儿童食物过敏新进展.ppt

食物过敏诊治新进展 田军 案例回顾 倪 女 2月龄 本院化验室同事女儿 体重4kg 身长52cm主诉 因 反复粘液血便1个月 就诊现病史 母乳喂养 多次就诊 诊断 腹泻病 给予 抗生素 思密达 微生态制剂 治疗 时夹杂血丝 粘液 大便平均5 9次 天 最后一次就诊 拉出大量血液 体格检查 生命体征正常 营养良好四肢伸侧可见轻度湿疹腹部平软头颅 四肢 脊柱无畸形肛门未见肛裂 实验室检查 血常规 WBC11 4 109 L HB90g L EO4 2 1012 L 0 05 0 5 1012 L EO比率15 0 5 5 大便 红细胞5 10 HP 轮状病毒 粪便细菌培养 未分离出致病菌凝血常规正常 治疗 游离氨基酸配方粉诊断 结肠直肠炎提问 如何诊断 母乳喂养为什么出现过敏 为什么选用氨基酸配方 深度水解奶粉可不可行 低敏奶粉具体疗程 为什么需要积极治疗 过敏性疾病研究的发展史 1819年JohnBostock首先描述了枯草热1873年CharlesBlokley认识到花粉是枯草热的致病因子1921年Prausnitz和Kustner发现在过敏性疾病患者血清中存在着一种可转移至正常人组织使之过敏的致敏因子1967年Johansson和Ishizaka证实了此种致敏因子是IgE 从而为提出肥大细胞 IgE轴的I型变态反应是此病的发病机理奠定了基础 食物过敏定义 食物过敏为暴露于某种特定食物可重复出现的由特异性免疫反应引起的不良反应 FoodallergyisanadversehealtheffectarisingfromaspecificimmuneresponsethatoccursreproduciblyonexposuretoagivenfoodGuidelinesoftheNIAIDintheUS 2011 食物不耐受 FoodIntolerance FI 非免疫介导的食物不良反应 包括机体本身代谢异常 如乳糖缺乏 或是机体对某些食物内含的药物成分的易感性增高等 全球食物过敏概况 临床表现 轻微的腹部不适或者危及生命的过敏性休克 患病率 成年人5 儿童8 发病率 逐年上升 1997 2007 主要食物过敏原及特性 7种最常见的过敏 95 牛奶 鸡蛋 大豆 花生 坚果 鱼 小麦 SampsonHA Updateonfoodallergy JAllergyClinImmunol2004 113 805 819HillDJ HoskingCS HeineRG ClinicalspectrumoffoodallergyinchildreninAustraliaandsouth EastAsia identificationandtargetsoftreatment AnnMed1999 31 272 281 其他 牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来 食物过敏原的类型I型食物过敏原 型食物过敏原 食物过敏原的交叉反应及概率 75 50 花生 常见的食物过敏 1 IgE介导的I型食物过敏反应2 较为常见 伴随终身 并可引起严重的过敏反应3 主要表现为胃肠道和呼吸系统的损害4 与遗传 免疫和环境等多种因素有关5 致敏源为分子量为10 70kD的蛋白质或糖蛋白6 主要存在7种致敏源 Arah1 Arah7 GuandaliniS NewlandC CurrGastroenterolRep 2011Oct 13 5 426 34 食物过敏反应分类 食物过敏的类型 IgE介导和非IgE介导的食物过敏的特征 婴幼儿食物过敏的原因 环境 由于卫生条件的过度改善 使早期感染机会减少 过敏风险与遗传因素 婴儿发生过敏性疾病的风险与特应性遗传史的关系 Croner1992 低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组和高风险组的人数总和相等 你的宝宝是否属于 22 免疫和暴露 经典 型速发型变态反应机制 IgE 肥大细胞轴学说 IgE诱导过敏的简化机理 致敏阶段与发敏阶段 APC 抗原提呈细胞 Th2 T辅助细胞 2淋巴B B淋巴细胞 TCR T细胞抗原受体 IL 4 白细胞介素 4 IgE 免疫球蛋白E 食物过敏的免疫应答 Treg细胞在过敏原特异性免疫反应中的调节作用 参考文献 Tregulatorycellsinallergy Novelconceptsinthepathogenesis preventionandtreatmentofallergicdiseases 出现特应症的婴儿出生后1个月内 双歧杆菌的定植率低 72 vs健康婴儿96 出生后1年内 双歧杆菌的定植率更低 17 39 vs健康婴儿42 69 过敏婴儿与非过敏婴儿的肠道菌群不同 Bj rkst netal2001 食物过敏诊断 1 临床表现2 皮肤点刺试验3 血清过敏原特异性IgE检测4 口服激发试验 诊断食物过敏的金标准 过敏性疾病症状 牛奶蛋白过敏症 CMPA 预防与治疗 什么是牛奶蛋白过敏症 机体对一种或几种牛奶蛋白质发生的免疫学反应 在临床上 其异常表现多重复出现 并且其发病涉及到一种或多种免疫学机制 Fig 1 Prospectivestudyof1 yearbirthcohortfrom1985inOdense Denmark CMP cow smilkprotein CMPA I cow smilkproteinallergy intolerance Some117 1749 6 7 hadsymptomssuggestiveofcow smilkproteinallergy intolerance CMPA I duringthefirstyearoflife BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA Iwasconfirmedin39 117 resultingina1 yearincidenceofCMPA Iof2 2 with95 confidenceintervalof1 5 2 9 Nineof39infantswithCMPA Iwereconfirmedtoreactagainstcow smilkproteininhumanmilk correspondingto0 5 ofthebirthcohort 95 confidenceintervalof0 2 0 9 婴儿牛奶蛋白过敏发生率 VenterC etal PediatrClinNorthAm 2011Apr 58 2 327 49 陈静 等 三城市2岁以下儿童食物过敏现状调查 中华儿科杂志 2012 50 5 9 牛奶蛋白过敏对婴幼儿的影响 生长发育迟缓 IsolauriE etal TheJournalofpediatrics 1998 132 1004 1009 食物过敏的自然进程 在有牛奶蛋白过敏史的儿童中 患哮喘 过敏性鼻炎和湿疹比一般人群更常见 WoodRA Pediatrics2003 111 Supplement 1631 7 过敏历程 allergymarch 恶性循环 食物过敏 湿疹 一种过敏原 累及一个组织 器官 牛奶蛋白过敏的婴儿10岁时的过敏状况 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 生命早期阻断过敏历程对过敏预防有十分重要意义 牛奶蛋白过敏没有特定的症状 90 出现对牛奶蛋白过敏反应的婴儿都小于3月龄 或在接触牛奶蛋白之后2个月内出现过敏 一岁以后 牛奶蛋白过敏症少有出现 最常为IgE识别 酪蛋白和 乳球蛋白 所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原 75 牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏 Wal Ann AllergyAsthmaImmunol 2002 牛乳蛋白过敏原 乳清蛋白和 酪蛋白 致敏性低 酪蛋白和 乳球蛋白 致敏性高 正常饮食的妈妈纯母乳喂养婴儿是防治的 金标准 或最佳 参照标准 母乳喂养会发生牛奶蛋白过敏吗 首选母乳 婴儿喂养的首选 母乳 母乳的低敏性 来源于母乳的蛋白质为同种蛋白质 婴儿免疫系统不易被致敏 母乳中细胞因子的作用 TGF 诱导免疫耐受 降低过敏的发生母乳含有的正常菌群 对于肠道和免疫发育起促进作用 但 母乳中含外源性蛋白质片段研究证实母亲膳食回避可缓解婴儿过敏症状 母乳和牛乳蛋白质的二级结构和含量差别 95 以上的哺乳妇女的母乳中含有牛奶 乳球蛋白 所以 牛奶蛋白过敏在纯母乳喂养婴儿中也会出现 H stA ArchDisChild1999 81 80 4 乳球蛋白 替代牛奶 乳球蛋白 g L 母乳0 9 150 中位数 4 2 部分水解配方达到124000深度水解配方0 84 14 5当需要从母亲饮食中回避CMP 且需要最合适的配方时氨基酸配方ESPHGANg ls2012 MAPg ls2013 1 SorvaR etal Beta lactoglobulinsecretioninhumanmilkvarieswidelyaftercow smilkingestioninmothersofinfantswithcow smilkallergy JAllergyClinImmunol1994 93 4 787 7922 GalantSP HaydikIB AllergenicityofCow smilkformulahydrolysates PediatrAsthmaAllergyImmunol1991 5 3 237 2443 KoletzkoS etalDiagnosticApproachandManagementofCow s MilkProteinAllergyinInfantsandChildren ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines JPediatrGastroenterolNutr2012 55 221 229 牛奶蛋白过敏 CMPA 在婴儿中的发病率 最常见的过敏性疾病病因 母乳喂养发病率0 5 H stA PediatrAllergyImmunol1994 5 suppl 5 5 36SaarinenK JPediatrGastroenterolNutr1997 24 461 A 牛乳配方奶喂养的发病率2 0 5 0 VandenplasY CurrOpinPediatr1993 5 567 72 婴幼儿喂养的金标准 母体必须回避性饮食 对牛奶过敏的过敏原 通过母乳主要表现为 特异性皮炎加重 过敏性直肠结肠炎 母乳喂养的CMPA 1 HostA etal Dietaryproductsusedininfantsfortreatmentandpreventionoffoodallergy JointstatementoftheEuropeanSocietyforPaediatricAllergologyandClinicalImmunology ESPACI CommitteeonHypoallergenicFormulaeandtheEuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology HepatologyandNutrition ESPGHAN CommitteeonNutrition ArchDisChild1999 81 80 4 2 2 HostA etal Aprospectivestudyofcow smilkallergyinexclusivelybreast fedinfants ActaPaediatrScand1988 77 663 70 3 KilshawPJ CantAJ Thepassageofmaternaldietaryproteinsintohumanbreastmilk IntArchAllergyApplImmunol1984 75 1 8 15 4 JarvinenKMetalCow smilkchallengethroughhumanmilkevokesimmuneresponsesininfantswithcow smilkallergy JPediatr1999 135 4 506 512 牛奶蛋白过敏的常见症状 婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY ArchDisChild 2007 92 902 8 提示重度牛奶蛋白过敏的症状和表现 单独出现或者和前面所列症状合并出现 婴幼儿期的牛奶过敏 不耐受与特应性皮炎NovembreE Allergy2001 56 Suppl67 105 8 特应性湿疹患儿 1 3都有牛奶蛋白过敏 不耐受 周岁以下的牛奶蛋白过敏 不耐受患儿 40 50 都患有特应性皮炎 特应性皮炎 牛奶蛋白过敏 不耐受的患儿 多数 能在 数年 内对牛奶蛋白产生耐受 持续存在牛奶蛋白过敏 不耐受 患儿大多具有特应性疾病家族史使用牛奶蛋白后症状发生改变对多种食物不耐受 过敏性疾病 胃食管返流和牛奶蛋白过敏 SalvatoreS VandenplasY Pediatrics2002 110 972 84 16 42 胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响19例CMPA I婴儿 平均年龄5月 9例食管炎 10例胃 十二指肠炎性AAF治疗3个月 2周内症状缓解激发试验 12 19不耐受普通婴儿奶粉 牛奶蛋白过敏 胃食管返流 肠痉挛 HeineRG CurrOpinAllergyClinImmunol 2006 6 220 5 皮肤点刺试验的基本原理 肥大细胞脱颗粒 皮肤水疱和红斑 利用抗原与IgE结合 激发过敏反应 受药物影响 药物对皮肤点刺试验的影响 参考文献 Theskinpricktest EuropeanStandards 0无相关证据 可能 轻度 中度 重度 0无相关证据 可能 轻度 中度 重度 过敏原特异性IgE检测原理 ImmunoCAP Phadia公司发明的仪器和试剂 检测血清中IgE的一种方法 荧光酶联免疫法 全定量检测IgE浓度 IgE体外检测的金标准 接近食物激发试验 检测体内存在的IgE 不受药物影响 正确诊断过敏性疾病 半定量2级患者 发生过敏的概率15 50 正确解读在级别变化临界值的患者报告 血清特异性IgE检测食物过敏的临床意义 出现过敏症状个体的比例 概率 欧蒙特异性IgE用于测定特异性IgE抗体 测定值以kU l为单位 0 35kU l的值代表特异性过敏原抗体的相对浓度累进增加 0 35kU l的结果表明无或未检测到特异性过敏原抗体的含量 特异性IgE分级如下 最低检测浓度0 1kUA l 提高新生儿及儿童过敏确诊率低IgE浓度对新生儿也能发生过敏症状 6个月的新生儿如果鸡蛋IgE为0 3kUA l 也会有50 的概率发生过敏症状 当浓度小于0 35kUA l 分级结果显示为0级或者阴性 会产生结果与临床表现不符的情况 体内试验和体外试验的比较 诊断性食物激发试验 膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准 激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验方法 CPMA 先滴1滴在口唇 15min 然后改为口服 并逐渐增加剂量 0 5 1 0 3 0 10 30 50 100ml 30min 结束后观察2hr 无反应后250ml d 持续1w 以疑似症状是否再现为阳性 特异性IgE水平与激发试验存在相关性 可预测激发试验的结果 95 CananiRB etal Thediagnosisoffoodallergyinchildren CurrOpinPediatr 20 584 589 食物过敏的免疫治疗 食用前对牛奶或鸡蛋进行加热 Subcutaneouscross immunotherapywithpollen 口服免疫治疗 牛奶口服免疫治疗联合抗IgE抗体治疗 舌下免疫治疗 表皮免疫治疗 中草药FAHF 2 抗IgE抗体 益生菌和益生元 抗IL 5抗体 猪鞭虫OVA 表达IL 10或IL 2的乳酸球菌 TLR 9激动剂 肽段 DNA疫苗 寡聚脱氧核苷酸 人Fc Fc融合蛋白 甘露糖结合食物过敏原 逐步应用于临床 参考文献 Futuretherapiesforfoodallergies 过敏原特异性免疫治疗 临床试验 临床前研究 天然食品过敏原 过敏原非特异性免疫治疗 转基因食品过敏原 转基因食物过敏原的免疫治疗 食物口服免疫治疗 OIT 适应症 1 食物过敏不能随着年龄增加自行缓解 可能伴随终身 如花生过敏 2 某些过敏原存在于多种食物中 完全避免该种过敏原可能性很小 并且极大地降低个体的生活质量3 个体对致敏原存在严重的过敏反应 且在日常生活中不能确保即时的自救措施 可立即注射的肾上腺素及方便的就医环境 食物口服免疫治疗的不同阶段 参考文献 Futuretherapiesforfoodallergies 特异性口服免疫耐受诱导 SOTI 及过敏人群的不同应答状况 SOTI 一种将曾经使患者发生过敏反应的食物作为抗原 从极低剂量开始给患者口服 以后逐渐缓慢增大剂量 维持一段时间后使患者对此抗原发生免疫耐受的现象 1 应答I 在第二次排除过敏饮食后 食物激发试验中对食物耐受 2 应答II 个体能耐受维持阶段的过敏饮食剂量 但是在第二次排除过敏饮食后 食物激发试验阳性 个体出现过敏症状 3 应答III 个体能耐受的过敏饮食剂量小于维持阶段的剂量 剂量一旦增至维持阶段 个体出现过敏症状 4 应答IV 在SOTI增强阶段患者就出现不耐受 出现过敏症状 目标 67d范围 70d 12m平均 7m 范围 7 15m平均 9m 2m SOTI方案 鸡蛋过敏诱导阶段 摄入量从0 006mg 日鸡蛋蛋白开始 根据个人状况每日逐渐增加剂量 最终摄入量达到2800mg鸡蛋蛋白 相当于半只鸡蛋 此阶段的预计疗程为67天 维持阶段 每日最少摄取1600mg鸡蛋蛋白 相当于1 4只鸡蛋 个体可根据自身状况在此基础上适当增加摄入量 牛奶过敏诱导阶段 摄入量从0 02mg 日牛奶蛋白开始 根据个人状况每日逐渐增加剂量 最终摄入量达到8250mg牛奶蛋白 相当于250ml牛奶 此阶段的预计疗程为67天 维持阶段 每日最少摄入3300mg牛奶蛋白 相当于100ml牛奶 个体可根据自身状况在此基础上适当增加摄入量 牛奶过敏患儿SOTI方案 鸡蛋过敏患儿SOTI方案 续表 特异性IgE水平变化对个体鸡蛋和牛奶耐受几率的预测 注 该结论只适用于IgE介导的食物过敏 DeterminationofFoodSpecificIgELevelsoverTimecanPredictthedevelopmentofToleranceinCow sMilkandHen sEggAllergy ShekLP SoderstromL AhlstedtS etal JAllergyClinImmunol 2004August 114 2 387 391 血浆IgE水平动态监测可预测患儿是否自行对过敏原产生耐受 食物激发试验 操作繁琐 可诱发严重过敏反应血浆特异性IgE检测实例 经济 简单 安全 在过敏原特异性免疫治疗中免疫指标的动态变化 早期肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒减轻 全身性过敏症状也有所缓解 T细胞耐受促进Treg细胞生成 抑制Th2 Th1细胞生成组织中肥大细胞和嗜酸性粒细胞减少 其分泌的介质也有所减少后期免疫应答减弱 参考文献 Mechanismsofallergenspecificimmunotherapy I型皮肤反应性 早期特异性IgE增加 之后减少 特异性IgG4 IgA IgG1含量增加 参考文献 Mechanismsofallergenspecificimmunotherapy 单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏 CMPA 的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师 婴儿CMPA临床诊疗指南 VandenplasY KoletzkoS IsolauriE HillD OranjeAP BruetonM StaianoA DupontC ArchDisChild 2007 92 902 8 如何诊治纯母乳喂养儿过敏 母亲膳食回避 首先回避牛奶和鸡蛋 无效再尝试其它食物 如果母亲膳食回避无效 暂时停母乳喂养2周 不要将母乳回掉同时eHF或AAF替代2周 如果停母乳后有效 根据过敏程度决定是否停母乳轻中度 继续母乳喂养重度可停母乳 如果停母乳无效 排除母乳喂养所致过敏 牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏 CMPA 的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师 婴儿CMPA临床诊疗指南 VandenplasY KoletzkoS IsolauriE HillD OranjeAP BruetonM StaianoA DupontC ArchDisChild 2007 92 902 8 CMPA回避与激发诊断 S Koletzkoetal DiagnosticApproachandManagementofCow MilkProteinAllergyininfantsandChildren ESPGHANGiCommitteePracticalGuidelines JPGN2012 55 221 229 选择替代配方的指南1 婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY ArchDisChild 2007 92 902 8 在配方奶粉喂养的情况下 疑似轻中度CMPA婴幼儿 应首选 eHF AAF的应用指征为 1 婴儿拒绝食用eHF 但可接受AAF 2 eHF食用2 4周后症状仍不改善 3 个人的信价比可能更倾向于AAF eHF中仍可残存CMP变应原 这可能是治疗失败原因之一 eHF有时可引起IgE介导的反应 在这种情况下应考虑AAF 对多种食物变应原反应 或表现出特定胃肠道症状 或二者兼而有之 可直接选用AAF AAF使用的6个危险信号 对牛奶产生全身过敏反应过敏性嗜酸性食管炎 EOE 多种食物过敏伴生长发育迟缓伴或不伴严重特异性皮炎母乳喂养儿对母乳肽有过敏反应并想要引入配方牛奶诱发的慢性肺部疾病 海纳氏症候群 食物蛋白诱发的小肠结肠炎 FPIES 选择替代配方的指南 2 在配方奶粉喂养的情况下 疑似重度CMPA的婴幼儿应该到儿科专科诊治 同时开始膳食回避 并予AAF治疗 婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY ArchDisChild 2007 92 902 8 不建议选择的配方 PediatrGastroenterolHepatolNutr2014Ma CMPA指南1 澳大利亚CMPA共识声明 2009 2 世界过敏组织DRACMA指南 Fiocchi2010 3 美国NIAID食物过敏指南4 英国NICE指南关于儿童和年轻人的食物过敏 2011 5 ESPGHAN 婴儿和儿童CMPA诊断和治疗指南6 非IgE介导的婴儿CMA的诊断和治疗 英国初级保健指南 MAP Venteretal 13 7 BSACI 牛奶过敏的诊断和治疗指南 牛奶过敏的诊断和饮食治疗方案 食物回避 2 4周 游离氨基酸配方1 诊断怀疑牛奶过敏回避牛奶食品 至少6个月 或者9 12个月龄 游离氨基酸配方2 治疗饮食管理方案 6个月后 或者9 12个月龄后 后逐步尝试转换3 巩固深度水解配方 适度水解配方 普通配方1 VandenplasY etal Archivesofdiseaseinchildhood 2007 92 902 908 2 中华医学会儿科学分会免疫学组 中华儿科杂志 2009 47 11 835 838 儿童应维持多长时间的低敏配方饮食 目前指南建议维持低敏配方饮食到2岁 DRACMA BSACI MAP指南 在实践中应视以下情况停止使用 生长发育 需评估 拒绝的食物数量 目前饮食 饮食习惯 引入配方 婴儿饥饿或口渴时喂养 逐渐增量 最初由某个人喂养而不是主要照顾者 与断奶食品混合 自由流动阀的量杯 加入香草精 母乳是最好的选择 儿童食物过敏与营养不良 Hendrikson等学者的研究表明 2岁回避CMP的患者中6 10低于年龄标准体重 Viera等学者的研究表明 513例患有CMPA的儿童 胃肠道症状 15 1 低于年龄标准体重 2SD 8 8 低于身高标准体重 2SD 23 9 低于年龄标准身高 2SD Laitinen和Isolauri等学者的研究表明 食物过敏儿童中发育迟缓的患病率为2 15 Flammarion等学者的研究表明 食物过敏儿童的年龄标准体重和年龄标准身高的Z 评分更低 Cho等学者的研究表明 随着食物数量的限制平均年龄标准体重和身高的Z 评分减少 Hendriksonetal ActaPediatr2000 89 272 8 Isolaurietal JPediatr1998 132 1004 9 Vieraetal BMCPediatrics2010 10 2 7 Choetal AllergyAsthmaImmunolRes 2011January 3 1 53 57 Mehta等学者的研究表明 12例排除过敏原的儿童发生恶性营养不良Noimark等学者的研究表明 由于饮食限制 3例患者发生营养缺乏和继发性疾病Chrisite等学者的一项横断面研究 纳入年龄相匹配的98例食物过敏和99例非食物过敏儿童 基于年龄标准身高百分位数的结果表明 与一种食物过敏的儿童相比 有两种或更多食物过敏的儿童更矮 P 0 05 Paganus等学者和Tiainen等学者的研究 随访CMA儿童发现 相较于健康对照组 CMA儿童的年龄标准身高百分位数更低 Mehtaetal CurrOpinAllergyClinImmunol 2013June 13 3 275 279 Noimarketal PediatrAllergyImmunol2008 19 188 195 ActaPaediatr 1992 81 6 7 518 21 Epub1992 06 01Paganusetal Tiainenetal Europeanjournalofclinicalnutrition 1995 49 8 605 12 Epub1995 08 01 MeyerReta JHND2013 儿童食物排除的数量对成长的影响 MeyerReta JHumNutrDiet 2013Aug13 doi 10 1111 jhn 12149 哪些因素会影响喂养结果 能量 蛋白质比例紊乱 来自蛋白质的能量小于400mOsm kg 脂肪含量Meyeretal Practicaldietarymanagementofproteinenergymalnutritioninyoungchildrenwithcow smilkproteinallergyPediatrAllergyImmunol 2012Jun 23 4 307 14JointWHO FAO UNUExpertConsultation Proteinandaminoacidrequirementsinhumannutrition Vol 935 1 265 2007 WorldHealthOrganization 哪些因素会影响喂养结果 在家混合喂养的准确性调查19位母亲用刀或手指弄平勺子上奶粉和9位母亲不进行此行为时 一勺奶粉的平均重量味道改变 JeffSG JournaloftheRoyalCollegeofGeneralPractitioners 1989 39 113 复杂食物过敏中营养不良的处理 34 45 的能量和35 47 的蛋白质均源于低敏配方90 的儿童按参考营养摄入量消耗足够量的低敏配方喂养添加模式 碳水化合物和脂肪混合物 脂肪 LCT MCT 多达5g 10ml 旨在获得 100kal 100ml 喂养浓度 20 4勺 100mlIsolauriE SutasY SaloMK IsosomppiR KailaM Eliminationdietincow smilkallergy riskforimpairedgrowthinyoungchildren JPediatr1998 132 1004 1009 EOE中饮食治疗重要吗 越来越多证据显示饮食治疗与药物同样有效损伤组织的缓解与药物相当与药物不同 食疗副作用更少单独食疗能够改善症状和持续改善损伤组织通常患者更能接受 EOE症状及营养结果 1 要素饮食2 经验性排除饮食 SFED6种食物排除饮食 FFED4种食物排除饮食3 试验指导的排除饮食 SPT 特异性IgE指导的 斑贴试验指导的4 单一食物排除 单一过敏原排除 饮食治疗选择 要素饮食Meta分析 有效90 8 儿童n 411 有效90 4 成人n 18 一项研究 有效94 4 有效90 8 儿童n 411 有效90 4 成人n 18 一项研究 有效94 4 Ariasetal 2014 Gastroenterology 要素饮食的优缺点 要素饮食总结 所有研究显示有效率 90 目前的研究为观察性或回顾性的前瞻性研究 研究对象主要为儿科患者 无针对要素饮食和局部类固醇治疗的对比研究 FFED排除的食物 SFED排除的食物 奶制品 牛奶 鸡蛋 小麦 大豆 坚果 花生 海鲜 鱼 贝类 NB Somestudieshaveadaptedthisforlocalpopulation 6种食物排除饮食法 SFED 有效率72 1 成人n 122 有效71 3 儿童n 75 有效72 8 Ariasetal 2014 Gastroenterology2014 146 1639 1648 4种食物排除饮食法 FFED 成人 前瞻性 多中心研究 n 52 54 患者响应FFED且1 3患者响应SFED 综合有效率72 4种最常见激发食物 奶制品 鸡蛋 小麦 豆类 SFED FFED的优缺点 SPT 特异性IgE或斑贴试验指导的排除饮食将SPT sIgE试验和斑贴试验结合用于指导排除饮食排除所有试验阳性的食物 过敏试验指导的排除饮食 研究发现相似的有效率为45 5 Ariasetal 2014 Gastroenterology 试验指导的排除饮食的优缺点 饮食治疗方案的疗效 饮食干预的总结 要素饮食与类固醇有效性相当 SFED有效性较低 但耐受性更高 近期研究表明排除饮食适应于当地饮食 奶制品 牛奶 鸡蛋 大豆和小麦是4种最常见的EO激发食物 食物再引入 首先引入低敏食物 再引入可能由患者主导 每次引入一种食物 若为要素饮食则引入每种食物之间间隔5 7天 若为经验性饮食则间隔数月 当引入常见过敏原后 应重复活检 食物再引入 EOE患者食物再引入的饮食干预方法 Kagalwalla DigDis2014 32 114 119 质地调整 Henry PracticalGastroenterology Pg21 30 June2014 常见喂养问题 感觉过敏 质地 颜色过敏最常见 也可对感知温度和味道过敏 恶心 吐出食物 喂食时拒绝张嘴 用餐时间延长 30min 拒绝牛奶或仅在睡觉时喝奶 饮水少量 频繁 特定的食物类型 品牌 从不感到饥饿 餐厅式服务 准备多种食物 食物过敏之喂养困难 喂养困难常见 食物返流是过敏的常见特征 恶心与呕吐频发 常无法满足质地标准 生长迟缓 FTT 与喂养困难相关 复杂过敏喂养困难的原因 STOMP 尺寸 Size 食物过敏患者常因管理不佳 营养损失增加 喂养困难导致生长迟缓转变 Transition 由果泥向多块状质地转变 导致因CMP介导的返流 延迟断奶而错过机会的患者恶心 窒息器质性疾病 Organicdisease 食物过敏可导致炎症 食欲降低 食物要求增加 父母焦虑增加机械的 Mechanistic 非IgE介导的胃肠道过敏可导致过敏性动力障碍 影响食欲和饱腹感 儿童在固定时间不饥饿 断奶延迟创伤后 Posttraumatic 严重过敏事件 如食物蛋白诱导的小肠结肠炎 全身过敏反应等 强制喂养 鼻胃管灌食 Levyetal JPGN2009 48 355 362 总结 管理原则 治疗 优先 儿童身体不适 不能喂养时 治疗能改善喂养 确保儿童达到营养需求 重视正常行为 大于1岁的儿童通常害怕新事物 摄入食物的形式 质地 味道 颜色 气味 每次改变食物的一个方面 不能改变两个方面 例如 改变食物质地 而不是食物本身 缓慢改变食物质地 果泥 浓汤 小块 大块 一步一步慢慢来 评估喂养行为和可处理的方面 简单遵守建议 确保喂养餐具正确 减少用餐时间 30min 确保注意力分散最小 轻松的用餐环境 提供可管理的部分 确保出现正性强化 用餐时间固定 避免食物选择过多 一步一步慢慢来 营养成分 感谢聆听