心血管介入治疗术后并发低血压的护理与体会.doc

心血管介入治疗术后并发低血压的护理与体会上海交大医学院网络教育学院07春护班（专升本） 200072132027 万小卿【摘要】目的探讨心血管病介入术后低血压的护理。方法通过对8例反射性心率减慢和低血压患者进行观察,了解本病发生的相关因素和预防及处理方法。结果全部患者经过及时补液、输血、升压及对症处理后生命体征恢复稳定。结论及时观察、发现,及早处理是心血管病介入术致急性低血压并发症护理的正确原则。【关键词】心血管病介入术急性低血压护理心血管介入术已成为心血管疾病的重要诊断和治疗方法, 在临床上广泛应用,但在术中、术后容易出现并发症,并发症是危险的,如不及时处理甚至会危及生命。血管迷走抑制性晕厥临床上常称为过度迷走反射,主要是各种刺激因素通过迷走神经反射,引起短暂的血管床扩张,回心血量减少,心输出量减少,导致血压急剧下降,心率迅速减慢。随着生活水平的提高,心血管疾病患者越来越多,心血管病介入诊疗术是诊断和治疗心血管疾病的重要手段,在临床上已普遍开展,成为心血管疾病的重要诊断方法和主要治疗手段之一。介入治疗过程中的迷走神经反射是极危险的并发症,及时发现和及时处理非常重要1。我院3年来开展37例患者行心血管病内科介入检查及治疗,其中8例发生过度迷走反射性低血压及心率减慢,现将临床护理体会介绍如下。1临床资料2006年1月至2007年1月收治经皮冠状动脉内成形术( PT2CA) 37例, PTCA +支架置入术( STENT) 36例,共计73例,其中男性40例,女性43例,年龄3479岁,平均年龄56. 5岁。发生低血压8例,占4. 1% ,其中PTCA + STENT 3例,冠状动脉造影5例,发生时间术中至术后24 h。8例患者在术后突然出现胸闷、面色苍白、全身大汗淋漓、四肢发冷、恶心、呕吐、心率减慢至2030次/min,脉搏细弱血压下降至70 /50 mmHg,意识清晰,对外界刺激反应迟钝。经及时抢救及对症处理8例发生低血压患者,30 min内心率逐渐恢复正常,血压在1 h内逐渐上升至正常范围,患者生命体征平稳,四肢转温,颜面转红,无后遗症。2护理措施与观察及护理2. 1加强健康教育在患者住院的过程中,实施有效的健康教育。即在入院时、术前、术后根据患者性别、年龄、文化程度及对知识需求的层次等特点,按照护理程序开展有计划、有组织、有系统、有评价的健康教育活动。根据患者情况,重复讲解指导有关内容,直到术前训练满意为止;评估患者心理状况,做好心理护理,详细介绍监护病房的环境、特点、作用、以消除患者的顾虑,使患者尽快适应环境;术前嘱患者排尽尿液,少喝水,术后应告诉患者饮水的重要性,并督促患者多饮水,以利造影剂的排出,鼓励患者有尿意时及时排尿2。2. 2心理护理心血管介入检查治疗是一项新技术,为了防止迷走神经反射导致低血压的发生,首先向患者作好解释工作,解除患者顾虑,消除恐惧心理,取得配合,密切观察休克早期的临床表现,有充分的心理准备,使患者了解疾病知识、药物知识,进行饮食与活动、手术过程、术前术后指导,使患者具备良好的身心应对能力,可减轻或消除紧张、焦虑和恐惧心理。调动患者的积极性,以减少病人因紧张心理而导致迷走神经反射的发生。2. 3饮食护理术前可适当进清淡、宜消化的饮食。为减轻手术中消化道症状,瞩患者术前禁食34 h, 缩短术前禁食、禁水时间,一般禁食4 h,禁水2 h;如果禁食时间过长,可采用术后补充血容量;特别是成批手术接台时应按顺序安排禁食时间。调节室温在1822,避免大量出汗致血容量减少。病人发生心率减慢反应一般可通过拔管前限制饮水,可在拔管后1 h嘱病人饮水,术后3 h给予大量补液,以补充血容量,可加速造影剂的排出,从而减少诱发迷走神经反射的发生。2. 4做好拔管前后的护理拔管前做好解释工作,使患者了解拔管压迫的时间、方式和可能出现的并发症,告诉患者如有情况,医生、护士会及时处理,使患者对拔管有心理准备,消除顾虑。鼓励患者于拔管前少量进食,以增加机体血容量,同时排空膀胱禁止憋尿。建立静脉通道,备好急救药品、物品如多巴胺、阿托品、除颤仪等拔管前应给予鞘管周围皮肤麻醉,用1%利多卡因100mg局部充分麻醉后再拔管,减轻拔管时的疼痛,压迫止血时以食指和中指压迫动脉穿刺点,包扎应适度,以摸到同侧足背动脉为宜。压迫过程中还应主动与患者交谈,转移其注意力,拔管后用绷带包扎,并用1 kg砂袋压迫切口止血。密切观察患者面色、血压、心率及术侧足背动脉搏动情况,足部皮肤颜色、温度,并与健侧进行对比。调节好环境温度,注意保暖及肢体的遮盖,减少患者会阴部过多暴露,从而消除患者的不安及紧张心理。2. 5术后饮食睡眠指导术后如无胃肠道反应,应及时给患者半流食及少量饮水,防止出现由于大量排尿引起血容量不足。对于使用某些药物如硝酸甘油、受体阻滞剂引起的低血压,要严密控制输液速度,必要时可停止输液。指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、易消化饮食,少量多餐,以减少低血压发生,术后1 h应鼓励患者进食流质及饮水,一般最初68 h内饮水1 0002 000 ml,既可防止发生低血糖和液体量不足,又可促进造影剂的排泄。心血管介入术后患者会有睡眠障碍，心血管介入术后患者因肢体制动、腰背酸痛、排尿困难、环境因素、精神心理因素、病情恶化等因素常导致睡眠障碍。睡眠障碍是失眠症的主要表现,可为入睡困难、睡眠浅、易醒 早醒,也可为多梦、噩梦、无睡眠感、睡后不解乏等3。术后探视者较多、监护仪报警等噪音、冷热不适、转入监护室环境不熟、医护操作影响等原因也是患者发生睡眠障碍的主要因素,要有针对性的进行睡前放松训练,如按摩、听轻音乐等;用温水擦浴,可增加交感神经的紧张度,要利用失眠症的发生3。2. 6防治尿潴留不习惯卧床排尿,是尿潴留发生的主要原因。环境不适感及情绪紧张等精神因素也是尿潴留发生的常见原因,术后饮水少也会引起尿潴留,介入术后患者觉得排尿不方便,饮水少甚至不饮水,以减少排尿,导致膀胱输入输出感觉障碍,导致尿潴留.加强术前排尿训练和术后指导是预防尿潴留发生的主要措施。在临床观察中发现患者不习惯在床上平卧位排尿,尤其是男性患者因排尿姿势改变不能适应,患者因术后穿刺部位疼痛或不敢移动而不主动排尿,以致膀胱过度充盈,造成排尿无力,造成不同程度的排尿困难。通过术前干预做好患者心理护理,缓解患者紧张情绪,有利于术后预防尿潴留的发生4 。对心脏介入术患者进行术前平卧位排尿训练,可减少排尿困难、尿潴留的发生。发生排尿困难又不能改变卧位者,予以尿道外口湿热敷促进排尿。若湿热敷失败或伴有机械性尿路梗阻者予导尿处理,尽早解除尿潴留。3讨论3. 1发生机制与临床表现心血管病介入检查与治疗所致的心率减慢、低血压状态是一种发生迅速,易引发严重后果的并发症。该并发症发病机制可分为两大类:第一类是神经调节功能障碍,各种刺激因素(疼痛、拔管时局部麻醉不佳、术前禁食时间过长、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑,通过使胆碱能自主神经的张力突然增强,导致内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张,而无器质性改变;第二类为器质性改变,如急性心包填塞、大出血所致的血容量不足。第一大类包括迷走神经张力过高,典型的体征是心率突然减慢,血压急剧下降。3. 2心脏介入术心脏介入术后并发的血管迷走神经反射是一种少见且较危险的并发症 3 ,其防治的关键在于加强健康教育,注重患者的主动参与和健康知识获取,使患者对整个手术过程有所了解,提高其主动配合能力,减轻和消除患者的焦虑程度,术中保证有效静脉通路,加强病情观察及护理,及时发现并处理并发症;注意休息,降低心肌耗氧,加强营养支持。术后根据情况适当缩短卧床时间,减少体位不适及尿潴留等诱因。预防和减少血管迷走神经反射的发生,提高手术成功率。3. 3抢救要点立即将病人头部放平或头低足高位,并予吸氧; 立即由静脉通路快速注射阿托品12 mg,生理盐水冲入,12 min内,心率无变化,再加阿托品12 mg; 血压明显降低时,可静脉推注多巴胺10 mg,继以每250 ml 100 mg0. 9%氯化钠_溶液维持,直至血压稳定; 立即予大量补液及适当升压药后,血液及全身情况仍无法维持至稳定水平,心率明显偏快,则应高度怀疑有较严重的内出血,应立即进行相关检查,以明确原因 3 。综上所述,冠状动脉介入治疗是一种积极的治疗手段,有效提高了患者的生存质量和生存期限,但其费用高,有一定的创伤和风险,心血管疾病介入治疗后出现的迷走反射急性低血压并发症发生率虽较低,但一旦发生,进展迅速,抢救不及时,后果极为严重。护士应提高认识,重视介入前后的观察与护理,有效预防和及时正确处理这种危险的并发症,是减少手术风险的手段之一。因此通过规范化的护理干预降低冠脉介入治疗后并发血管迷走反射及其他并发症的发生,提高患者的预后,减轻患者再次手术的风险及经济负担,是现代介入护理工作中的重要环节。参考文献1 王叶丽，何多芬，李静。冠心病介入治疗后伴一过性低血压反应的护理J。 第三军医大学学报，2002， 24 (4) : 395。2 刘鹏，贾立新，张艳，等。心血管介入治疗致低血压的护理干预,护士进修杂志，2003，18 (11)，992993。3 曾伟,辛杰,王凤,肖齐凤。护理干预对心血管介入术后病人睡眠障碍的影响,泰山医学院学报, 2007, 12: 977979。4 李敏玲,郭俊宇,孙小慧。护理干预对心血管介入患者术后尿潴留的影响,中国实用医药, 2008, 20: 139140。