凯里变电站合开关恶性误操作事故心得体会.doc

凯里变电站合开关恶性误操作事故心得体会2011年5月17日，贵州电网凯里供电局凯里集控中心操作人员，在执行将220kV凯都线由旁路270开关代路运行恢复至线路207开关运行时，发生了一起220kV I母带接地线合开关的恶性误操作事故。这次事故暴露的问题1.操作票填写随意、不负责任。填写操作票时未核实旁路开关运行所在的母线和系统实际运行方式，未认真核对设备检修状态，在综合令未指明开关的复电母线的情况下，盲目填写将线路开关恢复至母运行的操作票，存在麻痹大意的思想，导致填写了错误的操作票。2.操作票审核不认真、把关不严。正值班员审核操作票时，未认真核对站内实际运行方式和安全措施，未能及时发现操作票的错误。集控中心值班负责人接到中调下达的综合令，并强调母检修、220kV凯都线207开关恢复母运行的情况下，未认真审核、严格把关，未能及时纠正操作票的错误。3.操作票执行不到位。在执行操作票第一步“核对运行方式”时，未认真核对实际运行方式，错过了发现操作票错误的最后一次机会。4.临时接地线及“五防”系统管理存在漏洞。现场在220kV母检修、更换母接地刀闸的情况下，在母上有临时接地线的情况下，未及时手动将母线接地刀闸设置为接地状态，导致微机“五防”系统失效。同时，对接地线的管理不规范，在起草操作票时未核对母上是否还有接地线，错过了纠正操作票错误的机会。这次事故强化了大家的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。此次事故的发生，我的体会如下：1、这次事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因，严重违反安全工作规程和保障安全的技术措施，这也是事故发生的必然。3、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差。 4、风险管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作不按要求执行，危险点控制措施虚设。5、在工作中安全管理制度和安全措施未落实，工作人员安全意识，安全学习流于形式。通过学习我们反思很多、很多，我们应该深刻地吸取教训，对照安全工作规程，结合我们公司的安全生产实际和安全生产规章制度，在今后的工作中加强安全技术培训和反事故演练，对设备进行全过程管理，认真学习事故通报，努力提高我们的业务技能和安全意识。做到安全无小事，筑牢防线，长抓不懈，警钟长鸣，为公司的安全生产工作做好、做实，作出新的成效