北京儿童医院主任医师刘韵远儿科验案.doc

北京儿童医院主任医师刘韵远儿科验案一、肺炎验案方某某，女，岁。年月日初诊。 近三天来发烧，体温在，无汗伴咳嗽、喘憋，曾口服复方新诺明、退热药，并肌注庆大霉素和柴胡注射液，体温不退，且咳喘加重，精神弱，故来我院，门诊以“支气管肺炎”收入病房。 入院查体：体温，汗出热不解，口渴喜饮，大便三日未解，面红，鼻翼煽动，口周发青，三凹征（），咽红肿，舌质红，苔白。听诊：双肺可闻喘鸣音，右肺可闻细湿罗音。胸片诊断：支气管肺炎。 辨证：肺胃热盛，肺失清肃。 治法：清泻肺胃，止咳平喘。 第二卷方药：麻黄克、杏仁克、生石膏克、甘草克、鲜芦根克、黄芩克、薄荷克、大黄炭克。 二诊：服上药剂，体温下降至，喘憋明显减轻，仍咳嗽，大便未通，舌质仍红，苔黄白厚，脉数。于前方去黄芩、薄荷，加炙百部克、前胡克以宣肺止咳，大黄炭用量至克以通便。 三诊：服药剂后，体温降至正常，大便通畅。剂药后咳喘平，肺内罗音消失。 评析此案病史较短，发热三天，汗出热不解，伴喘憋，口渴便干，说明热邪偏重，肺胃热盛，刘氏采用麻杏石甘汤为主，辛凉清热，宣肺平喘。配合黄芩、鲜芦根，加强清热止咳之功。 因患儿三日未大便，腑气不通，根据“肺与大肠相表里”之意，加用大黄炭以通腑泄肺，故收效速捷。 二、麻疹合并肺炎验案贺某，女，岁。年月日初诊。 患儿两周前开始发热，体温左右，发热三天后，全身出皮疹，伴有咳嗽。出疹第三天，全身皮疹增多，因高热在外院曾给予肌注退热针，针后体温暂退，皮疹亦随之消失。次日高热又起，且咳嗽加重，出现喘憋。当地医院诊为“麻疹合并肺炎”，经各种治疗效果不佳。转我院，途中患儿高热，曾出现双目上视，双手握拳，口吐白沫，牙关紧闭，将舌咬破。经我院急诊抢救后收入病房。 入院后仍发热，夜间热甚，体温高达以上，精神萎靡，神志模糊，嗜睡状态，阵阵烦躁，时有谵语，呼吸急促，唇干焦裂，咽红，舌质红绛，无苔，呈镜面舌，脉细数。周身无汗，四肢不温，颈软，腹胀，肝脾肿大，拒按。血检：白细胞总数立方毫米，中性，淋巴，血清谷丙转氨酶单位，血清谷草转氨酶单位，乳酸脱氢酶单位。心电图：改变。 线摄片：“考虑为非特异性感染”。双肺均可闻及散在性中细湿罗音，西医诊断：麻疹合并肺炎，病毒性心肌炎，中毒性肝炎。 辨证：麻毒陷肺，气阴俱伤，热扰心神。 治法：宣肺透邪，清热解毒，清气凉营，芳香醒神。 方药：清营汤加减。 鲜芦茅根各克、生地克、元参克、麦冬克、银花克、连翘克、薄荷克、生石膏克、僵蚕克、紫雪散瓶，分三次冲服。 另：太子参克煎水随时服。 剂药后，神志渐清，能回答简单的问话，仍高热，有汗不畅，但手足转温，舌质红，镜面舌上出现少许薄白苔，说明胃气来复，津液回生。为了加强扶正之力，改太子参为红参克，煎水随时饮服。 服药剂，体温降至，精神明显好转，但咳嗽加重，舌质嫩红，苔少，脉细微数。于前方去银花、薄荷、生石膏，加入泻白散（桑皮克、地骨皮克）以泻肺中伏邪。又进剂，体温降至正常，继以调理善后。共住院三周，各项检查恢复正常，痊愈出院。 评析本案可谓是一个极危重病例，刘氏以中药治疗取得了较好的效果。此验案可以第二卷说明两个问题：（）麻毒陷肺，阳气内郁，往往出现热深厥深之象，临床表现出四肢不温，切不可误认为是虚寒证，妄投温补之品，以薪助火之弊，而应以透邪外出为宜。（）麻疹合并肺炎与外感引起的肺炎有所不同，麻疹合并肺炎经过麻疹阶段，气阴已耗伤，正气已亏，正虚邪实之证，治疗困难，要在祛邪的同时扶正，不能单纯清热，故加用红参扶助正气。 三、败血症验案支某，女，岁。年月日初诊。 患儿持续发热余天，体温在之间，不咳不喘。病初尚有少许汗出，近天发热，无汗，曾用各种抗生素及中药治疗，体温仍在以上。入院时体弱消瘦，面色苍白，无汗，四肢不温，咽红，舌苔黄白厚。 辨证：表邪未解，里热炽盛。 治法：解表透邪，清泄里热。 方药：清瘟败毒饮加减。 鲜芦根克、生石膏克、知母克、生地克、银花克、连翘克、黄芩克、苏叶克、甘草克。 服药剂，体温仍在以上持续不退，且烦躁，口唇焦裂，大便秘结，舌质红，苔焦黑，脉数。血培养结果：金黄色葡萄球菌阳性。 辨证：燥屎内结，毒热炽盛。 治法：通腑泻热，清热解毒。 方药：原方去生石膏、知母、黄芩、苏叶，加葛根、乌梅、升麻各克、元参克。 另番泻叶、元明粉各克，分三次泡水冲服，剂。 服上药后，大便泻下三次量多，体温降至左右，后改用清热养阴法。方药：生石膏克、竹叶克、麦冬克、生地克、元参克、鲜芦根克、太子参克、葛根克、升麻克。 进药剂后，体温正常，舌质淡红，苔少脉细。邪势已去，气阴未复，再予调补气阴，以善其后，生脉散加减。服药剂后，血培养转为阴性，痊愈而出院。 评析患儿曾用清瘟败毒饮剂无效，二诊时发现舌苔由黄变为焦黑，且伴有烦躁，大便秘结，腑证明显，故用通腑泻热法而取效。在原方中去生石膏、知母、黄芩清气之品，加番泻叶、元明粉通便泻热；因腑气不通、毒气内蕴，故用葛根、升麻清热解毒。药后大便量多，体温随之下降，本着中病即止的原则，改用仲景竹叶石膏汤以清余热，剂后脉静身凉。即所谓“里气通则表气和，外疏通则内畅遂”之意。 四、急性肾炎验案周某某，女，岁。年月日初诊。 发病前十天，患儿曾发烧，嗓子疼。 近五天来患儿颜面浮肿，尿量明显减少，尿色如酱油，发病第二天曾在外院检查，血压第二卷。尿检：蛋白（），（），个。诊为急性肾炎，因对青霉素过敏，口服红霉素和急肾合剂治疗。近两日浮肿逐渐加重，伴呕吐，故来我院。尿检：外观茶色尿，蛋白（），（），（），门诊以急性肾小球肾炎收入住院。入院查体：体温，颜面、双眼睑、双下肢均浮肿，按之凹陷，咽红，舌质淡红、苔薄白，脉浮数，小便短赤。 辨证：风邪犯肺，通调失职，风遏水阻，泛溢肌肤，发为风水。 治法：疏风宣肺，利水消肿，佐以止血。 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。 麻黄克、连翘克、赤小豆克、车前子克、泽泻克、猪苓克、茯苓克、小蓟克。 服药剂，体温正常，浮肿、肉眼血尿消失，尿蛋白转为微量，。继服剂，复查尿常规正常，血压正常，痊愈出院。 评析此例为典型的小儿急性肾小球肾炎，属中医风水，不但浮肿，尿少，且伴有发热之表症，因患儿对青霉素有过敏反应，入院后未再用其它抗生素，而单纯以中药麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，用麻黄开宣肺气，以提壶揭盖，连翘清热解表，赤小豆利湿清热，配车前子、猪苓、泽泻、茯苓通调水道，下利膀胱，佐以小蓟凉血止血，使其水肿消、血尿止。 五、慢性腹泻验案马某某，男，个月。年月日初诊。 患儿腹泻三月余，为淡黄色稀便，无明显臭气，每日五至六次。近一周来，病情逐渐加重，日泻十余次，食后即泻，完谷不化，并伴发热，精神弱，食纳尚可，在当地用抗生素治疗，病情无好转，而来本院就诊。 刘氏会诊：患儿身热，体温，无汗，形体瘦小，面色略黄，腹软，手足欠温，舌质淡，苔白，脉沉细弱，指纹淡。大便常规：脓球个。 辨证：泄泻日久，脾肾阳虚，兼感寒邪。 治法：温肾健脾，散寒止泻。 方药：附子克、肉桂克、干姜克、太子参克、芡实克、木香克、藿香克、葛根克。药进剂后泻止热退，再进剂病情平稳，复查大便常规未见异常而痊愈出院。 评析患儿腹泻三月余，久病脾虚，易被湿困，脾虚及肾，肾阳不能温煦脾阳，则寒从内生，加之复感寒邪，则诸症加重，并伴发热之表证。刘氏用温肾健脾治本为主，兼用散寒解表治标。方中附子辛温大热，其性善走为通行十二经脉纯阳之药，外通于皮毛、四肢而除表寒，里达于下焦而温痼冷，彻内彻外，配干姜辛温，其性善守，暖脾胃而散寒，肉桂温补脾肾之阳，益火消阴，太子参健脾益气以助运化，芡实固肠止泻，配以藿香辛散表寒，芳香化湿，木香理气和中，葛根升发阳明之气，使表里和病自愈。 第二卷六、消渴验案苏某，女，岁。年月日初诊。 患儿素日喜饮水，近半年来常诉口渴咽干，饮水量逐渐增多，夜间每小时饮水一次，每次饮水，善饥能食，但体弱消瘦，疲乏无力，小便量多，且有泡沫，经久不易消失。 舌质淡，苔白少欠津，脉沉缓无力，形体消瘦，双手欠温，尿糖（），空腹血糖。 辨证：脾肾阳虚，气阴亏损。 治法：健脾温肾，益气滋阴。 方药：肉桂克、附子克、生黄芪克、生熟地各克、怀山药克、山萸肉克、天花粉克、五味子克。 二诊：服上方二周后，自觉身体有力，口渴症状减轻，尿次减少，舌脉同前，效不更方，继服前方。 三诊：继服上方二周后，诸症明显好转，复查尿糖（），血糖。由于上学不愿耽误学业，改服金匮肾气丸半年，嘱患儿忌食甜食及肥甘厚味之品。后病情一直较平稳。 评析古今医家多认为消渴一证，以多饮、多尿、多食三消为主症，以阴虚内热为致病之本，治以养阴清热为大法，但临床收效不著。本例患儿虽三消症状俱备，但刘氏认为，三消症状虽异，但实乃“本同而标异”，皆属脾肾阳虚，气阴亏损而致。肾阳不振，气化失职，水不化气，肾水不能上蒸化津，而直下排出，故见小便清长，排尿次数增多，口渴多饮证；肾阳虚不得温煦脾胃，水谷之精微不得蒸发输布周身脏腑，故而多食善饥；日久失养故形体消瘦。因此宗仲景肾气丸之法，不泥其方，用附子、肉桂温肾壮阳，以鼓舞肾气，加强气化温煦作用，用黄芪大补元气，生熟地配五味子滋补肾阴，用山药健运脾气，山萸肉补肝脾之精血，加用天花粉生津止渴。 诸药合用，取其标本兼治之意，故而临床收效较为满意。 七、偏瘫验案孙某某，男，岁。年月日初诊。 患儿三天前发烧，体温，恶寒、咳嗽，经西药治疗后，两天体温渐退。在入院前一天清晨，病儿烦躁，尖叫，双目上视，手足拘挛，反复发作三次，每次十余分钟，自然缓解，随即感觉左侧肢体发麻，肌肤不仁，走路跛行，左上肢屈伸不利，入院时左侧肢体瘫痪不遂。 入院体验：形体消瘦，面色苍黄，精神较弱，低热，口眼轻度右偏，左侧额纹、鼻唇沟均较右侧变浅，舌尖左偏、舌质淡嫩，苔少，脉细无力，左侧上下肢痿软无力。神经反射：左侧生理反射减弱。病理反射：巴氏征、高尔登、夏洛克征均为阳性。 辨证：气血素虚，复感寒邪，侵袭经络，气血痹阻。 治法：祛风散寒，温经通络，佐以活血化瘀。 方药：独活寄生汤加减。 独活克、寄生克、桂枝克、防风克、桑枝克、细辛克、干姜克、当归克、川芎克、赤白芍各克。 第二卷二诊：服上方剂，病情好转，左上下肢能自动抬举，但持续时间较短，摇摆不稳，于上方去干姜、细辛，加丹参克。 三诊：服上方剂后，左上下肢活动明显好转，左手能握物玩耍，并可扶床走动，体温恢复正常。故以治本为主，用益气养血，化瘀通络之法。方用补阳还五汤加减：黄芪克、当归克、川芎克、赤芍克、桃仁克、红花克、丹参克、桑枝克。 四诊：上方服剂，患儿自己下地活动，步态如常，上肢屈伸自如，口眼恢复端正，神经反射除巴氏征弱阳性外，其余均恢复正常。共住院天，基本痊愈出院。 评析刘氏认为本病在中医可归属于“中风”范畴，为本虚标实之证，在本为肝肾不足，气血衰少，在标为邪中经络，气血痹阻。此患儿病程较短，但在发病前有外感史，说明外邪侵袭无疑，邪犯肌表，营卫失和故见发热恶寒。但患儿形体消瘦，面色苍黄，素体虚弱，卫气不足，脉络空虚，外邪乘虚直中经络，气血运行不畅，窍络失养，故见口眼歪斜，舌向左偏。筋脉失养则见肢体瘫痪不遂。气不通则麻，血不通则木。舌质淡嫩，苔少，脉细无力均为气血不足之象。 患儿入院后仍发热，外邪未除，根据“急则治标，缓则治本”的原则，先祛风散寒，温经通络。用独活、桂枝、防风祛风散寒，用细辛、干姜、桑枝温经通络，佐以当归、川芎、赤白芍养血和血，用寄生平补肝肾。服药剂，病情好转，故在第二方中去干姜、细辛，以免久服耗散正气，加丹参加强活血通络作用。待体温恢复正常后，以治本为主，益气活血，化瘀通络。第三方中以补阳还五汤加减，重用黄芪大补元气，配当归大补阴血，加用赤芍、川芎、丹参、红花、桃仁以活血化瘀，用桑枝通经络。 中风病例，在儿科较为少见，多属本虚标实之证，故治疗时一定要分清标本，然而不论是治标，还是治本，两方中都用了养血活血的当归、川芎、赤芍等药，印证了尤氏“治风先治血，血行风自灭”理论。