住院医师规范化培训心电图PPT课件.ppt

心电图的诊断 张海峰白银市第一人民医院心内科 Einthoven Willem1903年出生 荷兰科学家命名了心电图的波名研制了心电图检测仪提出了 爱因托芬 三角获得了1924年 诺贝尔生理学及医学奖 历史溯源 1860 1927 历史溯源 国际公认了美国心脏学会 AHC 在1954年提出的倡议1 12导联心电图 aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V62 18导联系统增加了右胸V3R V5R 左胸V7 V9 方圻 黄宛 20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用 黄宛1918年生于北京 17岁考取清华大学 20岁考取协和医学院 1947年以总分第一名的成绩 赴美学习 1950年回国 和方圻教授一起 开始了心电图的研究应用 心电图临床意义 一 什么是心电图 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 二 心电图临床意义 能发现哪些问题 一 识别各种心律失常 最有价值 二 辅助诊断心房 心室肥大 三 反映心肌缺血 心肌梗死 四 心电监护 五 了解药物的疗效及对心肌的影响 六 辅助诊断电解质代谢紊乱 心脏特殊传导系统示意图 窦房结 结间束 左右束支 浦肯野氏纤维 房室结 希氏束 三 心脏解剖及生理功能 一 心肌细胞的除极与复极 1 心肌细胞的静息膜电位 极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷 膜内侧具有负电荷 细胞内外存在电位变化 为静息电位 restingpotential 此时 膜外任意两点间无电位差 没有电流产生 这种状态称为极化状态 一 心肌细胞的除极与复极 2 心肌除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极 depolarization 此时 膜外正电荷进入细胞内 使细胞内外的电荷逆转 即细胞膜外转为负电荷 细胞膜内转为正电荷 产生动作电位 actionpotential 这种极化状态的消失 叫除极 此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷 电源 与一个已经除极了的负电荷 电穴 构成一对电偶 dipole 一 心肌细胞的除极与复极 3 复极过程除极完毕 心肌细胞开始复极 repolarization 膜两侧离子又逐步变为外正内负 直至完全恢复到原来的静息状态 心肌细胞除极和复极过程示意图 刺激 二 心电波形的形成 为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成 将电极分别放在细胞的不同的部位 当检测电极 面对细胞电偶方向时 可测得正电位 描出向上的波 C 背离细胞电偶方向时 可测得负电位 描出向下的波 A 先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向 可测得先正后负的波形 B 导联体系 一 导联 在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法 一 标准十二导联系统 二 电路连接方式1 双极肢体导联 2 加压单极肢体导联 电路连接方式 爱因托芬 三角 3 胸前导联 反映水平面情况 3 胸前导联 V1 V2导联面对右室壁V5 V6导联面对左室壁V3 V4介于两者之间 心电图波形 波段的命名及测量 一 心电图各波段的组成与命名 R波 首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波 R波之前的负向波S波 R波之后的第一个负向波R 波 S波之后的正向波S 波 R 波之后的负向波QS波 QRS波只有负向波振幅小可称为q r s r s 二 QRS波群的命名原则 QRS波群的命名示意图 P波 T波的常见形态 心电图的分析方法 按次序排列12导联根据P波 确定基本节律分析P波与QRS波群的关系测定心率 各间期 时限和振幅确定心电轴 ST段是否移位结合年龄 性别 病史 体征 综合心电图资料作出诊断 心电图各波段正常值及临床意义 P波方向 I II avF V3 6直立 avR倒置时限及电压P R间期 0 12 0 20sQRS波群 时限 0 06 0 10s VAT形态与电压 病理性Q波 振幅 1 4R 时限 0 04sST段 下移 0 05mV 上抬V1 3 0 3mV 其他 0 1mVT波 T波方向常和QRS波群的主波方向一致 在以R波为主导联中 T波的振幅不应低于同导联R波的1 10 QT间期 Q T间期同心率有密切关系 心率越快 Q T间期越短 反之 则越长 平均心电轴的目测法 心房 心室增大 一 右房增大 心电图表现为P波尖而高耸 其振幅 0 25mV P波的宽度并不增加 在II III aVF导联表现最突出 称为 肺型P波 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 右心房增大 二 左心房增大 心电图表现为P波增宽 0 11s 常呈双峰型 双峰间期 0 04s 以在V1导联上最为显著 典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 P波幅度改变在I II aVL导联明显 V1的P波终末部的负向波变深 Ptf超过 0 04mm s 左心房增大 左心室增大 心电图诊断标准为 一 左室高电压的表现1 V5或V6的R波 2 5mV或V5的R波 V1的S波 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 导联的 波 1 5mV aVL的 波 1 2mV或 导联 波 III导联S波 2 5mV 二 额面心电轴左偏 但一般不超过 30 三 QRS总时间 0 10s 一般不超过0 11s 四 并存ST T改变 左心室增大 右心室增大 心电图特征为 一 V1 或V3R 导联R S 1 二 V1的R波 V5的S波 1 05mV 重症可 1 2mV 三 电轴右偏 额面平均电轴 90 重症可 110 四 aVR导联R S或R q 1 或R 0 5mV 五 少数病例可见V1导联呈QS qR型 除外心肌梗塞 六 ST T改变 右胸前导联 如V1 T波双向 倒置 ST段压低 符合上述阳性指标越多 以及超出正常范围越大者 诊断的可靠性亦越大 右心室增大 左室 右室双侧心室肥大 当左 右心室均发生肥大时 有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图 以致难以显示心室肥大 或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在 右室及左室双侧心室肥大 心肌缺血 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的 当心室肌某一部分发生缺血时 将影响心室复极的正常进行 从而产生心电图ST T的异常改变 心肌梗塞 一 基本图形 一 缺血性 改变 若缺血发生于心内膜面 T波呈对称性 高而直立 若发生于心外膜面 使外膜面复极延迟晚于内膜面 复极程序反常 就出现对称性T波倒置 若电极置于前壁 而缺血发生于对侧 即后壁 则其图形变化类似前壁内膜面缺血 即出现对称性高而直立的T波 二 损伤性 改变 1 缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 就会出现 损伤性 图形改变 主要表现为S T段偏移 2 内膜面或对侧心肌损伤时S T段平直压低 外膜面心肌损伤时S T段抬高 明显抬高可形成单相曲线 一般地说 损伤不会持久 要么恢复 要么进一步发生坏死 三 坏死性 改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流 所以心电图主要表现 异常Q波 坏死型Q波 病理性Q波 即Q波增宽 0 04s 加深 同一导联1 4R波 急性心肌梗塞的图形演变 心梗定位诊断 前间壁 V1 3前壁 V3 V4 V5 侧壁 I AVL V5 V6 下壁 II III AVF广泛前壁 I AVL V1 6 陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例 无Q波的心梗 特征性的心前区痛持续大于30分钟以上 血清肌酸激酶4 6小时升高 约20小时达高峰 ST段抬高 出现冠状T ST T动态演变超过24小时以上 心律失常 凡起源于窦房结的心律 被称为窦性心律 窦性心律一般属于正常或基本正常心律 窦性心律及窦性心律失常 一 窦性心律的心电图特征 1 有一系列规律出现的P波 且P波形态表明激动来自窦房结 即P波在II III aVF直立 在aVR倒置 2 P R间期 0 12s 3 频率40 150次 分 超越者甚少 正常窦性心律的频率一般规定为60 100次 min 同一导联中P P间期差值应小于0 12s 正常窦性心律 二 窦性心动过速 三 窦性心动过缓 四 窦性心律不齐 窦性心动过速 窦性心动过缓及窦性心律不齐 五 窦性静止 亦称窦性停搏 在规律的窦性心律中 有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因 在一段时间内停止发放冲动 心电图上在规则的P P间隔中突然没有P波 而且所失去的P波之前与之后的P P间隔与正常P P间隔不成倍数关系 窦性静止后常出现逸搏 窦性静止 期前收缩 早搏 室性早搏提早出现一个增宽变形的QRS T波群 QRS时限常 0 12s T波方向多与主波相反 有完全性代偿间歇 早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P P间隔的二倍 早搏的QRS波前无P波 窦性P波可巧合于早搏波的任意位置 室性早搏 二 房性早搏提前出现一个变异的P 波 QRS波一般不变形 P R 0 12s 代偿间歇常不完全 部分早搏P波之后无QRS波 且与前面的T波相融合而不易辨认 称为房性早搏未下传 P R可以延长 P 波所引起的QRS波有时也会增宽变形 称房性早搏伴室内差异性传导 房性早搏伴室内差异性传导 三 房室 交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异 交界区的激动也能同时逆行上传达心房 产生一个逆行P 波 II III aVF的P 直立 P 波可以出现在QRS波之中 之后 也可在其前 但P R 0 12s R P 0 20s 不能上传者可以无P 波 交界性早搏往往有完全性代偿间歇 房室交界性早搏呈三联心律 预激 1 PR间期 实质上是P 间期 缩短至0 12秒以下 大多为0 10秒 2 QRS时限延长达0 11秒以上 3 QRS波群起始部粗钝 与其余部分形成顿挫 即所谓预激 4 继发性ST T波改变 预激 A型 预激 B型 阵发性室上性心动过速 PSVT 理应分为房性与交界区性 但因P 波常不易明辩 故将两者统称之为室上性 心电图表现为 QRS波与窦性者相同 仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形 频率范围为150 240次 分 绝对匀齐 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形 增宽 0 12s 并有继发性ST T改变 心室律基本匀齐 频率为140 200次 分 有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位 遇合适机会可发生心室夺获 阵发性室性心动过速 室性心动过速 扭转型室性心动过速 是较为严重的一种室性心律失常 发作时呈室性心动过速特征 只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每约连续出现3 10个同类的波之后就会发生扭转 翻向对侧 扭转性室速 扑动与颤动 心房扑动 房扑 心电图特点是 无正常P波 代之连续的大锯齿状F波 扑动波 F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规则 频率为250 350次 分 大多不能全部下传 而以2 1或1 1下传 故心室律规则 心房扑动 呈2 1下传 二 心房颤动 房颤 心电图特点是各导联无正常P波 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 心房f波的频率为350 600次 分 心室律绝对不规则 QRS波一般不增宽 若前一个R R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处 出现一个增宽变形的QRS波 是房颤伴有室内差异传导 心房颤动 房扑 房颤心电图特点 心室扑动与颤动 室扑的心电图特点是无正常QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率达200 250次分 心脏失去排血功能 室扑常不能持久 不是很快恢复 便会转为室颤而死亡 往往是心脏停跳前的短暂征象 心电图上QRS T波群完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 频率达200 500次分 心室扑动与颤动 传导阻滞 心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 就阻滞程度可分为I度 传导延缓 II度 部分激动发生漏搏 III度 传导完全中断 就变化过程 可分为永久性 暂时性 交替性及渐进性 窦房传导阻滞普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位 故I度窦房阻滞不能观察到 III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别 只有II度窦房阻滞出现心房 心室漏搏间歇 这一长间歇恰等于正常窦性P P的倍数 此称MorbizII型 较易诊断 II度窦房传导阻滞 房室传导阻滞 1 I度房室传导阻滞 主要表现为P R间期延长 在成人若P R 0 21s 则可诊断为I度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞 P R间期0 27s 2 II度房室传导阻滞 部分P波后QRS波脱漏 分两种类型 I型 亦称MorbizI型房室传导阻滞 表现为P波规律地出现 P R间期逐渐延长 通常每次的绝对增加数多是递减的 直至一个P波后脱漏一个QRS波群 漏搏后传导阻滞得到一定恢复 P R间期又趋缩短 之后又复逐渐延长 如此周而复始地出现 称为文氏现象 II度房室传导阻滞 I型 II型 又称MorbizII型 表现为P R间期恒定 正常或延长 部分P波后无QRS波群 II度房室传导阻滞 II型 连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者 称高度房室传导阻滞 例如3 1 4 1房室传导阻滞等 3 III度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞 P波与QRS波毫无相关性 各保持自身的节律 房率高于室率 常伴有交界性 多见 或室性逸搏 III度房室传导阻滞 束支与分支传导阻滞可根据QRS波群的时限是否大于0 12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞 1 右束支传导阻滞 RBBB 心电图表示如下 1 QRS波群时限 0 12s 2 QRS波前半部接近正常 后半部在多数导联 如I II aVL aVF V4 V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限 0 04s aVR导联呈QR型 其R波宽而有切迹 最有特征性变化的是V1导联 呈rsR 型的M波形 3 V1 2导联ST段轻度压低 T波倒置 完全性右束支传导阻滞 2 左束支传导阻滞 LBBB 心电图表现 1 QRS时限 0 12s 2 I V5 V6导联q波减小或消失 V1 2导联常呈QS形 或有一极小r波 主波 R或S波 增宽 顶峰粗纯或有切迹 后支较前支为迟缓 I V5 6导联常无S波 心电轴有不同程度的左偏趋势 3 ST T方向与QRS主波方向相反 完全性左束支传导阻滞 3 左前分支传导阻滞 LAH 1 心电轴明显左偏达 30 90 超过 45 者诊断价值更大 2 QRS波在II III aVF导联呈rS型 SIII SII I aVL导联呈qR型 aVL导联的R波大于I导联的R波 3 QRS时限无明显增宽 左前分支传导阻滞 4 左后分支传导阻滞 LPH 心电图特点是 1 临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90 120 以超过110 为可靠 2 QRS波在aVL导联呈rS型 aVF导联呈qR型 III导联R波特别高 3 QRS时限正常或稍增宽 增加量 0 02s 左后分支传导阻滞