神外常见脑水肿原因与处理.ppt

神外常见脑水肿的原因及处理 脑水肿概念 脑组织内的异常水分潴留使脑体积增大 脑水肿是常见的中枢神经系统病理改变 许多疾病均可以引发或伴发脑水肿 起病急进展快可形成脑疝的严重并发症 分类 血管源性脑水肿 细胞间隙富含蛋白灰质无水肿主要出现血管和神经元周围胶质细胞水肿 细胞中毒性脑水肿 细胞内细胞外间隙不但不扩大 反而缩小 间质性脑水肿 阻塞性脑室积水相应脑室周围白质的间质性水肿 渗压性脑水肿 OBE 水向渗透压较高的脑组织间隙和脑细胞内转移水中毒渗透压失调 脑水肿治疗原则 原则 病因治疗 维持有效脑灌注 积极有效的液体管理 增加脑氧供 降低脑氧耗 降低颅内压 防治并发症 病因治疗脑水肿的原因治疗是治疗的根本 维持有效脑灌注压 CPP MAP ICP 70 90mmHg HBP患者CPP略高灌注过多 水肿 或过少 缺血 晶胶比例 增加脑氧供 降低脑的氧耗改善通气 梗阻气切 过度镇静使用降低氧耗高压氧治疗3倍压亚低温32 一34 控制癫痫降低氧耗 治疗 物理治疗药物治疗外科手术治疗 一般治疗 1 头高20 30度 2 避免血压过高或过低 3 吸氧 保持呼吸道通畅 4 控制高血糖 10mmol L时 药物治疗 1 甘露醇1098mmol L3 6倍2 3h达最低水平50 左右维持4 6h8 9次后不起脱水作用加重脑水肿125ml与250ml的效果一样 注意 监测血浆渗透压及渗透压差 警惕有无急性肾衰的发生 使用周期不宜过长 尽量不与其它有肾功能损害药物同时使用 并发症出血加重电解质紊乱反跳 2 甘油果糖渗透压7倍作用缓慢而持久8 12 副作用是发生溶血主要与输注速度有关10 250ml1 1 5 ivgttBID轻时独用重时合用 3 高渗盐水不易透过BBB更有效 更持久对某些甘露醇难以控制的水肿亦疗效高渗盐水没有利尿作用小剂量应用但存在一些的不良反应 4 胶体性脱水剂血浆和白蛋白作用缓慢而持久早期应用抗过氧化催化作用5 自由基清除剂大剂量维生素 依达拉奉 6 利尿剂呋塞米机制 可抑制髓袢升支粗段对Na Cl 的重吸收 影响尿的浓缩功能而利尿作用强大对脑水肿作用有限与甘露醇有协同作用联合运用效果好需防止电解质紊乱和低血容量 7 糖皮质激素甲基泼尼松龙 泼尼松龙 地塞米松稳定胞膜 抗自由基损伤及利尿作用存在争论现在不再推荐使用有可能加重损伤糖皮质激素副作用多 8 钙离子拮抗剂尼莫地平Ca2 通道阻滞剂作用特点 选择性扩张脑血管不产生盗血现象不影响脑代谢增加脑血流抗脑血管痉挛作用 9 酶类抑制剂吲哚美辛抑制代谢中的相关酶类的生成从而抑制自由基生成减轻内皮细胞和平滑肌细胞损伤 10 兴奋性氨基酸抑制剂MK801 地卓西平 Dizocilpine 兴奋性氨基酸 EAA 异常增高神经细胞肿胀EAA受体拮抗剂可减轻脑损伤和脑水肿迟发性损害常联合钙通道阻滞剂 11 血管活性药物拮抗剂包括缓激肽 花生四烯酸 去甲肾上腺素等激肽释放酶阻滞剂冷冻伤 缺血 2受体阻滞剂减轻脑小动脉扩张抑制花生四烯酸减轻毛细血管渗透性 12 酶屏障抑制剂LB 951酶屏障抑制剂治疗血管源性脑水肿有很好的效果对白质水肿有选择性治疗作用 具有良好的应用前景 13 巴比妥盐苯巴比妥钠 硫喷妥钠机制是降低脑代谢率脑血管收缩增加脑血管阻力血流转向缺血区清除自由基抗氧化保护脑细胞 稳定细胞膜 干扰脂肪酸释放 减少缺血脑细胞内钙含量 减少介质释放注意 会增加误吸等不良反应 14 中药七叶皂甙钠强化激素减轻毛细血管通透性 手术治疗 1 清除占位病变 胶质瘤转移瘤淋巴瘤脓肿等 2 开颅减压术 内与外减压术 3 脑室外引流术 小结 综合治疗围绕原则与目标 谢谢