律赋予的，护士的告知是应履行的职责。应针对不同疾病的患者，不同文化程度的患者及家属进行个性化、人性化的告知，因为精神分裂症、物质依赖患者、神经症患者告知内容的关键点是不同的。除了各项管理规则的告知外，患者接受的每一项治疗护理都应向患者进行详细的告知。护士正确理解各项管理规则的内容及丰富的专业知识是正确履行告知的前提及关键。为此病房要组织反复学习各项管理规则并逐条讲解，让每一位护士能充分了解与理解，并能转变成通俗易懂的语言向患者及家属讲解，以提高患者及家属的依从性，同时也能减少医疗纠纷。4.4 建立护理工作的关键流程4.4.1 入院护理工作流程患者由住院处送入病房后，首先由护理班护士向患者及家属讲解开放病房的各项管理规则、患者及家属在治疗中所承担的责任和义务、病房的环境、治疗护理的模式，患者对是否住院可以再次选择。患者选择住院后，护士除对患者进行常规的入院宣教外，重点还要针对不同疾病患者的病情进行评估，评估时主要是针对其精神症状的应对方式，并要评估出首选的护理问题及危及患者安全的护理问题，同时要及时采取切实可行的护理干预措施。4.4.2 患者外出的关键流程由于患者在病房规定时间内是随时可自由出入病房的，尽管有签字外出的管理规则，但由于精神疾病的特点及患者病情变化的特点，为此制定了患者外出时间的记录关键点为11：三班交接班、三次分发口服药、三餐时间、午休时间、下午2PM测量生命体征时、晚关闭病房门时。对于上述时间点当班护士要掌握患者的动态，对于离开病房超过4 小时的患者及时汇报主管医生，并进行电话联系。对于开放病房随时掌握患者的活动范围，及时了解患者的病情变化是巡回班护士的主要岗位职责之一。4.4.3 患者外出带药的关键流程患者入院2 周后，如病情准许，由患者或家属提出申请，医生对病情评估准许后，患者在外出请假单上签字，写明请假事由及请假时间并留下联系方式；护士将患者的药物核对后交给患者并告知注意事项后，患者才可离开病房。护士要及时书写护理记录，详细记录患者离开病房的时间、去向、请假的时间、带药的数量。患者返回病房后，护士要及时书写患者的返院记录，包括返院时间、院外是否按时服药等内容。4.5 自杀的评估与干预有效预防住院精神疾病患者的自杀是精神科安全护理工作的重要内容之一，也是开放病房护理安全管理的难点。作好自杀的评估与干预可以挽救患者的生命和减少医疗纠纷的发生，这也是患方和医护人员共同期望的目标。董秀臣报道住院精神患者的自杀发生率为2.8%，而绝大多数患者是在病态支配下发生的自杀行为。对自杀行为最积极的干预是预防。所以护士应对患者的病情、发病的心理社会因素、家庭的支持系统等作全面细致的评估，特别是对家庭中有自杀史的患者，反复发作的抑郁症且有过自杀行为的患者，存在命令性幻听、且幻听内容为危险性行为及近期内有重大的不良生活事件的患者，护士应进一步评估患者的自杀危险等级，评估采用观察、交谈及量表相结合的方法。自杀危险等级可分为低、中、高3 个等级12。低度：患者无望或有绝望感，想死，但无具体计划；中度：患者有具体的自杀计划，但未实施；高度：患者已有防止被发现的措施或已有过自杀行为。对于存在自杀危险的患者，特别是中、高度自杀风险的患者，护士要给予及时有效的干预措施。如留专人看护患者、及时跟进心理护理、即刻处理患者当前的负性情绪，鼓励患者表达内心的感受，对患者目前的疾病给予科学合理的解释，并针对患者的病情给予积极的治疗干预。4.6 陪护的管理开放病房的患者虽然经过医生的评估，但部分患者由于病情的复杂性，或由于是18 岁以下的未成年人，为保证患者的安全需要有专人陪护。陪护一方面由于有人随时跟随患者，保证了患者的安全，还可以给患者情感上的支持。但由于陪护缺乏精神卫生的知识往往对患者过分照顾，以及患者与陪护的情绪相互影响，增加了安全隐患，给病房管理增加了难度，有时甚至干扰治疗和护理的正常进行。因此护士在患者需要陪护时，首先要对陪护进行宣教，并要求陪护签陪护协议书，协议书上详细地说明陪护的义务与责任，应遵守的管理规则，以规范陪护的遵医行为。其次针对陪护进行精神卫生知识的讲座，每周1 次，会客结束后进行。时间为1 小时，同时陪护有问题可以随时提出，护士应给予合理的解释。这样，陪护不但可以配合医护人员照顾患者，也了解了一些精神疾病知识。4.7 健康教育的实施管理模式的改变，要求护士除了在理念上及工作流程上改变外，还要对护士进行沟通技巧、心理治疗及心理护理、精神康复知识等多方面的培训，使护士适应管理者、教育者、治疗的参与者、心理健康的促进者的多重角色，以适应开放管理及对患者健康教育的需求13。健康教育从患者入院时就要开始并贯穿于患者住院的整个过程中。每周2 次小组治疗、1 次疾病知识讲座，采取个别与集体授课相结合的形式，并将患者按不同的疾病分成不同的小组，有针对性地进行个性化的健康教育。教育内容从疾病的知识到患者如何正确管理药物、服药的重要性、如何处理药物的不良反应，到如何处理失眠、焦虑、愤怒以及同事朋友对自己所患疾病的不理解，及出院后如何预防复发等。这些不但有利于缓解患者的症状，还教给了患者自我管理的知识。小结：护理人员合理配置是护理安全的基本保障: 要根据专科护理特点, 合理配置人力资源, 采取多种方法缓解护士的超负荷工作。管理理念: 树立以人为本, 以病人为中心的护理理念, 认真推行五心服务, 即接待热心, 服务细心, 治疗精心, 交流耐心, 对患者有同情心。把人性化服务、 人性化的管理理念运用到临床工作中。护士长是病房管理者, 在病房护理管理中起决定作用。加强护理安全意识建设: 同情, 对病人要有高度的同情心;交流, 与病人家属有效交流, 对采取保护性治疗的病人, 提前告知,征得同意; 对严密观察的病人能及时掌握病情动态; 能力, 要具备应有的专业技能; 表格化,护理文书书写规范, 并保证记录清楚、 连贯、 完整。加强和完善护患沟通制度,构建和谐护患关系: 医务人员与患者的社会地位、教育程度、 语言表达、 职业素养等方面的差异往往会成为沟通的障碍。在与病人或家属沟通时, 要掌握有效的沟通技巧,进行信息沟通、 意见沟通、 情感沟通,认真履行告知义务, 建立良好、 诚实、 互信的护患关系。培养护士慎独精神,用制度管人:护理工作具有独立性、 连续性、 具体性,多数护理活动都是在无人监督下完成的,要对护理人员开展法律知识的宣传教育,严格执行规章制度,如:安全检查制度、 交接班制度、 查对制度、 巡回制度、 无菌操作原则等, 加强责任感,经常召开病员、 家属座谈会或开展问卷调查, 了解病员及家属对护士的意见, 从而维护护患双方的权益。 致谢 【参考文献 】1 王世茹. 浅谈精神科护理安全管理J. 全科护理. 2009(03) 2 陈芬. 半开放式精神科病房安全管理的研究J. 现代护理. 2006(08) 3 柳学华,马莉,邱彦红,陈红利. 精神科开放病房的护理安全管理J. 中国护理管理. 2007(01) 4 李金惠,方喜玲,呼亚利. 加强精神科护理安全管理的思路与方法J. 齐鲁护理杂志. 2007(15) 5 王玉,李新智,纪春华. 24字护理安全管理法在精神科临床用药中的应用体会J. 齐鲁护理杂志. 2007(17) 6 李金惠,方喜玲,呼亚利. 加强精神科护理安全管理的思路与方法A. 中华护理学会2006年“护士长管理”论坛论文汇编C. 20067 邓社能,吕凤琴. 精神科护理安全隐患原因探讨与干预J. 中国社区医师(医学专业半月刊). 2008(24) 8 晏成芳. 精神科临床常见突发事件的原因分析及护理安全管理J. 中国误诊学杂志. 2008(26) 9 胡艳. 精神科病房的安全护理管理J. 内蒙古中医药. 2008(17)10 赖水秀. 精神科护理安全隐患分析及管理对策A. 中国社会工作协会康复医学工作委员会第二届会员代表大会暨全国医院管理高级论坛论文汇编C. 2009 11 周永静. 影响精神科护理安全的相关因素分析及对策A. 中华护理学会全国精神科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编C. 2009 12 肖丽娜. 精神科护理安全管理的探讨A. 全国精神科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编C. 2003 13朱小英,陈丽华,易国萍. 精神科开放病房安全护理管理J. 中国医疗前沿. 2007(21)