儿童腹泻病的鉴别ppt课件.ppt

儿童腹泻病的鉴别与治疗 儿童腹泻病的鉴别与治疗 婴幼儿粪便特点 正常大便含水分80 其余主要是食物残渣 包括一定量的中性脂肪 脂肪酸 未完全消化的蛋白质 碳水化合物和以钙盐为主的矿物质 还有大量共生细菌 也会含少许粘液 儿童腹泻病的鉴别与治疗 母乳喂养儿大便 未添加辅食的母乳喂养儿粪便呈黄色或金黄色 均匀带少许颗粒 稀 或带绿色 酸性 PH4 7 5 1 每日1 6次 小儿一般情况好 体重增加如常 不能认为是病态 一般在逐渐添加辅食后次数会减少 1周岁以后减至每日一次 儿童腹泻病的鉴别与治疗 人工喂养儿粪便 淡黄或灰黄 较干稠 呈中性或碱性 Ph6 8 每日1 2次 鲜牛羊乳喂养儿 大便有酪蛋白凝块 混合喂养儿大便 糊状或成形 若加蔬菜水果等辅食 外观近似成人 意义 大便臭味浓 表示蛋白质消化不良 带酸味 泡沫表示碳水化合物消化不良 肠内发酵旺盛 外观呈奶油状 表示脂肪消化不良 粪便中奶瓣多一般是未消化的脂肪与钙或镁化合成的皂块 如果量不多 无临床意义 粪便的颜色和其中所含胆汁的化学改变有关 小肠上部的胆汁含胆红素及胆绿素 使大便呈黄绿色 到结肠时 胆绿素被其中菌群还原成胆红素 大便变成黄色 人乳喂养时 粪便呈酸性 可因氧化性细菌作用 氧化为胆红素 使大便略带绿色 牛乳喂养时大便偏碱 可使胆红素还原为无色的粪胆原 故大便色较淡 腹泻指每天大便排出量增加 通常与肠道水 电解质转运被破坏而引起大便中水分含量增加有关 小儿胃肠道处理285ml kg d液体 而排出5 10g kg d大便 如排大便量超过10g kg d 则为腹泻 急性腹泻病 病程为2W以内 迁延性腹泻病 病程2W至2M 慢性腹泻病 病程 2M 腹泻病是一组多病原 多因素引起的以大便次数增多和形状改变为主要特点的儿科常见病 及时有效地诊断和治疗对于降低婴幼儿的病死率 避免小儿营养不良及生长发育障碍具有重要意义 腹泻病要从两个方面进行鉴别 机理 病原 渗透性腹泻是指肠腔内存在大量高渗食物或药物 导致体液中水由血浆向肠腔反流 如小儿先天性或继发性双糖酶缺乏 导致双糖分解吸收障碍引起肠腔内渗透压增高 使大量水分被动进入肠腔 促进肠蠕动 引起腹泻 此外 口服甘露醇及盐类缓泻剂也可引起渗透性腹泻 渗透性腹泻的共同点是 粪便外观呈稀水样 酸度增加 PH 5 5 电解质含量不高 肠腔内渗透压超过血浆渗透压 禁食后腹泻可以好转或停止 分泌性腹泻是指胃肠道水和电解质过度分泌引起的腹泻 肠毒素引起腹泻的机理是 肠毒素通过与肠粘膜上皮细胞壁上的受体结合 激活腺苷环化酶 使上皮细胞内环鳞腺苷CAMp及环鳞鸟苷CGMp浓度增加 引起细胞分泌增加 吸收抑制 肠腔内物增加 引起腹泻 常见的病原有霍乱 产毒性大肠杆菌等 分泌性腹泻的共同点是 粪便PH为中性或偏碱性 肠腔内渗透压和电解质浓度与血浆相等 粪便含有大量电解质 粪便外观呈稀水样 渗出性腹泻是指肠粘膜的完整性受到感染或非感染因素的破坏 使粘膜发生充血 水肿 渗出 甚至溃疡 常见的病原有志贺氏菌 侵袭性大肠杆菌 沙门氏菌 空肠弯曲菌等 渗出性腹泻的共同点是 粪便含明显的脓血和粘液 粪便PH偏碱性 吸收不良性腹泻主要见于脂肪吸收不良 产生吸收不良的原因很多 主要有肠内分解和消化功能障碍 肠粘膜异常等引起的脂肪泻 小肠动力功能改变引起肠动力功能改变的因素包括营养不良 硬皮病 糖尿病 营养不良时常为低动力性 导致细菌过度生长而引起分泌性腹泻 根据大便性状和性质判断是小肠性腹泻 或是结肠性腹泻 或是小肠结肠都受累引起的腹泻 一般而言 水样便多为小肠性腹泻 粘液便或粘液脓血便多为结肠性腹泻 大便性状多变一般为小肠结肠都有病理损害而发生的腹泻 病损越接近直肠 里急后重越明显 了解肠道病损的部位特征 对腹泻的病因病原鉴别有十分重要的意义 对于以腹泻为主诉就诊的患儿 首先要分清是感染性 还是非感染性 若为感染性 病原是哪一类 哪一种 要根据发病诱因 年龄 季节 大便性状及次数改变 体温是否升高 粪常规化验 病毒检测及细菌培养等进行判断 感染性腹泻通常由病毒 细菌 真菌和原虫引起 要根据各病原特点进行鉴别 病毒类80 以上的婴幼儿腹泻由病毒引起 常见的有 轮状病毒 肠道腺病毒 杯状V 星状病毒 柯萨奇V 埃可V等 轮状病毒多见于秋冬季 其他季节也可散发 好发年龄6m 2y 自然病程7 10天 主要表现发热 腹泻 水样便 每日5 10次或10多次 水多次多量多 多伴有呕吐 呕吐多发生在病程头1 2天 随后出现腹泻 吐泻严重者 伴有脱水 酸中毒 50 60 的患儿伴有呼吸道症状 咳嗽 轮状病毒肠炎一般预后良好 近年来研究发现 轮状病毒不单纯感染肠道 也可引起全身感染 可侵犯多个脏器有报道从病 儿肺组织 脑脊液 胸水 腹水中检出轮状病毒 50 左右的患儿血清心肌酶异常 提示心肌受损 在病毒性腹泻中轮状病毒发病率最高 症状最重 在中国小儿腹泻病病原构成比中 轮状病毒约占40 左右 居小儿腹泻病病原第一位 其它病毒肠炎发病率低 症状也较轻 肠道腺病毒发病高峰 夏季或冬季 潜伏期长 10天左右主要为腹泻和呕吐 少数伴有呼吸道症状 体温38度左右 大便水样或糊状 无脓血 杯状V无明显季节性 各年龄组均可发病 但主要为学龄儿童及成人 潜伏期1 2天 表现为急性胃肠炎 起病突然 乏力 低热 呕吐 腹痛 水样便 病程短 通常半天至2天 星状病毒传播途径及发病高峰与轮状病毒相似 主要症状为腹泻 其次为呕吐 发热 大便呈水样 有时含粘液 血丝 病程2天至2月 一般为1 2周 柯萨奇V 埃可V多发生于夏季或秋冬季 起病当日即有腹泻 大便呈水样 或含粘液 血丝 常出现皮疹 多为斑疹或斑丘疹 不痒 1 3天消退 无脱屑 往往伴有上呼吸道症状 也可引起病毒性心肌炎 细菌细菌有多种 粪口途径传播 有不洁饮食史 大便性状改变 粪常规化验及培养是鉴别的关键 埃希氏大肠杆菌属是细菌感染中最主要的病原 多见于3 6岁 季节5 8月 潜伏期1 2天 引起腹泻的主要有5种 产毒性大肠杆菌肠炎 起病急 大便呈稀糊状或水样 含粘液 重症患儿可出现脱水酸中毒 致病性大肠杆菌肠炎 起病较缓 以腹痛腹泻为主要表现 常伴有发热 呕吐大便呈水样或黄绿色稀便 含大量粘液 有发霉臭味 侵袭性大肠杆菌肠炎 临床症状与细菌性痢疾相似 表现为发热 腹痛 脓血便 里急后重 重者出现全身中毒症状 甚至休克 仅凭临床症状不易区别通过粪便细菌培养鉴别 出血性大肠杆菌肠炎 病初为黄色稀水便 后转为血水便 有特殊臭味 伴腹痛 个别病例伴发溶血尿毒综合症 血小板减少性紫癜 黏附性大肠杆菌肠炎 多见于婴幼儿 大便稀含粘液 水分 病程易迁延 非伤寒沙门氏菌多见于夏季 吃了污染的家禽肉 蛋 奶 潜伏期6 24小时 急性期为胃肠炎表现恶心 呕吐 腹痛 腹泻 高热 大便为黄绿色稀水样 有时含脓血 并有里急后重 鼠伤寒沙门氏菌肠炎 多见小于2岁婴幼儿 抵抗力低下者易感 常为院内感染病原菌 临床表现轻重不一 病程易迁延 成为迁延性慢性腹泻病 造成营养不良 大便性状戏剧杨变化是其特点 可为水样便 粘液便 脓血便 墨绿色稀便 偶为血水便 有特殊臭味 病程长者上述大便性状改变交替出现 耶尔森氏菌感染多见于秋冬季 动物是主要传染源 各年龄段都可感染 5岁以腹泻为主水样便含粘液或脓血便 5岁表现为腹泻 右下腹痛 发热 恶心 呕吐 酷似阑尾炎 但阑尾炎以腹痛呕吐起病 右下腹压痛点与肌紧张部位一致 腹部B超 CT有助于鉴别诊断 空场弯曲菌肠炎各年龄段都可发病 多见于5岁以前 发病高峰5 8月 病初1 2天表现为发热 寒战 腹痛 继之出现稀便或稀水便 带胆汁色 之后大便含血 呈鲜血或黑便 这是空场弯曲菌的重要特征 另一特征为腹痛时间长与腹泻不成比例 急性期过后2 4周 少数病人出现关节炎 心肌炎等 难辨梭状芽孢杆菌多见于外科术后及体弱者 绝大部分有使用抗生素史 特别是头孢类 大多发生在使用抗生素的第2 9天 排黄绿色稀水便 含血 可有伪膜排出 轻者停用抗生素后很快痊愈 重者出现腹胀 脱水酸中毒 甚至休克 做大便厌氧菌培养 组织培养法检测细胞毒素可鉴别 金黄色葡萄球菌多继发于慢性病 长期大量使用抗生素 吃变质的剩饭 表现为发热 呕吐 腹泻 大便呈暗绿色海水样 含大量粘液 脓 少数带血 全身中毒症状明显 大便镜检有大量脓细胞和革兰氏阳性球菌 真菌类多为白色念珠菌 见于营养不良 免疫功能低下 长期大量使用抗生素 免疫抑制剂等 为黄色稀便 含泡沫及粘液 或为豆腐渣样大便 可伴有鹅口疮 肛门周围黄白色伪膜 大便镜检有真菌孢子和菌丝 粪便真菌培养可作鉴别 寄生虫类蓝氏贾第鞭毛虫 急性期主要症状为腹泻 伴有恶心 呕吐 腹痛 腹胀 水样便 有时带血 有恶臭味 转为慢性者 腹泻症状反复出现 排出恶臭漂浮黄色泡沫的稀便 同时伴有糖类 脂肪 VitA VitB12吸收障碍 出现生长发育迟缓 营养不良 贫血 粪便涂片查包囊滋养体 测血中蓝氏贾第鞭毛虫抗体 菌群失调性腹泻常表现为迁延性慢性腹泻 由于长期使用抗生素 肾上腺皮质激素 一方面使肠道有害菌 耐药金葡菌 难辨梭状芽孢杆菌等大量繁殖 另一方面使双歧杆菌 乳酸杆菌等有益菌减少 肠道微生态失衡而出现腹泻 大便呈稀糊状 含粘液 泡沫 少许水分 粪便培养肠球菌数量明显增多 非感染性腹泻 1食餌性腹泻有饮食不当或添加辅食过多过快等因素 患儿精神食欲好 无发热 大便次数比平时略增多 无大量粘液 水分 无脓血 无脱水体征 大便常规化验正常或仅含未消化物 2症状性腹泻肠道外感染引起的腹泻 有原发病表现 最常见为呼吸道感染 肺炎 中耳炎 脑膜炎 败血症等 大便次数略增多 变稀 含少许粘液 无脓血及水份 大便常规化验正常或含少量白细胞 随着原发病的好转 腹泻症状渐消失 3过敏性腹泻与食用某些食物有关 一般为腹痛 水样便 可伴有皮肤症状 寻麻疹等 停用此种食物 抗过敏治疗后痊愈 近年来儿童的过敏性腹泻正逐渐受到儿科医师的重视 食物过敏性胃肠病 临床表现 消化道皮肤粘膜呼吸道消化道表现呕吐 腹痛 腹泻 消化道出血 4药物性泻剂 某些抗生素的胃肠反应 5炎性肠病溃疡性结肠炎 克罗恩病 6吸收不良乳糖不耐受 治疗原则为预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药 急性腹泻病的治疗原则是调整饮食 纠正水电解质紊乱 控制肠内外感染 加强护理 防止交叉感染和并发症 1 饮食调整饮食治疗的目的在于满足患儿的生理需要 补充疾病消耗 并针对疾病特殊的病理生理状态调整饮食 以利于恢复健康 强调腹泻患儿继续喂养 根据个体情况分别对待 最好参考患儿食欲 腹泻等情况 结合平时饮食习惯采取循序渐进的原则 由少到多 由稀到稠 逐渐恢复到平常饮食 小肠性腹泻 病毒性腹泻可以暂时加用去乳糖奶粉 腹泻停止后恢复营养丰富的饮食 2W后恢复正常饮食 2 纠正水电解质紊乱补充累积丢失量 继续丢失量 生理需要量 两种途径 口服补液用于预防脱水 治疗轻中度脱水 重度脱水伴休克 频繁呕吐者不宜口服补液 采用ORS液 低渗ORS配方 静脉补液 用于重度脱水 酸中毒 休克 吐泻严重或腹胀患儿 以扩充血容量 纠正酸中毒 达到水电解质平衡 恢复机体正常生理功能 3 控制感染根据感染性腹泻病原谱WHO提出90 的腹泻不用抗生素 国内专家提出70 的腹泻不用抗生素 抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿 约占30 大的原则 病毒性腹泻不用抗生素 细菌感染性腹泻根据不同的细菌 针对性的选用抗生素 可参考细菌培养及药敏试验选药 4 其他益生菌及粘膜保护剂适当选用 迁延性慢性腹泻病的治疗除了预防脱水 治疗脱水 纠正水电解质酸碱平衡紊乱外 营养支持治疗对于迁延性慢性腹泻病很重要 迁延性慢性腹泻病多有营养障碍 小肠粘膜持续损害 继发免疫功能低下 形成恶性循环 治疗方面要调整饮食 恢复肠道微生态 助消化 解决粘膜损伤 过敏 微量元素缺乏等问题 要正确诊断 准确判断病因病原 争取最好疗效 不要让急性腹泻病变成迁延性慢性腹泻病 肠道健康是人体健康的基础 谢谢