儿童营养及膳食管理.ppt

儿童营养与膳食管理 北京市海淀区妇幼保健院儿童早期发展中心副主任医师盛晖cnshenghui 咨询电话 6265233862653540 主要内容 1 营养学基础知识2 儿童生长发育监测与评价3 关于饮食行为问题4 儿童常见营养性疾病的预防5 儿童膳食指南6 幼儿园膳食管理 脑发育 营养程序化Lucas机体组织 肌肉 脂肪 骨骼 早期营养 免疫 防御功能体力 工作的能力 糖尿病肥胖心血管疾病高血压中风癌症衰老Barker代谢印迹 认知能力 接受教育的效果 近期效果 远期效果 代谢程序化 脂肪 蛋白质 碳水化合物 基因 受体 激素 susan 表观遗传学调节基因表达的2个机制 DNA甲基化 Methylation 抑制基因表达DNA乙酰化 Acetylation 激活基因表达影响基因表达的环境因素 早期营养生物学环境信息社会学 基因表达 甲基化 表型 家庭学校社会 儿童早期发展的科学原理 婴幼儿营养学界的关注点 全面均衡营养 营养学新观念 营养是一个生命过程 营养学是关于机体生长发育 维持和修复的一个学科 中华儿科杂志 2002年第11期提出 换乳期喂养 的新概念 提倡终身服奶营养包括营养素 营养行为和营养气氛三方面 营养素 营养行为 喂养行为 择食行为 进食行为 行为偏差 偏食 挑食 拒食 过食 厌食营养气氛 烹调 家庭围坐进食 营养素 蛋白质 2 4g kg 日 提供10 15 的能量脂肪 提供25 40 的能量碳水化合物 为身体提供50 60 的能量维生素 脂溶性 AEKD 水溶性 BC 矿物质 钙 磷 铁 铜 锌 镁 碘等水 婴儿110 150ml kg 天 膳食纤维 1纤维素2半纤维3木质素4果胶 1 吸收水分2 与铁 锌 钙 磷结合3 吸附胆酸减少重吸收 降低胆固醇4 吸水后形成凝胶 降低食物中糖的密度 蛋白质分类 蛋白质 必需氨基酸 不能在体内合成的氨基酸非必需氨基酸 能在体内合成的氨基酸 也是人体需要的 条件必需氨基酸 随着人体条件变化而需要量增加的氨基酸蛋氨酸 半胱氨酸 苯丙氨酸 酪氨酸氨基酸模式 某种蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例 以色氨酸为1计算出其他氨基酸相应的比值 食物蛋白质氨基酸组成与人体必需氨基酸需要量模式接近的食物 在体内的利用率高 蛋白质 限制氨基酸 食物蛋白质中一种或几种必需氨基酸含量较低 导致其他必需氨基酸在体内不能被充分利用而使蛋白质营养价值减低 这些含量较低的氨基酸称为限制氨基酸 第一限制氨基酸 缺乏最多的一种改善方法 采用蛋白质互补 蛋白质 蛋白质的互补作用 提高食物蛋白质营养价值的方法 两种或者两种以上食物蛋白质混合食用 其中所含有的必需氨基酸取长补短 相互补充 达到较好的比例 从而提高蛋白质利用率的作用 例如粮谷类缺乏赖氨酸 大豆含有丰富的赖氨酸 发挥蛋白质互补作用应遵循三个原则 食物的生物学种属越远越好 如动物性和植物性食物之间的混合 搭配的种类越多越好 食用时间越近越好 同时食用最好 蛋白质 蛋白质真消化率较准确 但是计算复杂 一般都采用表观消化率 大豆因为有纤维包裹 消化率低 经软化破坏或除去后 消化率会提高 蛋白质 蛋白质的推荐摄入量 RNI 每100g中含有蛋白质 粮食中含7 10g肉类含15 20g豆类含20g左右 黄豆含35g 动物蛋白 大豆蛋白 优质蛋白粮谷蛋白 不完全蛋白 蛋白质 蛋白质缺乏症 以消瘦为特征的混合性蛋白质 热能缺乏 以浮肿为特征的蛋白质缺乏症 缺乏蛋白质会影响抗体的制造 容易感染 缺乏蛋白质会影响儿童大脑发育 蛋白质摄入过多 浪费 增加肝肾负担 骨质疏松 某些氨基酸摄入过多 易导致骨钙丢失 动物蛋白摄入过多易引发癌症 动物蛋白摄入过多使体内嘌呤积存 引起痛风性关节炎 脂类 脂肪酸的分类 短链脂肪酸 4 6碳 根据碳链的长度分中链脂肪酸 6 12碳 长链脂肪酸 12碳以上 饱和脂肪酸根据饱和程度分单不饱和脂肪酸 1个双键 多不饱和脂肪酸 2个或2个以上的双键 脂类 人体需要3ADHA 二十二六碳烯酸 EPA 二十碳五烯酸 从住在北极的爱斯基摩人的饮食中发现 保护心脑血管 维持视力和认知能力 提高学习能力和记忆力 AA 花生四烯酸 由亚油酸衍生 合成前列腺素 神经调节 内分泌等 的主要成分 促进智力和视力的发育 提高认知能力 脂类 反式脂肪酸 不是天然产物 是人工氢化脂肪产生的 如人造黄油 反式脂肪酸摄人量多时可增加冠心病的危险性 饼干等糕点中经常使用的反式脂肪酸为 起酥油 具有添加香味 增加口感 不易凝固 使得糕点酥脆的特点 一般食物标签列出成份如称为 氢化植物油 部分氢化植物油 氢化脂肪 氢化菜油 固体菜油 酥油 人造酥油 雪白奶油 碳水化合物 碳水化合物的生理功能 提供能量 构成机体的重要物质主要以糖脂 糖蛋白 蛋白多糖的形式存在 节约蛋白质作用碳水化合物不足时 蛋白质才会转化为葡萄糖供给能量 所以摄入足够的碳水化合物可以节约蛋白质 抗生酮作用碳水化合物供应不足的时候 脂肪加速分解为脂肪酸供能 脂肪酸不能彻底氧化而产生过多的酮体 产生酮血症 酮尿症 解毒碳水化合物在肝脏中与细菌霉素 酒精 砷等结合 缓解这些物质的毒性或生物活性 起到解毒作用 增强肠道功能 碳水化合物 结肠内的发酵 小肠内不被消化的碳水化合物到达结肠后 被结肠菌群分解 产生氢气 甲烷 二氧化碳和短链脂肪酸等 这一系过程称为发酵 发酵也是一种消化方式 不被消化的碳水化合物可以促进肠道菌群的生长繁殖 产生健康效应 乳糖不耐受症 部分人饮用牛奶后产生腹胀 腹泻等肠胃不适 是因为缺乏乳糖酶 不能完全分解乳糖 可以饮用酸奶或者豆奶 碳水化合物 血糖生成指数 GI GI 是衡量某种食物或膳食组成对血糖浓度影响的一个指标GI高 70 消化快 吸收完全 葡萄糖迅速进入血液 血糖浓度波动大GI低 55 胃肠停留时间长释放缓慢 葡萄糖进入血液后峰值低 下降速度慢 血糖浓度波动小 100 是在推荐的每日膳食营养摄入量 recommendeddietaryallowance RDA 基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值 我国现行的DRIs是中国营养学会2007年修订的 RDIs包括四个营养水平指标估计平均需求量 estimatedaveragerequirement EAR 推荐摄入量 recommendednutrientintake RNI 适宜摄入量 adequateintake AI 可耐受的高限摄入水平 tolerableupperintakelevel UL 膳食营养素参考摄入量 DRIs 估计平均需求量 EAR 是根据个体需要量的研究资料确定的 是根据某些指标判断可以满足某一特定性别 年龄及生理状况群体中50 的个体需要量的摄入水平 是制定RNI的基础推荐摄入量 RNI 相当于传统使用的RDA 推荐膳食营养素供给量 是指可以满足某一特定性别 年龄及生理状况群体中绝大多数 97 98 个体需要量的摄入水平 长期摄入可以满足身体对该营养素的需要 保持健康和维持适当储备 是个体每日摄入该营养素的目标值 RNI EAR 2SD 一般设EAR的变异系数为10 RNI 1 2 EAR 适宜摄入量 AI 系指通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量 主要用途 是个体营养素摄入量的目标 可耐受的高限摄入水平 UL 是指平均每日可以摄入某营养素的最高限量 即这个量几乎对所有个体健康都无任何副作用和危险 能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比 常量和微量元素的RNIs或AIs 脂溶性和水溶性维生素的RNIs或AIs 营养监测与评价 喂养方法观察精神状态 皮肤 毛发 皮下脂肪厚度测量体重 身高 生长曲线监测进行血骨碱性磷酸酶测定血18项检查血微量元素测定 体格发育 生长发育是儿童重要的特征之一 儿童生长发育状况受家庭条件 营养供给 卫生保健服务等多方面的影响 因此 儿童生长发育状况 作为儿童保健状况评价的生物学指标之一 是反映社会发展 经济文化状况 营养和卫生保健水平的一项重要综合指标 横向数据横向数据来自横断面一次性体格测查 是现状描述数据 相同年龄组的儿童测量值取其均值 代表了该年龄组儿童的平均水平 两个年龄组之间 不是同一组儿童 彼此没有任何生理学关系 纵向数据在于真正描述了同一个儿童在一段时期内生长发育的客观规律和数值 提供了速率 velocity 增殖 increnment 速度 rate 趋势 tendency 等生理学参数 常用横向数据 2006年4月WHO推出的最新的 儿童发育标准 WH0于1997 2003年间开始研究新的儿童生长发育评价标准 这一研究选取了不同种族和文化背景的六个国家 巴西 加纳 印度 挪威 阿曼和美国 的8440个儿童为研究对象 所有儿童均为接受母乳喂养的健康儿童 并且保证良好的生长环境以充分发挥他们的生长潜力 标准的制定应用多中心生长标准研究 themulticentregrowthreferencestudy MGRS 将一项从出生到24个月的纵向随访研究与一项对18 71月龄儿童的横断面调查结合起来 2005年九市儿调资料修订的 中国7岁以下儿童生长发育参考标准 以北京 哈尔滨 西安 上海 南京 武汉 福州 广卅 昆明九市1978年 WH0推荐由美国国家卫生统计中心 NCHS 评价方法 一 评价生长发育水平均值离差法 我国常用五等级评价标准 大于X 2s 为上等 X 1s X 2s 为中上等 X 1s X 1s 为中等 X 1s X 2s 为中下等 小于X 2s 为下等 改良型 以中位数代替均值 标准偏差 SD 评分 Z分 体格指标实际测定值 体格指标参考值中位数 体格指标参考值标准差这样得到的评价标准称为距离标准 发育等级为 Z值大于2为上等 Z值 1 2为中上等 Z值 1 1为中等 Z值 1 2为中下等 Z值小于 2为下等 在婴幼儿生长发育评价中 常用到此方法的指标是身高和体重 百分位数法以百分位数为基准分为5个等级 P95为上等 还可以根据需要 增加界值点P10和P90变为7等 评价方法 二 生长速度评价法生长速度是指身体及其各部分在一定时期内增长的数值 常用身高 体重和头围形态指标测量值的变化来评价 评价生长发育速度 可以敏感反映婴幼儿的动态生长变化 筛查生长障碍 SDS 标准差的离差值 相等 三 指数法评价常用的指数有 1 身高体重指数 公式为体重 g 身高 cm 该指数又称Quetelet指数 表示1cm身高的体重数 反映营养状况 2 体质指数 BMI Kaup指数体重 kg 身高 cm 2 104 多用于婴幼儿营养评价 身体指数存在着显著的民族 城乡 性别和年龄差异 四 营养状况评价年龄别体重 年龄别身高和身高别体重筛查婴幼儿营养不良和肥胖 生长曲线 2 6岁 19 24月 12 14月 7 8月 好发年龄 50 45 35 25 Carruthetal2004 常见饮食行为问题好发年龄 常见饮食行为问题的分类 胃口差对某种食物特别偏好进食习惯不良父母过度关心害怕进食疾病潜在状态 发生人群 正常儿童 多见受到家人关注 问题儿童 影响体重或身高 引起家人焦虑 患病儿童 影响生长发育 需医疗 早产 胃食管返流 吞咽障碍 发育障碍 大胆且饥饿 开始试着取悦我们 如果能看到吃完这根面条 我们就算幸运的了 儿童饮食行为问题常见原因 1 遗传因素 与生俱来对食物缺乏兴趣环境因素 溺爱 娇惯 缺乏正确的喂养知识 不良示范 缺乏运动等对新食物的适应过程 对新食物需要尝试才能接受口腔触觉防御 口腔感觉功能问题 儿童饮食行为问题常见原因 2 疾病状态消化系统疾病 胃炎 肝炎 胆囊炎 肠结核等感染 扁桃体炎 肺结核等全身性疾病 严重贫血 各种原因引起的发热 低血钠 低血氯 酸中毒等内分泌疾病 甲状腺功能低下 肾上腺功能低下等 药物使用 右旋苯丙胺 氨茶碱 阿司匹林等 症状 对食物不感兴趣 3 不愿尝试新的食物 5 拒绝吃某些食物 1月 4 强烈偏爱某些质地或某些类型的食物 6 各饮食行为问题发生率 体重 身高 体重 身高 生长曲线 膳食调查 病史 家庭环境 相关医学检查 器质性疾病 评估 儿童饮食行为问题的不良影响 对生长发育的影响生长发育迟缓 体重不增城市5 6 农村10 12 智力发育迟缓贫血20 40 免疫力降低功能性便秘微量营养素缺乏 学前儿童VitA缺乏10 亚临床VitA缺乏40 影响亲子关系 家庭不和谐 挑剔进食 pickyeater 不可预测性 无任何理由 无节律性 无器质性病变 导致父母关注 概念 因个人意愿而控制进食行为 原因 对新的食物的适应需要一定的时间 尝试次数 8 15次 保护机制 喜原味对强烈味道很敏感 人类对新食物的害怕情况 挑食儿童与刚接受水果蔬菜儿童的比较 原因 口腔触觉防御 Smithetal2005 口腔感觉敏感 硬食 拒绝偏爱 某些食物 原因 养育环境 喂养过度关注 逼 哄 骗的紧张气氛 父母挑食行为 玩耍过程中的碰触 0 1 2 3 4 5 6 有意图的 无意图的 喂养障碍 其它障碍 对照 每15分钟发生的次数 Feldmanetal JAmerAcademyofChildandAdolescentPsychSep2004 玩耍过程中的碰触 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 友好的 不友好的 喂养障碍 其它障碍 对照 每15分钟发生的频率 Feldmanetal JAmerAcademyofChildandAdolescentPsychSep2004 挑剔食物的不良影响 体重不增吃得慢口腔运动功能问题流涎 不咀嚼 高或低敏感性功能性便秘各种营养素缺乏 挑剔进食 药物治疗疗效甚微 行为矫正十分重要 口腔运动需要训练 针对胃口差 增加活动量注意食物的色香味形 花样多变 温度适合两餐之间不吃零食 只提供水减少进食中的干扰及时表扬鼓励暂时隔离法 进食习惯不良 鼓励儿童自己进食规定进食时间 20 30分钟 家长树立好榜样增加活动量及时鼓励好的表现 害怕进食 不强迫进食对新食物要尝试10 15次用儿童喜爱的餐具不在进食中批评或指责儿童提供良好进餐环境增加运动量 饮食行为问题对策 饮食行为问题对策 4 不喜欢食物 喜欢食物从1 12 1或更多使不喜欢变为喜欢 5 暂时隔离法 推开匙 哭闹 转头 移开食品放进餐椅不理儿童 饮食行为问题对策 6 到菜场或超市 由孩子决定采购食品 7 多次尝试 有时需要15次 8 鼓励玩食物游戏 饮食行为问题对策 9 提供机会向进食好的孩子学习 11 用趣味名称称呼食品或做成各种形状 饮食行为问题对策 饮食行为问题对策 15 根据生长特点 适当期望 16 营造快乐进食 威逼惩罚会强化冲突 17 不强制吃完 吃饱允许停下不吃 饮食行为问题对策 18 减少进餐分心 TV 故事 玩具 19 树立榜样 20 不买你不希望孩子吃的食物 结论 即使孩子们没有把碗里的食物通通吃掉 也不用过于担心 StephenDaniels Editorsperspective 2004J ofPed EditorialMarch2004 但事实是家长们过分关注 儿科医生通常过于担心 只有孩子们才能决定吃多少 蛋白质 热量营养不良 营养不良 malnutrition 是一种慢性营养缺乏症 为能量或蛋白质摄入不足或食物不能被充分利用所致 多见于3岁以下婴幼儿 营养不良是5岁以下儿童死亡的最重要因素 发展中国家 贫困地区发病率较高 主要原因为喂养不当 膳食不合理 慢性疾病 病因 喂养因素 饮食不当 热量不足疾病 反复感染 腹泻 唇腭裂先天营养基础差 早产 双胎 出生低体重小儿恶劣的生活环境 与社会经济状况 父母文化程度 子女数量 饮食习惯 居住环境 安全饮用水有关 营养不良临床表现 体重不增 减轻 下降 皮下脂肪减少 减少顺序先是腹部 后是躯干 臀部 四肢及面部 水肿 肌肉萎缩 精神萎靡 全身个系统功能紊乱 免疫力低下最后出现消瘦 生长发育减慢 直至停顿 营养不良评价方法 体重低下 年龄别体重低 急性或近期营养不良发育迟缓 年龄别身高低 慢性长期营养不良消瘦 身高别体重低 近期急性营养不良严重营养不良 极度消瘦分度 中 3项都低于中位数 2个标准差高于或等于中位数 3个标准差重 3项都低于中位数 3个标准差 营养不良预防 做好孕期保健广泛开展健康教育 均衡饮食 洗手合理营养 鼓励促进和支持母乳喂养 及时添加辅助食品在经济较差地方鼓励多吃豆制品 蛋类预防传染病和感染性疾病定期生长检测 及早发现体重变化 儿童期单纯性肥胖症 定义 是与生活方式密切相关 以过度营养 运动不足 行为偏差为特征 全身脂肪组织普遍过度增生 堆积的慢性疾病 病因 遗传所起的作用很小 环境因素尤其是家庭生活方式和个人行为模式是主要的危险因素 诊断要点 首先要除外某些内分泌 代谢 遗传 中枢神经系统引起的继发性肥胖 体脂测量脂肪含量超过标准的15 BMI 儿科KAUP 筛查 稳定持久的心理行为偏移 肥胖诊断方法及标准 根据WHO的身高标准体重值 分性别进行儿童肥胖的诊断和分度 超重 超过标准10 19 轻肥 超过标准20 29 中肥 超过标准30 49 重肥 超过标准50 及以上 身高别体重 M 2SD作为肥胖儿 进行管理 估计体脂含量的参数 目测法年龄别体重 结合目测法身高 体重幂指数 体重指数法 BMI指数 体重 kg 身高 m 2 18 5 24 9 腰臀比 成人 男 1 女 0 8身高别体重 检出率取决于参照人群皮褶厚度 左侧肩胛下 肱二头肌 肱三头肌 髂脊 上腹壁取总值或均值 肥胖损害有氧能力 极量运动时 肥胖儿童最大氧耗减低最大耐受时间减低次极量运动时 肥胖儿童增加CO2产量每分通气量增加运动心率增加做功量明显增加无氧阈左移 儿童期肥胖预防的关键时期 孕前期 孕期预防 脂肪细胞具有记忆功能生后第一年 特别是头半年脂肪重聚年龄鼓励母乳喂养避免过度喂养避免过早添加固体食物避免过度进食 儿童期肥胖控制目标 近期目标 促进生长发育 特别是线性生长控制生长速率在正常生理范围 特别是脂肪组织增长速率促进有氧能力发育和体质健康体育成绩合格懂得正确的营养知识 会正确选择食物 知道哪些食物和生活方式不利于控制体重远期目标 培养具有科学 正确合理生活方式 身心健康发育 没有心血管疾病危险因素的一代新人 膳食干预重点 控制总能量和调整饮食结构 总能量的控制减少主食 增加蔬菜水果比例 减至生理需要量 保证蛋白质 维生素 矿物质和微量元素充足供应 保证儿童正常生长发育 调整饮食结构选择热卡低 蛋白质等营养成分含量高的食物 多食含纤维素食物 少食高热量 高脂食物 饮食调整的重点是晚餐 改变进食顺序 先吃蔬菜 水果 汤等低热卡食物 不应过分降低总能量的摄入 关键在于提高早 中餐的质和量 降低晚餐的热能摄入 运动干预 运动项目有趣味性 易于实施 便于长期坚持 运动应为中 低强度有氧运动 最大氧耗的50 运动心率达到最大心率的60 65 运动时间每次不少于30分钟 每天运动1 2小时 运动频率为3 5天 周 共3个月效果 有氧能力增加30 3个月减脂4Kg适宜的运动强度不应引起肥胖儿童运动后食欲增加 摄食量增多 行为干预 肥胖儿共同的饮食和运动行为特点 进食快 非饥饿进食 临睡前进食 喜吃高脂 高糖食品 较少户外活动 静坐时间长等 行为干预通过矫正肥胖儿童的行为偏差 建立健康的生活方式 达到长期控制体重和预防肥胖的目的 饮食行为干预减慢食速 减少非饥饿进食 避免边看电视边吃东西 控制零食 减少吃快餐的次数 晚餐后不加点心等 食物烹调方式的调整 多用蒸 煮 烤 凉拌方式 避免油炸方式 运动行为干预减少静坐 增加室内活动 多进行户外运动 心理干预 激发儿童及家长强烈的减肥欲望 克服心理障碍 增强自信心 消除自卑心理 树立健康的生活习惯 关键措施 1 给孩子提供各种健康食物的选择 而不刻意限制进食 让孩子学习和体验饱腹感 知道何时该停止进食 不要用食物奖励孩子或把不给孩子食物作为惩罚 不要强迫孩子把碗里盛的饭菜吃光 应允许孩子剩饭 不要边看电视边吃饭或看电视时吃零食 就餐时家庭成员可相互谈论各自一天的生活 而不要仅仅谈论和吃有关的事情 关键措施 2 尽量不吃快餐 因快餐所含的脂肪量往往太高 蔬菜 水果和粗粮应占全家每天食物总量的大部分 尽量少用油炸的烹调方式 正确衡量每人每天所需的食物 不太严格的饮食调整方案内容 多食含纤维素的或非精细加工的食物少食或不食高热量 高脂的食物少食或不食油炸食物 软饮料 西式快餐 甜食及奶油制品食物切小块 进食速度减慢 小口进食 吃饭时间不要过长吃饭时可以适当说话分散其对食物的注意力每次吃饭最好剩一点不要舔光盘子教会孩子如何选择适宜食物和不同食物之间如何替代鼓励孩子独立选择食物并在生活中独立做出决定 治疗方案小结 以运动处方为基础以行为矫正为关键技术饮食调整和健康教育贯彻始终以家庭为单位以日常生活为控制场所肥胖儿童 家长 教师 医务人员共同参与的综合治疗方案医务人员监督下的治疗疗程至少1年 营养性贫血定义 小儿营养性贫血 是由于体内铁 叶酸 维生素B12等造血物质缺乏而引起的疾病 这些造血物质的缺乏可归因于其摄入量不足 需要增加或吸收不良 如长期腹泻 呕吐 肠炎 急性和慢性感染时食欲减退等 此外长期慢性失血和体内某些代谢障碍也可以成为造血物质缺乏的病因 多发于6个月至2岁的婴幼儿 贫血分类 按红细胞形态一般分为 正细胞性贫血 红细胞平均体积MCV 80 94fL红细胞平均血红蛋白浓度MCHC 正常 31 35 小细胞性贫血 红细胞平均体积MCV 80f小细胞低色素性贫血 红细胞平均体积MCV 80fL红细胞平均血红蛋白浓度MCHC 30 大细胞性贫血 红细胞平均体积MCV 94fL红细胞平均血红蛋白浓度MCHC正常 小细胞性贫血 多见于缺铁性贫血 铅中毒 维生素B6缺乏 地中海性贫血多发于6个月至1岁的婴儿 缺铁性贫血主要由于婴儿生长发育快 需铁量很多 而人乳和牛乳含铁量都很低不能满足婴儿的生长需要 此时若未及时添加含铁的辅食 就会发生缺铁性贫血 缺铁性贫血具有小细胞低色素 血清铁和运铁蛋白饱和度降低 铁剂治疗效果良好等特点 缺铁性贫血 贫血定义 单位体积周围血液中红细胞或血红蛋白量和红细胞压积低于正常 缺铁性贫血主要发生于6个月 3岁的婴幼儿 小细胞 低色素 血清鉄及运铁蛋白饱和度降低 铁剂治疗效果好 我国小儿血液会议暂定 血红蛋白值新生儿期 145g L1 3月时 90g L4 5月时 100g L6个月 6岁时 110g L6 14岁 120g L贫血的原因 生成不足 破坏过多 失血 溶血 感染 免疫 酶缺陷 再生障碍性贫血等 贫血儿分度 诊断1 血红蛋白 Hb 值低于11g dl 轻度 9g dl Hb 11g dl 中度 6g dl Hb 9g dl 重度 Hb 6g dl 2 有较明确的缺铁原因 3 临床表现 苍白 无力 毛发干枯 厌食 烦躁不安 MCV 80fl MCHC 30 诊断标准 中华医学会 1 缺铁原因2 小细胞低色素性贫血MCV0 9umol L 50ug L 6 血清铁 总铁结合力血清铁 62 7umol L 350ug dl 7 铁剂治疗有效第2条 其它2项可以诊断转铁蛋白饱和度 TS 15 铁的生理功能参与体内氧的运送和组织呼吸过程维持正常的造血功能参与其他重要功能铁的缺乏铁减少期 irondeficiencystore ID 红细胞生成缺铁期 irondeficiencyerythropoiesis IDE 缺铁性贫血期 irondeficiencyanemia IDA 影响铁吸收的因素 铁的吸收率因食物的种类而异 植物中的铁盐吸收率低 蔬菜 大米等植物中的铁吸收率仅1 左右 肉类食品中的铁是以血红素的形式存在 其吸收率高 约为10 22 1 蛋中的铁吸收较差 但其含量丰富 仍不失为供给婴儿铁的重要食品 影响铁吸收的因素 同时食入维生素C 果糖 氨基酸以及胃液中的盐酸均有利于铁的吸收 食物中的磷酸 草酸 植酸则有碍于铁的吸收 铁的吸收主要在十二指肠及空肠上段进行 肠粘膜细胞有调节铁吸收的功能 在体内铁过多时 大量保存铁的肠粘膜细胞在肠腔内脱落排出体外 使铁吸收减少 相反 在缺铁和造血功能增强时 铁通过肠粘膜进入血循环的量增多 预防缺铁性贫血 饮食原则 1 宜食含铁丰富的食物 铁的吸收利用率较高的食物有肝 瘦肉 鱼禽 血 内脏 含血红素铁 在食用补铁饮食时不要饮茶 以免影响铁的吸收 烹调用具宜用铁制的锅 2 宜食高蛋白饮食 促进铁的吸收和合成血红蛋白 蛋白质的摄入量要高 每日每公斤体重1 5克 用以合成血红蛋白 3 宜食含维生素C高的食物 使三价铁还原为易吸收的二价铁 维生素C含量较高的蔬菜有西红柿 柿椒 苦瓜 油菜 小白菜等 4 纠正不良的饮食习惯 克服长期偏食素食等不良习惯 合理安排餐次和内容 食欲差 胃纳少的患者可少量多餐进食 营养性缺铁性贫血护理防治措施 1 注意休息 适量活动2 合理安排饮食 帮助纠正不良饮食习惯 指导合理搭配患儿的膳食 让家长了解动物血 肝脏 肉类含铁较丰富 是防治缺铁的理想食品 维生素c 肉类 果糖 氨基酸可促进铁吸收 可与铁剂或含铁食品同时进食 茶 咖啡 牛奶 蛋类 麦麸 植酸盐等抑制铁吸收 应避免与含铁多的食品同时进食 贫血儿管理 分析原因 摄入不足 疾病所致 给予相应指导 药物治疗 元素铁1 2mg Kg 日 实用儿科学4 5 6mg 注明药名 剂量 补铁同时口服VitC 注明剂量 复查 间隔1个月 若Hb恢复正常 继续服药4 6周 实用儿科学6 8周 转诊 治疗3个月 Hb仍不恢复正常 维生素D缺乏性佝偻病定义 佝偻病为缺乏VitD引起体内钙磷代谢异常 导致生长期的骨组织矿化不全 产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病 是由于VitD缺乏引起的钙磷代谢异常和骨样组织钙化不良 临床上发生一系列骨骼 神经 肌肉系统的改变 佝偻病是婴幼儿最常见的营养缺乏性疾病 是儿童保健重点防治的四病之一 北方新生儿佝偻病16 4 北京冬季7 9 评价维生素D标准 健康人群做参考值 10ng ml 25nmol l 严重缺乏 20ng ml 50nmol l 缺乏20 30ng ml 50 72nmol l 不足 30ng ml 75nmol l 充足30 40ng ml 75 100nmol l 理想水平 150ng ml 374nmol l 中毒 日光照射不足VitD摄入不足生长发育快VitD需要量增加食物中钙 磷含量过低或比例不当其他疾病或药物的影响如 肝胆和胃肠道慢性疾病影响钙磷吸收 病因 维生素D的作用 促进骨健康 佝偻病 骨软化症 骨质疏松 预防糖尿病 孕妇缺乏后代胰岛素抵抗 儿童补充可降低成年后I型II型糖尿病风险80 减少心血管疾病 B波紫外线照射使血压下降防治癌症 维生素D缺乏使乳腺癌 结肠癌 前列腺癌危险度增加30 50 提高免疫 细胞免疫预防自身免疫性疾病 多发硬化 银屑病改善肺功能 增加通气量 减少哮喘发病减低骨关节炎危险孕母维生素D缺乏 孩子易出现脑发育障碍及精神疾病 我国人群维生素D营养状况 维生素D缺乏39 1 35度以北58 7 北方冬季孕妇 新生儿缺乏几乎100 维生素D不足32 1 35度以北36 9 维生素D充足28 8 35度以北4 4 中部55 表明我国人群维生素D营养状况很差 令人担心 婴幼儿虽服维生素D效果不理想 青少年及中老年人除西藏外维生素D营养都不算好 季节因素影响大 35纬度以北地区冬季日光几乎不含B段紫外线 不能使皮肤合成维生素D25 35纬度冬春季加强预防25纬度以南多晒太阳 维生素D补充 维生素D缺乏伴随一生 补充要伴随一生 孕妇 新生儿 婴幼儿 青少年 老人是重点人群形式 D2植物性麦角固醇经B段紫外线 波长290 310nm 照射而成 D3动物性7 脱氢胆固醇紫外线照射而成VD3目前 预防400IU 日 包括食物添加剂 生后2周直至3岁 早产 双胎800 1000IU 日直到6个月后改400IU专家提议应增加到 800 1000IU 日 出生到青少年 哺乳的妈妈也要补400IU 日 一 判定指标 1 主要体征颅骨软化 囟门边软 乒乓颅 方颅 串珠 肋膈沟 鸡胸 漏斗胸 手镯 O X型腿等 2 次要体征枕秃 囟门增大 囟门晚闭 出牙迟缓 肋外翻 肌肉韧带松驰等 3 症状夜惊 多汗 烦燥不安4 病史VD缺乏史 近1 2月内缺少日光接触同时未补充VD者 早产儿 低出生体重儿 人工喂养 体弱多病 食欲低下 偏食 生长过快等 佝偻病简易诊断标准 判定标准 1 有2项主要体征 同时有VD缺乏史明显症状者 2 有1项主要体征及2项次要体征 同时有VD缺乏史及明显症状者 3 有2项次要体征 同时有明显症状者 VD缺乏史及其它条件者 4 虽有症状 体征 病史 但不具备上述条件者 可不诊断为佝偻病 列为 可疑 给予预防 佝偻病分类 活动期佝偻病 2岁 从未 很少 晒太阳 未服VitD预防量 有明显症状 2主征 1主征 1次征 2次征 明显诱因 佝偻病恢复期 曾有活动性佝偻病史 经治疗 症状好转或消失 体征减轻 病情稳定 初诊时仅有2项主要骨骼改变 无症状 无贫血 运动功能正常 可疑佝偻病 有症状 体征和诱因 但不具备上述条件 佝偻病后遗症 2岁 曾有佝偻病史 现无症状 仅有明显骨骼改变者 VitD摄入量为400U d 日光照射 各种强化食品 额外补充量 户外活动是预防佝偻病简单易行 经济 安全的方法 夏季户外活动多者可停用 预防 口服 2000 4000U d VitD用量与分期无关 1个月后改预防量 佝偻病治疗一般无需补钙 除非并发手足搐搦症等低钙表现 每日膳食钙供给量0 6个月为300mg 7 12个月400mg l 3岁为600mg 奶制品 豆制品含钙丰富 只要母乳充足 摄入足够的配方奶 可满足婴幼儿的钙营养 治疗 锌缺乏症 锌缺乏症为人体缺锌引起的全身性疾病锌是人体的必需微量元素 人体内至少有100多种含锌酶参与重要的生命活动 成人体内含锌2 2 5g 足月新生儿含锌60mg 锌的食物来源和膳食锌推荐量 动物性食物含锌较丰富 平均5 30mg kg 贝壳类海产品 红色肉类 动物内脏是锌的极好来源 干果 谷类胚芽 麦麸 芝麻含锌也多 奶酪 虾 燕麦 花生也是良好来源 锌的膳食推荐量 小婴儿1 5mg 6月以上婴儿8mg 1 3岁9mg 4 6岁12mg 7 10岁13 5mg 可耐受最高摄入量6月后婴儿13mg 1 10岁23 28mg 锌缺乏的病因 摄入不足 植物性食物含锌少吸收不良 腹泻 谷类食物植酸多丢失过多 失血 溶血 外伤 烧伤遗传缺陷病 肠病性肢端皮炎 常隐 其他 铅中毒 锌缺乏症临床症状 厌食 摄食减少 味蕾功能减退生长发育落后 缺锌影响智能发育青春期发育迟缓异食癖免疫功能低下 易患各种感染严重缺锌时皮肤干燥 皮疹 大疱性皮炎 复发性口腔溃疡 下肢长期不愈溃疡 秃发等孕母缺锌可导致胎儿发育落后 流产 早产 神经管畸形等 锌缺乏症诊断 病史 喂养史中含锌量低 长期腹泻以致吸收不良 体征 厌食 生长发育落后 青春期性发育迟缓 异食癖 易感染 皮肤粘膜表现 胎儿生长发育落后 多发畸形等实验室诊断 空腹血锌 65 70ug dl 锌缺乏症预防与治疗 提倡母乳喂养 人初乳含锌量高 2000 g dl 成熟乳含锌量较低 但锌的吸收利用率较高 及时添加含锌量高的辅食 蛋黄 瘦肉 鱼 动物内脏 豆类 坚果 强化锌的配方奶等 去除病因 改善饮食 增加富含锌的食物补充锌 饭前1 2小时0 5 1 5mg kgUL 0 5 1y 13mg d 1 7y 23mg d 7 11y 28mg d 补充维生素A的重要性 预防夜盲症增强机体抗感染能力 维生素A含量丰富的食物 动物肝脏 鸡蛋黄 橙色蔬菜 胡萝卜 南瓜 红薯等深绿色蔬菜 生菜 西兰花 柿子椒等橙色水果 芒果等蔬菜水果颜色越深维生素A含量越高 含维生素A丰富的食物应该每天吃 维生素A的每日需要量 婴儿 1330IU 最高限6240IU以下幼儿 1660IU 最高限8320IU以下 国际VAD防治指南 6个月以下婴儿非母乳喂养 口服5万IU母乳喂养 但乳母未服用维生素A 口服5万IU6 12月婴儿 口服10万IU 间隔4 6月后视情况再次服用1岁以上儿童 口服20万IU 间隔4 6月后视情况再次服用 VAD高危儿补充VA 维生素A缺乏高危儿童包括营养不良 腹泻 呼吸道疾病和水痘患儿 对高危儿童投服维生素A可增加慢性或反复感染患儿体内维生素A的储备 使其免患维生素A缺乏及降低继发感染的严重性 补充VA注意事项 1个月内不能服2次推荐剂量的维生素A 推荐剂量的维生素A口服后一般无不良反应 偶有副作用 如婴儿前囟饱满或隆起 呕吐等 也较轻微 并为一过性 无需特殊处理 如能通过膳食获得足够的维生素A 无需服用 B族维生素 水溶性维生素 多余随尿液排出 体内无存储 需每天补充 缺乏迅速出现症状 高危因素 饮食行为问题 发热 慢性腹泻 生长发育期 烹调不当导致食物中B族维生素丢失 摄入不足等 对儿童来说是容易缺乏的微量营养素 北京市郊儿童维生素B1缺乏和边缘性缺乏率为44 15 1 王晖等 北京市郊学龄前儿童的生长发育与营养状况 卫生研究 2004 33e 101 2 ShawNSetal ThiaminandriboflavinstatusofTaiwaneseelementaryschoolchildrenAsiaPacJChinNutr 2007 16Supp12 564 71 北京市郊儿童维生素B2缺乏和边缘性缺乏率为37 11 1 王晖等 北京市郊学龄前儿童的生长发育与营养状况 卫生研究 2004 33e 101 2 ShawNSetal ThiaminandriboflavinstatusofTaiwaneseelementaryschoolchildrenAsiaPacJChinNutr 2007 16Supp12 564 71 重庆儿童维生素B12的缺乏和边缘性缺乏率为31 1 高美哲等 重庆地区学龄前儿童血清维生素 营养状况调查 中华儿科杂志 2006 44 1 7 10 2 Diez EwaldM etal Prevalenceofanemia iron folicacidandvitaminB12deficiencyintwoBariIndianCommunitiesfromwestern InvestClin 1997 38 191 201 B族维生素的功能 构成辅酶 直接或间接参与糖 脂肪 蛋白质的能量代谢过程 维生素B1 B2 烟酸参与三大营养素的氧化分解 为机体生长发育和功能的维持提供能量 维生素B6参与所有氨基酸代谢 并影响烟酸的合成 为机体生长提供原料 补充B族维生素改善食欲 厌食患者存在维生素B1 B2缺乏 1 给予复合维生素B 改善厌食症状 2 n 40 1 冯建英等 学龄前厌食儿童营养状况及不同治疗效果分析营养学报 1993 15 1 47 50 2 吴迪华等 抗厌食合剂治疗小儿厌食等临床研究 现代中西医结合杂志 2001 10 18 1733 B族维生素的功能 对神经组织的作用 维生素B1 B2 烟酸参与葡萄糖代谢 神经组织中的维生素B1 帮助神经冲动传导 缺乏早期表现 急噪 哭闹不安 婴儿脚气病 维生素B2缺乏 神经功能失调 如末梢周围神经炎 冷感 疼痛感觉过敏及触觉 温觉 对振动和位置的判断能力下降 B族维生素的功能 对神经组织的作用 维生素B6参与酶促反应 神经递质水平 包括5羟色胺 牛磺酸 多巴胺等 维生素B6缺乏 婴幼儿惊厥 脑电图异常等 烟酸缺乏 体重减轻 疲劳乏力 记忆力差等癞皮病的前驱症状 维生素B12缺乏 神经系统损害 表现为神经抑郁 记忆力下降 四肢震颤等 B族维生素缺乏的危害 B族维生素缺乏的常见表现有 食欲下降生长迟缓贫血免疫力下降B族维生素缺乏症状出现较快维生素B1缺乏持续3个月以上 疲乏 烦躁 头痛 食欲不振等 1葛可佑 中国营养科学全书 第一版 人民卫生出版社 2004年 1471 为什么补充复合B族维生素 建议选用复合B族维生素食物是许多营养物质的混合物 任何一种B族维生素缺乏都很少单独出现 B族维生素各成分互相影响 维生素B2缺乏会影响维生素B6和烟酸的代谢 维生素B6参与叶酸 维生素B12的代谢 B族维生素推荐摄入量 中国营养学会 中国居民膳食营养素参考摄入量 2000 B族维生素的应用 预防B族维生素的缺乏发热患者 能量消耗 维生素B消耗 腹泻患者 特别是慢性腹泻患者有饮食行为问题的患者 如厌食 偏食 B族维生素在治疗疾病方面的应用 心脑血管疾病叶酸影响新生儿血管内皮功能 1 叶酸 维生素B6可迅速恢复1型糖尿病儿童血管内皮功能 2 叶酸 维生素B6 维生素B12是引起血同型半胱氨酸升高的独立危险因素 3 B族维生素补充 降低高半胱氨酸血症 预防高半胱氨酸血症者神经精神疾病的发生 4 抑郁症 自闭症等心理疾病维生素B能改善心情 抗疲劳 提高认知功能 1 维生素B6和镁联合补充 能够改善自闭症 2 和多动症 3 儿童的行为 中国居民膳食指南 1 食物多样 谷类为主 2 多吃蔬菜 水果和薯类3 每天吃适量奶类 豆类或其制品4 经常吃适量的鱼 禽 蛋 瘦肉 5 少吃肥肉和荤油6 食量与体力活动要平衡 保持适量体重7 吃清淡少盐的膳食8 吃清洁卫生 不变质的食物 营养食谱的制定 营养计算法 首先判断营养状况根据年龄 身高 体重 活动强度计算其能量 营养素需要量 中国居民膳食指南 每日所摄入的能量和其他营养素在需要量的 10 以内均符合标准 周平均量不超过每日推荐摄入量的 5 进行每日所需三种能量营养素的计算根据食物成分表确定奶 主 副食 蔬菜 水果 纯能量食品的品种 数量 食谱的调整和评价 营养计算举例 2岁男 需能量1200kcal 蛋白质需要40g 脂肪占总能量的30 35 蛋白质产能 40 4 160kcal脂肪产能 1200 30 35 360 420kcal碳水化合物产能 1200 160 360 420 680 740计算脂肪量 9碳水化合物量 4 婴幼儿的营养需要 能量 基础代谢 食物热效应 活动能量 排出能量 储存能量 1周岁以内AI为0 40MJ 95kcal kg bw 1 2岁RNI为男童4 60MJ 1100kcal d 女童4 40MJ 1050kcal d 2 3岁RNI为男童5 02MJ 1200kcal d 女童4 81MJ 1150kcal d 蛋白质蛋白质RNI 婴儿为1 5 3 0g kg d 1 2岁幼儿为35g d 2 3岁幼儿为40g d 脂肪6月龄以内为45 50 6月龄 2岁为35 40 2岁 6岁为30 35 7岁 18岁为25 30 碳水化合物给婴幼儿添加适量的淀粉 不应养成爱吃甜食的习惯 24小时膳食回顾 估计食物的重量 食物交换份法 食品分六大类 主食 蔬菜 水果 鱼肉 乳 油脂类 计算法 查表计算每天需要能量把奶 水果 蔬菜定量后计算能量 产能营养素量 计算剩余能量 产能营养素量分别计算主食 鱼肉 油脂类需要份数根据计算结果选择食物 分配每餐交换份数食谱的调整和评价 等值乳类食物交换代量表 等值肉蛋类食物交换代量表 等值大豆类食物交换代量表 等值油脂类食物交换代量表 等值谷薯类食物交换代量表 等值蔬菜类食物交换代量表 等值水果类食物交换代量表 食谱计算举例 计算法 1200 90 14份假设奶300ml 3份 苹果100g 0 5份 青菜 250g 0 5份 计算以上三项提供能量及产能营养素 能量 90 3 90 0 5 90 0 5 360kcal蛋白质 3 9 0 5 5 0 5 1 30g脂肪 3 4 0 5 0 0 5 0 12g碳水化合物 3 4 0 5 21 0 5 17 31计算剩余 蛋白质 1200 15 30g 15g脂肪 1200 30 9 12 40 12 28g碳水化合物 1200 4 45 1200 30 4 31 660kcal 4 31 134g主食 134 19g 份 7份肉鱼 15 7 2 1份油脂 28 7 0 5g 份 1 4g 份 20 5 10 2份 含钙丰富的食物mg 100g 含铁较高的食物mg 100g 含锌较高的食物mg 100g 膳食管理 一 炊事员上岗前必须坚持穿戴工作服 帽 操作前应洗手 炒菜及分菜 饭要戴口罩 操作时不能用嘴直接尝炒勺内的饭菜 注意个人和食品卫生 二 炊事人员及保健人员每两周制定幼儿食谱 食物的调配力求做到平衡 主副食品种多样 并定期计算幼儿进食量和营养素摄取量 厨房工作人员应熟悉幼儿口味 根据幼儿的年龄特点 配制食品 做到菜要先洗后切 细切细作 并严禁做有刺激性的食品和放浓烈调味品 三 严格执行食品卫生法 每天做好对炊具 食品的消毒和防蝇 防腐工作 做到 食具一餐一消毒 厨房内应保持清洁 整齐 通风 干燥 应备双刀 双板 生熟食品严格分开 洗碗 洗菜池不能混用 并用流水作业 确保师生身体健康 四 切实做好食品的采购 验收 保管和进出仓的登记使用手续 按实际需要采购 购置的食品要求新鲜 质优 不给幼儿吃腐败变质或隔天饭菜 水果洗净消毒或削皮后再吃 取熟食应用筷子或夹子 预防食物中毒及肠道传染病的发生 五 冰箱应保持清洁 冰箱内应分类存放食物 并有保鲜措施 防止污染和变质 每天必须按时供应饭菜 并做到冬季有防冷设施 保证幼儿吃到热饭 热菜 热汤 热点心 夏季供给温凉饭菜和凉开水 严格执行食谱 同时应做到 每周主副食不重样 式样不重复 不断变化花色品种 并注意甜咸搭配 荤素搭配 色 香 味俱全 六 保教人员注意进餐护理 进餐前后不处理幼儿发生的问题 保证幼儿情绪好 吃好 七 每月为幼儿进行膳食营养调查 保证幼儿三大营养素摄入达到膳食平衡标准 膳食卫生制度 1 严格执行 食品卫生法 营养室熟食盛器及食具一餐一消毒 并定期擦洗 抹布每天煮沸消毒一次 消毒后的食具要放妥 免受污染 2 营养室所有用具及食物必须生熟严格分开放置 3 餐桌要在饭前用250mg L有效氯或其它消毒液进行消毒 买来食品经验收后方可加工 蔬菜拣好后做到先洗后切 食品做到烧熟煮透 2 食品加工前肥皂流动水洗手 操作时不抽烟 并备有尝菜碗 尝菜勺 取熟食应用食品夹或筷子 不得用手抓 3 熟食一律放进密封间 并做到熟食盛器不着地放 4 水果先用无毒洗洁剂洗净 再用清水洗干净后 最后用开水浸泡或削皮后吃 全面均衡营养 全面 指食物中各种营养素 蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质 水和膳食纤维等全面供应 平衡 指能量和各种营养素之间以及营养素相互之间比例合适 适量 是各种营养素的数量既不欠缺又不过量 且幼儿能接受 油25 30g奶类及奶制品200g 300g大豆及豆制品25g禽肉类70 90g蛋类60g蔬菜类200 250g水果类100 150g谷类 米饭 面条 180 260g适量的水 食谱举例1 食谱举例2 1 零食应是合理膳食的组成部分 不要仅从口味和喜好选择零食 2 选择新鲜 易消化的零食 多选用奶类 水果和蔬菜类的食物 3 吃零食不要离正餐时间太近 不应影响正餐的食量 睡觉前半小时避免吃零食 4 少吃油炸 含糖过多 过咸的零食 5 多喝白开水 少喝含糖饮料 6 吃零食前要洗手 吃完零食要漱口 7 注意零食的食用安全 避免豆类 坚果类等零食呛入气管 3 6岁儿童零食消费指南 小结 1 营养学基础知识2 儿童生长发育监测与评价3 关于饮食行为问题4 儿童常见营养性疾病的预防5 儿童膳食指南6 幼儿园膳食管理