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妇科四例患者术后下肢麻木根本原因案例分析 妇科郭雪贞 主讲 事件流程时间表 事件流程时间表 事件流程时间表 事件流程时间表 事件流程时间表 事件流程时间表 事件流程时间表 事件流程时间表 事件流程时间表 以上四个事件相同点如下 1 术前肌肉注射阿托品2 都是肌注右臀 注射点都在正常注射范围内 注射后无剧痛及麻痹感3 手术体位均截石位4 术后均出现右大小腿外侧或右足背麻木 腓神经损伤可引起 近端原因 可能的 1 术前肌肉注射损伤神经 2 术中截石位摆放不当 压迫或拉伤神经 3 手术者方便操作时推压患者下肢 患者截石体位持续时间过久 4 椎管麻醉操作损伤 椎管血肿及气体压迫神经 问题一 肌肉注射损伤神经 为什么 1 注射部位选择不当 恰好在坐骨神经体表投影处2 注射部位选择正确 进针方向偏离 或神经走向变异3 注射药物剂量大或刺激性强 药物接近坐骨神经 挤压或刺激神经4 操作简单 护士丢以轻心 责任心不强5 高工作負荷使护士精力不足 重速度轻效率 肌肉注射损伤神经 腓神经走向图 为什么 1 传统截石位摆法 脚架将托腿板支托患者大腿 托腿板关节端置于腘窝处 腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行 绕过腓骨小头后过窝 腓总神经走行于腓骨小头的表层 其覆盖的软组织菲薄 当膝外侧被脚架或其他硬物挤压 可引起腓总神经损伤 表现为足麻木 针刺感 位置感丧失 典型者可出现足下垂和急促步态 问题二 截石位摆放不当 问题二 截石位摆放不当 2 脚架的高度不当 窝部未受妥善保护 如果脚架垫过硬则更易引起窝神经 血管损伤 如脚架偏高 就会导致小腿和躯干两端的重力相互牵拉而加重腿部受压 同时增加了窝神经血管的张力 如角度过大会导致膝部偏向脚架一侧边缘而受压 可导致神经血管损伤 髋部过度屈曲 同时膝关节过度弯曲 牵拉并损伤坐骨神经 问题二 截石位摆放不当 3 长时间保持同一体位可增加神经损伤以及表皮损伤的危险 若长时间截石位即可增加下肢神经损伤的危险 4 麻醉后摆体位 忽视患者的感受 无评估到到患者的舒适度 5 轻视 认为手术时间短一般不会出现并发症 问题三 术者操作时推压患者下肢或手术时间过长 为什么 1 腹腔镜下手术难度高 操作不方便 取标本或止血时 患者架起的双下肢经常会防碍操作 医生操作时过于暴力推压患者下肢 问题三 术者操作时推压患者下肢或手术时间过长 2 做阴道下手术时 术者为了暴露术野和增大操作空间 经常会把固定好的双下肢往两边推 容易拉伤腓神经 助手站在患者两腿外侧弯腰拉钩 累时把个人重力压到患者双大腿和膝盖大腿位置 很容易压伤腓神经 问题三 术者操作时推压患者下肢或手术时间过长 3 传统的医护观念 医生开医嘱 护士执行 护士对医生的行为不多加干涉 5 巡回护士经验不足 未能及时阻止纠正术者不当的行为 6 长时间的高度紧张的工作 使护士们出现麻木感 可能引起的原因 就事件四讨论 主要检查会诊过程 13 11CT结果示 腰4 5椎椎间盘轻度膨出 腰2椎体轻度骨质增生 不排除椎间盘突出 15 11医学康复科及内科会诊意见 1 卧硬板床 忌弯腰 2 康复锻炼 3 按原提出的方案营养神经 4 随诊 19 11中山大学附一院神经内科张成主任医师会诊指示 患者右腿垮阀步态 右小腿外侧肌肉略萎缩 背屈肌力 级 跖屈肌力正常 右小腿外侧及足背痛觉下降 双膝反射 右踝反射 无病理征 右腿不能足跟走路 可足尖走路 根据以上情况及CT检查结果 诊断 右腓浅神经损伤 1 加强护理人员护理操作技术知识 基本解剖知识和功能体位知识培训 增强工作责任心 2 防止术前肌注阿托品误伤坐骨神经 要求 术前肌注阿托品尽量在床上操作 以更好地暴露肌注部位和定位 尽量选择在左侧臀部肌注 因为手术医生主要在右侧操作 制定及执行改善计划 制定及执行改善计划 3 术前清楚病史 对有异常的检查检验要特别交班 操作前后评估病人 对有脊椎疾病的患者尤其要注意摆放体位 搬运动作轻柔 早发现和避免可能的损伤发生 制定及执行改善计划 3 正确摆放截石位 摆置截石卧位时 支腿架外侧要垫上软垫 支腿架不宜过高 应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等 大腿与躯干纵轴呈90 100 腿托应托在小腿肌肉丰满的部位 与小腿平行 膝关节弯曲90 100 双下肢分开约80 90 3 以避免对腘窝的直接压迫 从而防止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生 同时避开了腓骨头的挤压 有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤 体位安置时应注意在患者清醒状态下 评估病人是否舒适 制定及执行改善计划 4 多种衬垫材料都可用于保护表浅的外周神经 应用衬垫尽量增加外部压力的作用面积 5 及时阻止或纠正医生对患者可能造成损伤的行为 6 尽量缩短患者固定或制动在同一体位的时间 在不影响患者安全和手术的前提下 检查和变动可能受压的肢体或部位是十分必要的 谢谢大家