指南与规范：成人围手术期营养支持指南.docx

指南与规范：成人围手术期营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会 参与共识编写及讨论的专家：于健春（北京协和医院）、吴国豪（复旦大学附属中山医院）、韦军民（北京医院）、杨桦（第三军医大学新桥医院）、王新颖（南京军区南京总医院）、伍晓汀（四川大学华西医院）、田伟军（天津医科大学总医院）、迟强（哈尔滨医科大学附属第二医院）、许媛（北京清华长庚医院）、陈伟（北京协和医院）、朱明炜（北京医院）、周业平（北京积水潭医院）、胡俊波（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王为忠（第四军医大学西京医院）、彭曦（第三军医大学西南医院）、王凤安（河北医科大学第二医院）、徐鹏远（昆明医学院第二附属医院）、董明（中国医科大学附属第一医院）、王烈（南京军区福州总医院）、毛翔宇（复旦大学附属中山医院） 执笔专家：吴国豪、毛翔宇 通信作者：吴国豪（prowugh163.com）原文参见：中华外科杂志. 2016;54(9):641-657.目录1 指南制定方法学2 相关名词定义3 围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用4 推荐意见4.1 营养风险筛查及营养评定4.2 术前处理及营养支持4.3 手术后营养支持4.4 EN和PN制剂的选择4.5 特殊类型手术围手术期处理自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册至今已有10年（注：自2008年中华医学会肠外肠内营养学分会更新临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册至今已有8年），为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。1 指南制定方法学本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心所提供的分级系统，并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度做出评定【1】。证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验（RCT）所产生的一致结果和荟萃分析结果（表1）【2】。表1、本指南采用的证据分级 证据级别：高 定义：我们非常确信真实的效应值接近效应估计 研究类型：无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的RCT；效应量很大的观察性研究 证据级别：中 定义：对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性 研究类型：有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚的RCT；有剂量反应、效应量大的观察性研究 证据级别：低 定义：我们对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同 研究类型：有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严重不足、大部分不能直接应用、很可能存在发表偏倚的RCT；观察性研究 证据级别：极低 定义：我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同 研究类型：有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT；结果不一致的观察性研究；非系统的观察性研究（病例系列研究、病例报告）注：RCT为随机对照试验根据世界卫生组织指南制定手册的患者、干预、对照、结局（PICO）系统构建合适的临床问题，通过相应的关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括系统回顾循证数据库（Cochrane Database of Systemic Reviews）、美国国家指南交流库（National Guideline Clearinghouse），再利用谷歌（Google）学术搜索进行搜索（含电子出版物），搜索时间截至2016年3月29日。所有文献由23位工作人员采用提取数据形式的方法进行数据验证和研究方法质量评估，每篇文献生成一个共识评估。采用RevMan（Review Manager）5.2软件对数据进行处理，采用GRADEPro（GDT）软件对分析后的数据就干预措施和其结果的证据主体质量进行评估并生成森林图。如就某个问题，观察性研究是唯一可用的证据时，采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系统进行证据质量评估；如无RCT或观察性研究能直接回答相关问题时，由相关专家对最佳临床实践意见进行协商，推荐意见归为“专家协商意见”。确定推荐强度时，通过评价推荐意见的效益比、回顾支持性证据等方法进行综合协商，最终采用Delphi法进行群体决定和投票后达成一致；每个特定推荐需获得75%的参与专家同意方可成立。强烈推荐指确定针对特定群体或患者的临床决策或干预措施获益大于不良影响，或者无不良影响；有条件推荐指不能确定临床决策或干预措施的获益是否大于不良影响。经过中华医学会肠外肠内营养学分会所有委员的严格审核，并广泛征求有可能使用本指南的各学科、组织机构同行专家的意见后形成终稿。2 相关名词定义围手术期（perioperative period）：从患者决定需要手术治疗开始至康复出院的全过程，包括术前、术中和术后三个阶段。营养支持（nutrition support）：经口、肠道或肠外途径提供较全面的营养素，具有代谢调理作用的称为营养治疗。肠外营养（parenteral nutrition，PN）：经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。肠内营养（enteral nutrition，EN）：经消化道提供营养素。EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式的不同，分为口服和管饲。服营养补充（oral nutrition supplements，ONS）：除普通饮食外还因特定医疗目的补充规定食品。ONS剂型包括液体、粉剂、甜点类或块状。免疫调节制剂（immune-modulating formulas）：包含能调节（提高或减轻）免疫功能底物的制剂。营养不良（malnutrition）：能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。定义标准：（1）体重指数18.5kg/m；（2）无意识体重丢失（必备项，无时间限定情况下体重丢失10%或3个月内丢失5%）情况下，出现体重指数降低（70岁者20kg/m或70岁者22kg/m）或去脂肪体重指数降低（女性15kg/m，男性17kg/m）的任意一项【3】。营养不足（undernutrition）：由于能量或蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，造成特异性营养素缺乏或失衡；或由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生的营养素缺乏。重度营养风险（severe nutritional risk）：因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损。营养筛查（nutrition screening）：医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养状况，决定是否需要制定营养计划。营养评定（nutrition assessment）：营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面检查和评估，考虑适应证和可能的不良反应，以制定营养支持计划。3 围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用外科手术患者营养不良患病率为20%80%，这与不同人群及所采用的营养评定方法和标准有关，其中年龄65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖患者营养不良风险更高【4-6】。外科手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠功能不全及各种治疗的不良反应等，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，从而产生营养不良。食物摄入不足是外科住院患者营养不良最常见的原因。疾病造成无法正常进食或进食不足，手术前准备如术前禁食、术后较长时间无法正常进食均可影响营养物质的摄入，从而造成体重丢失、术后并发症发生率升高、器官功能降低、病死率增加。手术创伤可引起机体的应激反应，激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态。手术应激反应的病理生理主要是内分泌和炎症反应，应激反应程度与组织损伤情况有关。一方面，损伤会刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎症反应介导大量细胞因子分泌，导致免疫系统激活并刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，产生炎症和内分泌反应的相互作用。这种反应被认为是一种固有生存机制，以维持血容量、增加心输出量和氧耗、调节代谢过程、动员能源储备物质（糖原、脂肪、骨骼肌）来为代谢过程、组织修复、免疫反应蛋白合成提供能量。此外，手术应激使肠壁通透性增高、肠道上皮绒毛萎缩，发生消化、吸收不良和肠屏障功能受损，通常术后第5天才可恢复正常。如果患者一直处于重度应激状态，会出现不良临床表现，包括高血糖、分解代谢、高血压、心动过速、免疫抑制和负氮平衡。因此，从代谢角度来说，围手术期处理应尽量减轻机体的分解代谢状态，同时提供适量营养支持以促进合成代谢，增强机体免疫功能、加速康复。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、提高手术后并发症发生率及病死率。大量临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症（包括感染、吻合口瘘等）发生率、病死率升高，ICU停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，从而影响患者的临床结局及生活质量【7-10】。营养支持是围手术期处理的重要组成部分，目前的证据表明，围手术期合理的营养支持能减轻患者分解状态和瘦组织丢失，有助于患者早期下床活动并尽快恢复，明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间，改善临床结局。最近一项荟萃分析纳入15项RCT共3831例手术患者，结果显示围手术期营养支持能改善营养不良患者的临床结局，包括降低并发症发生率和缩短住院时间【11】。此外，许多研究结果也表明术前710d营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显，说明营养不良高风险患者能从围手术期营养支持中明显获益，也预示着对于有高度营养不良风险的患者，立即手术并非最佳选择。本指南旨在从循证医学的角度对围手术期营养支持相关的热点问题做出推荐。4 推荐意见4.1 营养风险筛查及营养评定问题：外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定？推荐1：外科大手术或重症疾病患者应进行营养风险筛查，对有营养风险患者进行营养评定，并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划（证据级别：中；强烈推荐）。证据及评价：住院患者的营养风险和营养状态是临床结局的一项独立预后因素，进行营养风险筛查和营养评定也是制定营养干预方案的首要条件。营养风险指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险，其与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比及生活质量等临床结局密切相关。营养评定是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定等多项主观或客观的手段或指标，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，监测营养支持的疗效。营养不良住院患者较营养状况正常患者具有更高的并发症发生率，住院时间长，病死率高。对有营养风险或营养不良的患者进行营养支持能改善患者的临床结局。因此，应采用适当的营养风险筛查方法和营养评定工具，鉴别患者是否存在营养风险，判定机体营养状况，预测营养状况对临床结局的影响，为制定合理的营养支持计划提供根据。推荐2：营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）可作为营养风险筛查工具。营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观整体评定（Subjective Global Assessment，SGA）、患者主观整体评定（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）、营养风险指数（nutritional risk index，NRI）等，血生化指标（如白蛋白）可作为辅助的评价指标（证据级别：中；有条件推荐）。证据及评价：理想的营养风险筛查工具和营养评定方法应当能够准确判定机体营养状况，预测营养不良患者并发症发生率和病死率是否会增加，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。由于NRS-2002建立在较强的循证证据基础上，因此被多个国家或国际营养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具，其具有相对简单、易用的特点，目前在国际上已广泛应用。NRS-2002评分3表示存在营养风险，3则无营养风险。NRS-2002的效力首先在128项旨在研究营养支持是否改善临床结局的RCT中进行了验证。丹麦的2项研究结果显示，分别有93.5%和99%的住院患者使用NRS-2002评分系统。一项荟萃分析纳入11项RCT共3527例腹部大手术患者，结果显示术前NRS-2002筛查出的有营养风险患者其并发症发生率、病死率和住院时间均增加【12】。另有学者在住院人群中比较了NRS-2002和其他营养评价工具预测营养不良相关临床预后的效能，发现NRS-2002具有较高的灵敏度、特异度及较高的阳性和阴性预测值。2004年以来，中华医学会肠外肠内营养学分会应用NRS-2002在我国进行了多项住院患者营养风险筛查，结果显示其能够应用于大多数中国住院患者，因此，推荐其作为住院患者营养筛查工具【13】。临床上常用的营养评定方法有多种，均存在一定的局限性。对于外科住院患者来说，体重丢失量、BMI、SGA、MUST在预测住院时间、病死率或并发症发生率方面均表现出了良好的效能，MNA则广泛用于老年患者。有学者使用MUST对外科手术患者进行营养状况调查发现，营养状况是患者术后不良结局的独立预后因素，营养不良患者住院时间延长，并发症发生率、病死率增加，近期体重下降、MUSTNRS-2002是临床上确定营养不良最为有效的方法【14】。一项针对肿瘤及消化道疾病手术患者使用NRS-2002、SGA和其他工具预测临床结局的比较研究结果显示，SGA和NRS是预测并发症发生的高灵敏度指标，SGA可较好地预测住院时间和病死率【15】。Bo等【16】对接受肝切除术的肝细胞癌患者应用NRI进行营养评定，非营养不良患者（NRI100）较营养不良患者术后生存时间更长，NRI得分是术后生存时间的独立预后因素且与死亡风险呈负相关。另2项分析SGA评估营养状况作用的系统性综述结果显示，SGA用于外科住院患者营养评定确实有效，相较于营养筛查工具，在早期发现营养不良上具有潜在优势【17-18】。一项针对心肺转流心脏手术患者的研究结果显示，MUST、NRS-2002、MNA筛查出的营养不良与术后并发症发生率、ICU停留时间和住院时间明显相关，MUST和MNA得分是术后并发症发生的独立预后因素。此外，使用MNA-SF和NRS-2002进行营养状态评估发现，普通外科老年患者营养不良发生率相对较高，MNA-SF和NRS-2002与经典营养指标有良好的一致性，但MNA-SF可能更适用于外科老年患者的营养评定。非脂质群含量是良好的营养评定指标，与外科或危重症患者的临床结局密切相关。临床研究结果显示，骨骼肌含量减少可对手术患者临床结局产生不良影响，骨骼肌消耗可作为评估患者营养风险的良好指标。恶性肿瘤患者骨骼肌含量较体重指数能更好地预测其生存期，可指导制定治疗计划【19-20】。血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况，是目前临床上最常用的营养评定指标之一。血浆白蛋白能有效反映疾病的严重程度并预测手术的风险，是营养状况的一项重要参考指标。一项研究纳入49604例全关节置换术患者，结果显示术前低白蛋白血症（35g/L）患者术后切口感染、肺炎、住院时间延长和再入院的发生率都明显升高【21】。外科其他领域的研究结果显示，低白蛋白血症（35g/L）与患者术后并发症发生率、总体病死率、疾病相关病死率及早期病死率皆相关【22-23】。评价营养状况的最佳指标或方法尚存在争议，迄今为止尚无一项或一组营养评定方法能对营养不良做出既灵敏又特异的诊断。最近欧洲肠外肠内营养学会向委员及相关专家征询营养评定工具，最受推崇的方法分别是体重丢失量、去脂肪体重指数及体重指数。4.2 术前处理及营养支持问题：手术患者术前是否需要长时间禁食？推荐3A：大多数外科手术患者无需从手术前夜开始禁食，无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2h可摄入适量的碳水化合物，无法进食或术前禁饮患者可静脉输注200g葡萄糖（证据级别：高；有条件推荐）。推荐3B：术前碳水化合物负荷（糖尿病者除外）能有效减轻患者术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢，减少患者术前不适感，缩短腹部手术患者住院时间（证据级别：高；有条件推荐）。证据及评价：传统观点认为择期手术患者应术前12h禁食、4h禁饮，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、门德尔松（Mendelson）综合征（胃酸吸入性肺炎）。事实上，在没有胃流出道梗阻的情况下，饮水1h后95%的液体被排空，成年择期手术患者当禁饮时间超过2h，胃内液体量和pH值主要由胃本身分泌量所决定，长时间禁饮并不能改善胃内环境，相反饮水能刺激胃排空。迄今为止尚无证据支持手术前长时间禁食可避免反流误吸的发生。相反，长时间禁食、禁饮可导致机体糖代谢紊乱、内环境稳态失衡，对手术反应性及顺应性降低，手术期间及术后机体应激反应增强，导致儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰岛素生物学效应，引起机体分解代谢增加、糖原分解加速、糖异生增加、负氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖【24】。术前长时间禁食、禁饮可损伤线粒体功能和胰岛素敏感性，形成胰岛素抵抗，加重围手术期不适感，不利于术中和术后的容量管理。1999年美国麻醉师协会首先在指南中提出缩短禁食、禁饮时间，特别是缩短对透明液体摄入时间的限制，避免低血糖、脱水等，让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。该指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体。研究结果表明，术前12h饮800ml、术前23h饮400ml含12.5%碳水化合物的清亮饮料，可以缓解术前口渴、饥饿及烦躁，并且明显降低术后胰岛素抵抗发生率，患者将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症发生率。Sreide等【25】对12项RCT进行荟萃分析发现，术前2h进食清流质是安全的，与禁食相比对胃内容物量无影响。随后的2项荟萃分析结果亦表明，与传统的术前整晚禁食相比，麻醉前2h进水不影响患者胃内容物量或胃内pH值，极少发生误吸和反流【26】；术前进水患者较禁食者饥饿感、饥渴感降低，舒适度提升，活动能力更好，并且术前进食液体量对临床结局无影响【27】。最近，Lambert和Carey【28】对现有的关于围手术期准备的指南进行了系统性回顾和质量评估，发现术前禁食最小化、进食清流质者只需禁食2h、术后早期经口进流体食物这几项推荐意见都有强大且一致的证据支持。因此，目前许多国家的麻醉学会更新指南时均推荐无胃肠道动力障碍患者麻醉前6h允许进软食，前2h允许进食清流质【29-30】。术前12h饮800ml或术前23h饮400ml含12.5%碳水化合物的饮料能减少禁食和手术所导致的分解代谢效应。术前隔夜禁食可抑制胰岛素分泌并促进分解激素（胰高血糖素、糖皮质激素）释放，而饮用含碳水化合物饮料能有效提高胰岛素水平、降低术后胰岛素抵抗、维持糖原储备、减少肌肉分解、提高肌力、维护免疫功能【31】。因某些原因无法进食或进水的患者，术前静脉输注葡萄糖（5mg/kg/min）也能减少术后胰岛素抵抗和蛋白质丢失，有利于患者康复。因此，术前饮用含碳水化合物饮料已被纳入加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的一系列举措中【32】。迄今共有4项荟萃分析及系统性综述回顾了术前饮用含碳水化合物饮料相较于传统术前禁食对于患者的益处。一项荟萃分析纳入21项RCT共1685例患者，结果显示术前饮用含碳水化合物饮料较传统禁食能减少大型腹部手术患者的住院时间和手术后胰岛素抵抗【33】。但对于肥胖、美国麻醉师协会分级级、合并糖尿病及急诊手术患者来说，术前饮用含碳水化合物饮料的有效性证据仍不足。一项系统性综述纳入17项RCT共1445例患者，结果显示术前饮用含碳水化合物饮料能改善患者胰岛素抵抗并提高各项术后舒适指数，包括饥饿感、饥渴感、焦虑和恶心，但能否防止肌肉流失尚无定论【34】。Li等【35】通过荟萃分析发现，术前饮用含碳水化合物饮料较隔夜禁食患者手术结束时血糖增高幅度小，术后胰岛素敏感指数降低更轻微，前者能改善术后胰岛素抵抗。Smith等【36】通过荟萃分析发现，术前饮用含碳水化合物饮料较禁食或饮用安慰剂患者住院时间缩短，前者能缩短术后排气时间，提高术后胰岛素敏感性。目前尚缺少糖尿病患者术前饮用含碳水化合物饮料的安全性及临床获益方面的研究。对于存在胃排空延迟或误吸风险患者，应由麻醉医师进行相应的个体化评估。问题：哪些患者需要接受围手术期营养支持？推荐4A：营养状况良好患者无需营养支持，重度营养不良患者推荐术前使用营养支持（证据级别：高；强烈推荐）。推荐4B：中度营养不良患者术前营养支持也能获益（证据级别：低；有条件推荐）。推荐4C：术前已经实施营养支持的患者，或严重营养不良而术前未进行营养支持的患者，术后应接受营养支持（证据级别：中；有条件推荐）。证据及评价：营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、手术后并发症发生率及病死率。围手术期营养支持的目的是改善患者的营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能，提高其对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症和降低病死率。然而，多年来的研究结果显示，围手术期营养支持与患者预后之间缺乏必然联系。早年的一系列研究结果显示，对于营养状况良好或低度营养风险患者，围手术期营养支持并无益处，只有严重营养不良患者才能从中获益，历年的美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会指南对这一点也保持一致态度。我们对围手术期营养支持对并发症发生率、病死率及住院时间等临床结局的作用进行荟萃分析，纳入标准为：（1）手术类型：各类型手术；（2）针对人群：成人患者，不包括儿童；（3）人群特点：不限定患者的营养状态；（4）营养支持时间：术前、术后或术前术后；（5）营养支持方式：EN、PN或ENPN与常规补液比较；（6）营养制剂：标准制剂，不包含过低或过高能量、特定氨基酸、免疫营养素制剂；（7）临床结局指标：非感染性并发症、感染并发症和病死率；共纳入21篇RCT，结果显示，如果不选择患者（不管是否存在营养不良），围手术期营养支持在非感染性并发症发生率（RR=1.09，95% CI：0.921.30，P=0.32）、感染并发症发生率（RR=1.03，95% CI：0.911.17，P=0.59）和病死率（RR=0.86，95% CI：0.641.17，P=0.33）等临床结局上并未带来明显获益。重度营养不良患者、中等程度营养不良而需要接受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后预计出现严重应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏。欧洲肠外肠内营养学会指南推荐对中、重度营养不良患者予以714d的术前营养支持，并建议推迟手术时间。加拿大肿瘤协会的研究结果显示，非急症的结肠肿瘤患者在确诊后即使推迟6周进行手术，最终的病死率或总体生存率不会受到影响【37】。围手术期营养支持疗效与患者术前的营养状况密切相关，术前重度营养不良或严重低蛋白血症将影响术后营养支持效果，而术前营养支持有助于减轻患者分解代谢状态并促使机体转变为合成代谢状态【38】。最近的一项荟萃分析结果显示，对中、重度营养不良患者进行营养支持可有效地降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间【11】。我们对围手术期营养支持对营养不良患者临床结局的作用进行荟萃分析，纳入标准：（1）人群特点：各种营养不良；（2）评定标准：NRI100、SGA评定为B或C级、NRS-20023、6个月内体重丢失10%等；（3）其余纳入标准同前；共纳入18篇RCT，结果显示，围手术期营养支持在非感染性并发症发生率（RR=0.67；95% CI：0.540.84；P=0.000）、感染并发症发生率（RR=0.78；95% CI：0.660.93；P=0.005）方面可带来明显获益，但病死率（RR=0.77；95% CI：0.541.11；P=0.16）无获益。大量的证据表明，营养不良特别是严重营养不良患者可以从合理的营养支持中获益。围手术期手术后营养支持的指征有：（1）术前因中、重度营养不良而接受营养支持的患者；（2）严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持的患者；（3）严重创伤应激、估计术后不能进食时间超过7d的患者；（4）术后出现严重并发症需长时间禁食，或存在代谢明显增加的患者。上述患者接受术后营养支持可以获益。推荐5：预计围手术期不能经口进食时间超过7d或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%75%超过10d的患者，围手术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险的患者，推荐应用营养支持（证据级别：低；有条件推荐）。证据及评价：充足的能量和蛋白质是保证营养疗效和临床结局的重要因素，能量及蛋白质不足可造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，从而影响患者预后。早年的研究结果证实，大部分手术患者如果围手术期1周内能够自主进食（60%能量目标需要量），和接受营养支持者相比其临床结局无明显差别。相反，无法进食超过10d且无营养支持患者其病死率、住院时间均明显增加【39】。Neumayer等【40】发现术后足量（60%能量和蛋白质目标需要量）和术后早期（48h内）营养支持能明显降低术后住院时间和费用。Tsai等【41】对外科重症患者进行回顾性分析，发现入院后接受60%能量目标需要量的患者较60%者死亡风险明显升高。最近美国胃肠学院在住院患者营养支持指南中推荐高营养风险或57d无法经口进食的住院患者应进行营养支持【42】。存在严重代谢障碍风险尤其是重症患者，包括创伤、重症急性胰腺炎、腹腔开放、腹膜炎及各种情况导致的休克患者，会发生一系列代谢及免疫反应并导致机体组织消耗、切口愈合不良、活动能力下降、易患感染及认知能力受损等负面影响。营养支持对具有严重代谢障碍的重症患者的临床结局具有潜在的积极影响。McClave等【43】和Pupelis等【44】的研究结果均显示，需要手术的重症急性胰腺炎患者，接受营养支持较无营养支持者病死率明显降低。最近法国的一项大型多中心队列研究结果显示，对休克患者48h内实施营养干预，无论途径如何，均能降低病死率【45】。问题：如何确定手术患者能量及蛋白质的目标需要量？推荐6A：围手术期患者能量目标需要量首选间接测热法实际测量，无法测定时可采用体重公式计算法（2530kcal/kg/d，1kcal=4.184kJ）或能量预测公式法（证据级别：中；有条件推荐）。推荐6B：围手术期患者蛋白质的目标需要量为1.52.0g/kg/d（证据级别：中；有条件推荐）。证据及评价：能量摄入量是影响营养疗效和临床结局的重要因素，能量缺乏或摄入不足可造成不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，从而影响患者预后。手术患者每天能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值，以保持能量平衡。采用间接测热法测定机体静息能量消耗值是判断患者能量需要量的理想方法，可通过测定患者实际能量消耗值以指导患者的能量供给。近年来多项研究结果证实，应用间接测热法指导营养支持较使用公式能避免过度喂养或喂养不足。临床上大多数情况下无法直接测量患者的能量消耗值，此时可采用体重公式计算法估算机体的能量需要量。目前认为，2530kcal/kg/d能满足大多数非肥胖患者围手术期的能量需求，而体重指数30kg/m的肥胖患者，推荐的能量摄入量为目标需要量的70%80%。此外，还有许多能量预测公式可以用来估算机体的静息能量消耗值，常用的公式有哈里斯-本尼迪克特（Harris-Benedict）公式、米夫林圣乔尔（Mifflin St. Jeor）公式、斯科菲尔德（Schofield）公式、艾尔顿-琼斯（Ireton-Jones）公式等，这些预测公式的总体准确性为40%70%，无任何一种公式有明显优势。实际上，应用预测公式估计能量代谢需求虽然简便但在应用过程中存在较多的缺陷，临床上不同状态患者的实际能量需要量是一个十分复杂的问题，许多情况下机体能量消耗值并不等于实际能量需要量，而且不同患者的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。临床上在使用这些公式估算机体能量目标需要量时还应考虑患者的具体情况。疾病状态下机体能量代谢率通常有所升高，择期手术约增加10%左右，严重创伤、多发性骨折、感染时可增加20%30%，大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增加100%左右。足量蛋白质供给对患者的预后十分重要。最近的证据表明，相比单纯提供目标需要量的能量，当能量和蛋白质均达到目标需要量时，危重患者的死亡风险可明显降低【46-47】。蛋白质摄入不足会导致机体瘦组织群丢失，损害生理功能，在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织、合成蛋白质的作用。过去认为充足的蛋白质供应量是1.21.5g/kg/d，但最近的研究结果表明，蛋白质供应量提高为1.52.0g/kg/d能达到更理想的治疗效果，尤其是手术创伤大的患者蛋白质需求量更高【48-49】。当机体处于应激、创伤或感染状态时，患者的蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量会相应增加，充足的蛋白质摄入能增加肌肉蛋白、肝脏急性期蛋白、免疫系统蛋白的合成，减少机体蛋白的净丢失。氨基酸溶液是目前临床上主要的蛋白质供给形式，选用理想配方的氨基酸溶液可达到较好的营养支持目的，并应在营养支持过程中定期评估蛋白需求量。问题：围手术期如何选择营养支持方式？推荐7：围手术期营养支持首选ONS或EN，EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择PN（证据级别：中；强烈推荐）。证据及评价：围手术期营养支持有ONS、EN和PN三种方式，各有其适应证和优缺点，应用时往往需互相配合、取长补短。一般来说，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者应优先使用ONS或EN，如果EN无法满足能量及蛋白质的目标量时可行PN补充。无法实施EN、营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用PN。多国营养学会均在指南中指出，营养不良的肿瘤患者和一些高风险的腹部手术患者，如果术前普通饮食无法满足能量需求，推荐首先通过ONS补充营养。大量临床研究结果显示，ONS对于加速切口愈合、恢复机体组成、增加患者体重、减少术后并发症发生率和再入院率、缩短住院时间、改善生活质量均有积极作用。Philipson等【50】的大样本对照研究结果显示，ONS可明显降低住院患者的住院时间、住院期间费用和再住院率。多项荟萃分析结果显示，对各种类型营养不良患者予以ONS支持可降低并发症发生率及病死率。Cawood等【51】就高蛋白ONS的作用进行荟萃分析，纳入36项RCT共3790例患者，发现高蛋白ONS营养支持能减少并发症和再入院发生率，提高握力，增加体重。Liu等【52】对ONS在老年髋关节手术围手术期的作用进行了荟萃分析，结果显示ONS能提升血总蛋白浓度，降低切口、肺部、泌尿系统等感染并发症发生率，但对病死率无影响。因此，包括欧洲肠外肠内营养学会在内的许多国际或国家营养学会的指南均推荐对营养不良手术患者围手术期应用ONS进行营养补充。对于ONS无法实现目标需要量或无法经口进食的患者，先选择通过管饲进行EN。多项针对外科（包括创伤、烧伤、头颅外伤、大型择期手术）患者的荟萃分析结果均证实了EN相比PN的潜在优势。Elia等【53】通过荟萃分析发现，外科患者应用管饲较PN其住院时间及并发症发生率减低，而病死率无差别。Mazaki和Ebisawa【54】对胃肠道手术患者术后使用EN和PN的情况进行了荟萃分析，纳入29项研究共2552例患者，结果显示使用EN者的总体并发症、吻合口瘘、腹腔内脓肿发生率及住院时间均明显下降。Peng等【55】对食管癌患者术后应用EN和PN进行荟萃分析，发现术后早期EN较PN能明显减少术后肺部并发症和吻合口瘘的发生，术后第8天EN组血清白蛋白和前白蛋白更高。但是，近年来随着血糖管理技术提高、新型脂肪乳剂的问世、精确的营养底物供给及导管感染等风险的管控和处理，EN和PN之间的差异正在逐步缩小【56】。尽管如此，EN在维护肠道屏障功能和免疫功能、简化血糖管理方面仍然具有优势。凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受EN均为PN的适应证。EN绝对禁忌证包括消化道机械性梗阻，不受控制的腹膜炎、肠缺血及重度休克。对于这些无法使用EN的围手术期营养不良患者，应进行PN支持。尽管近年来许多研究结果显示，以前被认为是EN禁忌证的某些情况如非机械性肠梗阻、腹腔开放、早期肠瘘、胃肠道出血、肠壁水肿或使用升压药维持血压稳定的患者，通过适量、谨慎的方法应用EN也有提高临床结局的可能，但对营养不良患者或高风险患者，虽然能够接受EN，然而由于疾病等原因EN无法提供机体对能量及蛋白质的目标需要量时仍需要补充或联合应用PN。有研究结果显示，当因各种原因无法经肠道途径进行营养支持或经肠道营养支持无法满足能量或蛋白质目标需要量的60%持续710d时，联合PN能使患者获益。美国胃肠学院在最新的指南中指出，住院患者第1周应用低能量PN能够获益，第2周一旦患者处于更稳定的状态PN即可调整至100%能量和蛋白量目标需要量【42】。对于EN联合PN的患者，随着EN耐受性增加、PN需要量降低，两者间的转换需谨慎进行以防止过度喂养。通常来说，当EN提供的能量和蛋白质60%目标需要量时即可停用PN。围手术期营养支持应持续710d，更短时间的营养支持则难以达到预期效果。推荐8：经鼻胃管或鼻肠管喂养应作为围手术期EN首选方式；如预计喂养时间4周，建议使用胃或空肠造瘘置管（证据级别：低；有条件推荐）。证据及评价：EN管饲途径有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃或空肠造瘘等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能，临床上应根据具体情况进行选择。鼻胃管更符合生理，置管技术简单，方便早期开始营养支持，绝大多数患者都能适用、耐受，只有当胃喂养难以耐受或患者有高吸入风险时才转换为幽门后置管。小肠内喂养管的放置需要较高的技术，可能导致喂养开始的延误。一项纳入12项RCT的荟萃分析结果显示，小肠喂养比胃喂养吸入性肺炎发生率降低，但住院时间、机械通气辅助时间和病死率相当【57】。鼻胃管或鼻肠管留置超过4周会发生一系列并发症，包括鼻部糜烂、鼻窦炎、食管溃疡或梗阻等。因此，对于需要长期喂养的患者最好根据需要选择通过内镜、影像引导或手术行胃造瘘或空肠造瘘置管。经皮内镜胃造瘘术及经皮影像引导下胃造瘘术的出现使患者有了更多的选择，多项研究结果已表明这两种方法较鼻胃管或鼻肠管对外科患者更为安全、有效，胸、腹部手术患者术后早期经鼻肠管和经空肠造瘘喂养的并发症发生率和疗效并无差异。对于胃、食管吻合手术患者推荐将喂养管放置于吻合口远端。对于经肠喂养患者，管饲在肠道内的位置越低，反流误吸风险也越低。多项研究的结果也证实，通过吻合口远端置管（空肠造瘘术）或术中经鼻插至远端（鼻空肠管）的方式对患者进行管饲更能使其在临床结局方面获益。另一方面，管饲喂养应根据肠道耐受性从低流率开始（2030ml/h），当患者耐受时逐渐增量，同时应密切监测患者的胃肠功能及管饲耐受性。对良好耐受患者，喂养量应该在72h内达到目标需要量，以优化营养支持的疗效。对胃肠道耐受性较差的患者，喂养量应在7d内逐渐谨慎地达到目标需要量。剂型方面，对于大多数围手术期使用EN的患者推荐使用标准聚合配方或高蛋白标准配方。三、手术后营养支持问题：术后应该何时开始进行营养支持，营养支持方式如何？推荐9a：无法自主经口进食的高营养风险患者，应该在术后24 h内开始EN支持(证据级别：中；有条件推荐)。推荐9b：术后营养支持首选EN，EN比PN能降低术后并发症发生率、缩短住院时间，但耐受性差(证据级别：中；强烈推荐)。推荐9c：具有营养支持指征但不宜或不能耐受EN患者应及早给予PN；如果EN摄入的能量和蛋白质0.5gkg-1d-1)可能有潜在不良影响94。Pasin等95对重症患者PN时添加谷氨酰胺的效果进行Meta分析，纳入5项RCT共2 463例患者，结果显示添加谷氨酰胺较无添加者病死率升高(35%比31%)，但对单中心1 645例患者的分析结果却显示，添加谷氨酰胺可以降低病死率(20%比23%)。最近Oldani等96报告的Meta分析结