临床症状岗前培训.ppt

临床症状护理 岗前培训户勤领 课程目标 掌握病情变化总的处理原则掌握临床上常见病情变化的处理原则通过案例分析学会判断问题 分析问题 病情变化处理总原则 测VS 报告医生 简要体检 案例1 张某 56岁 昨日1600行左上肺叶切除术 纵隔淋巴清扫术后回病房 早上护士测其BP 95 66mmHg HR 115次 分 胸引量共750ml 尿量550ml 颜色深 主诉口干 头晕 回顾病人基础血压发现有高血压10年 血压控制在 130 140 70 80mmHg 1 你认为此病人目前可能存在什么问题 你的依据 你还需要收集哪些资料 2 对于这个病人我们首先可采取哪些措施 3 我们应该关注病人的哪些检查及后续处理 分析 1 此病人目前最有可能存在容量不足2 依据 HR 115次 分 BP 95 66mmHg胸引量共750ml尿量550ml主诉口干 头晕回顾病人基础血压发现有高血压 目前BP 95 66mmHg3 还需收集的资料 A 总入量B 心率变化趋势 血压变化趋势C 胸引量的变化 分析 我们首先可采取哪些措施 A 报告医生B 建立静脉通路 必要时再另开一路静脉 并加快输液速度C 遵医嘱急查CBC 关注HbD 持续心电监护应持续关注的内容及后续处理 A 每小时胸引量 尿量B 各种化验检查如 HbC VS变化 进出量D 必要时输血 备血 准备再次手术E 及时做好各项纪录 总结 术后病人容量不足观察 症状及体征胸引量 200 300ML hr持续4 6hr 色鲜红尿量少 色深VS P逐渐加快 BP早期可无明显变化 而后可有下降趋势面色苍白 末梢皮肤干 主诉口干 头晕 乏力 出汗多 总结 术后病人容量不足处理 处理 报告医生 同时快速补液开通两路静脉通路遵医嘱急查CBC 关注Hb 备血严密监测VS及胸引量 尿量止血剂输血 准备急诊手术 案例2 蒋某 男 78岁 因左上肺叶肿块入院 经胸片 CT等检查诊断为左上肺癌 行左上肺叶切除术 手术顺利 术后6天1800时患者下床活动后突然出现胸闷 胸痛 气短 呼吸困难 你还需要收集的资料 先期的处理 分析 需要收集的资料 A 测VS 呼吸快而浅 P25 30次 分 HR90 102次 分 T36 8C 不发热 不咳嗽 BP120 80mmHg B 心肺查体 心肺听诊未闻特殊C 监测氧饱和度及吸氧 吸氧为3L 分 SaO2 88 93 D 双下肢是否有肿胀情况先期的处理 报告医生并执行医嘱A 血气 PH7 446 PaO255mmHg PaCO232 8mmHg HCO 323mmHg B 急行床旁摄胸片 肺部膨胀好 有少量积液 左下肺见条索样 向上的阴影 隔肌上抬 C 查D2聚体D 排除心脏方面的问题 后续 此患者经下列后期检查 肺核素扫描 左肺下叶可见明显放射性1cm 2cm减低区胸部CT见舌叶及下叶肺动脉充盈缺损 诊断为肺梗塞 左肺下叶不张转归 小剂量肝素治疗5天后胸痛 气急缓解 分析 案例中患者发生肺梗塞因素有 年龄 78岁肿瘤病人手术中失血致血液粘稠术后活动情况肺梗塞的临床表现症状 为呼吸困难和胸痛 突然发生 病重者可迅速出现紫坩 心慌 血压下降和晕厥体征 为呼吸困难 紫绀 湿罗音或哮鸣音 肺血管杂音 心动过速 P2亢进 休克及急性肺心病体征 肺梗塞诊断 仔细搜集病史X线 显示斑片状浸润 肺不张 膈肌抬高 胸腔积液 尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影 Hamptom驼峰 以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏 Westermark征 等对肺栓塞的诊断都具有重要价值核素肺通气 灌注扫描 是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法 特异性虽低 但有典型的多发性 节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加 结合临床 诊断即可成立肺动脉造影 护理要点 一旦怀疑肺梗塞应立即 卧床休息禁CPT吸氧持续氧饱和度监测遵医嘱配合各项检查遵医嘱用药 总结 术后病人突发胸闷气促原因 疼痛排痰不畅气胸胸腔积液肺不张 支气管痉挛胸管位置不妥心律失常肺栓塞心梗 总结 处理 针对突发胸闷 气急的处理 心电监护 测VS 氧饱和度监测半卧位 吸氧 根据氧饱和度选择 听诊呼吸音 有无哮鸣音 痰鸣音 湿罗音 报告医生关注CXR结果 胸管滑出的紧急处理 分析原因固定松弛 未缝合置管时间长脓胸牵拉转运 处理 A 立即将引流管口周围的皮肤向管口挤闭管口B 消毒后用凡士林纱布及无菌敷料封闭并立即通知医生处理C 若按压创口后 病人迅速出现呼吸困难 气管移位 皮下气肿等症状 应揭开凡士林纱布 仅在创口上置一无菌纱布 用胶布贴在三边 护士不能离开病人 直到医生到场D 准备胸腔闭式引流的物品 胸穿及肺穿术后胸闷气促 原因 血胸气胸 处理 心电监护 监测VS 氧饱和度监测吸氧 根据氧饱和度选择 听诊双肺呼吸音报告医生CXR准备胸穿或胸引的用物 胸穿与胸膜反应 原因胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致 其他原因精神紧张 反复穿刺 麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应的重要原因 年轻患者对刺激的反应敏感 胸膜反应的发生率明显升高 在空腹状态下行胸腔穿刺 胸膜反应的发生率更高 操作不熟练 术前定位不准确反复穿刺 麻醉不充分 穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一 临床表现主要表现为连续咳嗽 头晕 出汗 面色苍白 心悸 脉细 四肢发凉 血压下降 胸部压迫感 虚脱甚至意识障碍等症状 处理立即停止胸穿取平卧位 注意保暖 观察脉搏 血压 神志的变化 症状轻者 经休息或心理疏导即能自行缓解 对于出汗明显 血压偏低的患者 给予吸氧及补充10 葡萄糖500ml 必要时皮下注射 可皮下注射肾上腺素0 5ml 防止休克 待症状消失后 再耐心解释并安慰患者 给予必要的鼓励 增强患者对手术的耐受力 提高穿刺的成功率 案例3 李某 男性 30岁 半小时前因车祸 车速180km h 发生闭合性胸部损伤 由急诊室转入病房 既往体健 无心肺疾疾患 查体 Bp90 80mmHg 呼吸急促 40次 分 脉搏整 130次 分 神清合作 痛苦状 呼吸困难 浅弱 脉搏快弱 有奇脉 颈静脉怒张 充盈明显 气管正中 双肺呼吸音清晰 叩清 无罗音 心律整 心音遥远 未闻及病理性杂音 腹部及四肢大致正常 无病理反射引出 针对此案例你的判断 依据 还需要的进一步检查 处理原则 判断 心包填塞依据 BECK三联症 病史病史半小时前因车祸 车速180km h 发生闭合性胸部损伤VSBp90 80mmHg 呼吸急促 40次 分 脉搏整 130次 分 有奇脉 痛苦状 呼吸困难 浅弱 颈静脉怒张 充盈明显 心律整 心音遥远 需做的进一步检查 心超 首选 做好床边 EKG 磷酸肌酸激酶 同功酶 CPK MB 和酸脱氢酶胸大片正侧位CT 处理原则心包穿刺 最主要 既是诊断又是抢救治疗的第一步 抗休克治疗 输血 输液 镇静 止痛 吸O2尽早开胸探查 CVP16cmH2O以上 升压药 扩张血管药 输血输液抗休克无效时 或心包持续进行性出血者 抗生素防治感染 心包填塞临床表现 心包穿刺并发症与注意点 一 症状胸痛 呼吸困难 紫绀 面色苍白 甚至休克 还可有腹水 肝肿大 二 体征Beck三联征 A 低血压 奇脉 休克B 颈静脉怒张C 心音低弱遥远 注意点1 在心电监护下进行 发现异常时 酌情处理或停止操作 2 穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸 3 抽液速度慢 首次抽液量不超过500ml 4 术后静卧 24h内监测VS 并发症 心肌或冠状动脉损伤严重心律失常气胸腹部器官损伤或死亡 拔起博导线 心包引流管 护理要点卧床休息2h拔起搏导线后15分 2次 30分 3次 共2小时记录病人的P R及病情观察 拔心包引流管后需持续关注2小时可能引起的主要并发症 心包填塞 心包填塞处理 报告医生心电监护 氧饱和度监测 严密监测VS 吸氧 保持环境安静床边心超准备心包穿刺引流及急救物品 案例4 邵某 52岁 昨日1400行左上肺叶切除术 纵隔淋巴清扫术后回病房 早上0630护士测其BP 135 84mmHg P 89次 分 R20次 分 胸引量共360ml 尿量750ml 主诉插管处疼痛剧 约7分 气急 无PCIA 0650病人自行咳痰后HR140 170次 分 你的先期处理 先期处理 心电监护 查看心率 做好床边心电图吸氧监测VS 特别是BP 注意有无血液动力学改变报告医生疼痛处理遵医嘱予度冷丁75mg肌肉注射保证静脉通路 后续处理 遵医嘱处理可能进行的一些处理措施 急查CBC CX3床边胸片调整胸管心内科急会诊抗心律失常药物 心律失常的原因 疼痛缺氧高热电解质混乱肺不张肺炎出血感染 分析 静脉使用抗心律失常药物注意事项 心电监护缓慢推注医生到场西地兰0 4mg可达龙150mg合贝爽10mg 西地兰 通常西地兰静脉注射后5分钟即开始起效 30分钟即可达最大效应 短时间内可使急性心衰病人的血流动力学得到改善 症状迅速缓解 用法静脉注射成人常用量 用5 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射 首剂0 4 0 6 以后每2 4小时可再给0 2 0 4 总量1 1 6 禁用 与钙注射剂合用 任何强心甙制剂中毒 室性心动过速 心室颤动 梗阻性肥厚型心肌病 若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑 预激综合征伴心房颤动或扑动 总结 心律失常 房颤 室上速 窦速心电监护 监测生命体征 SaO2吸氧 半卧位 安慰患者 创造安静的环境报告医生保证静脉通路 遵医嘱急查电解质遵医嘱使用抗心律失常药 部分药物需医生在场使用且关注速度及微泵的工作状态 持续的快心率可能引起的严重并发症 影响血流动力血如心律失常严重 无脉室速 室颤 应立即除颤 CPR 异常化验报告处理 低钾 心脏术后维持4 0以上 症状 肌无力肌肉软弱 最早出现 肠蠕动减弱肠麻痹瘫痪心电图改变 早期出现T波降低 变宽 双相或倒置 后期出现ST段降低 QT间期延长和U波 处理报告医生 停用排钾药物宣教多进食含钾丰富的食物根据医嘱给予补钾口服药及液体 持续关注血钾报告 高钾处理 在通知医师之前 停所有钾 食物 静脉 药物 开搏通 安体舒通 通知医生 心电监护根据医嘱使用速尿 高糖 RI 钾 7 0或出现心电图改变 遵医嘱用葡萄糖酸钙或氯化钙IV 2 5分钟做好送血透室准备 关注后续的血钾变化 白细胞低处理 WBC2000 3000 报告医生 行保护性隔离 给口罩 床位适当调整远离有感染的病人 宣教患者及家属保持环境及个人卫生 限制陪客接触病人前严格洗手遵医嘱用药持续关注WBC状况若WBC低于2000需进入层流病房 Hb低处理 轻度9 12G可鼓励病人食补中度6 9G 重度 6G处理 告知医生 开通静脉通路 补液支持治疗卧床休息 避免剧烈活动 必要时吸氧根据医嘱输血 关注输血反应关注后续的血色素变化 血小板低 处理告知医生 5万时避免剧烈活动 卧床休息饮食注意少渣软食物 便秘者可提醒医生给予口服缓泻剂或开塞路塞肛 有咳嗽剧烈者提醒医生给予止咳药 2万时绝对卧床休息 因可出现自发性出血 注意观察有无消化道及内脏和颅内出血遵医嘱输注血小板 快速输入 1小时内 注意输血反应关注后续的血小板变化 总结 GLU 50mg dl症状 头晕 心悸 冷汗 饥饿感处理停止运动 急测血糖 卧床休息进食糖类食物告知医生 遵医嘱静脉滴入含糖溶液必要时调整药物剂量 案例6 患者 男 59岁 风湿心脏病 二尖瓣狭窄予2009 06 12入院 入院后的三天患者入厕后突然出现突发头晕不适 头胀 语言不清 左侧肢体无力 轻微心悸 胸闷 左侧肢体不自主运动较多 不言语 血压 130 70mmHg 呕吐一次后 R20次 分HR 72次 分 律齐 血压160 90mmHg R 双眼瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射存在 鼻唇沟变浅 口角右偏 左下肢肌力2 3级 左上肢4 你的判断 你的处理 脑栓塞处理 1 心电监护 保持呼吸道通畅 吸氧 监测生命体征尤其是BP2 监测NS体征和GCS评分 观察意识 精神状态 遵医嘱使用溶拴药物尿激酶或肝素 低分子肝素 阿司匹林和华法令时注意凝血功能 关注出血 用药时间 剂量精确 遵医嘱使用脱水利尿药物严密观察病情变化剧烈头痛 呕吐等症状时 应考虑有脑疝发生的可能关注颅脑CT和MRI的变用药及输液护理 对偏瘫患者 应尽量选择健侧肢体静脉 宣教 急性期卧床休息 头高30度 左右2给予低盐低脂肪饮食 如有吞咽困难 饮水反呛时 可给予糊状流质 必要时给鼻饲流质 3口腔护理每日2次 防止口腔溃疡 按时翻身 预防褥疮发生 宣教患者受伤危险 注意安全 防止坠床或跌倒 对躁动不安者要采取防护措施 如专人陪护 床旁设护栏 双手约束 防止病人拔除各种管道 翻身和下床时有人协助和扶持等 6早期宣教病人活动瘫痪肢体 促进康复发病第二天如果病情平稳即可开始做肢体的被动运动 即帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动 这样有利于促进瘫痪肢体的血液循环 防止深静脉血栓形成 促进肌力和关节活动度 防止肢体挛缩变形 Thankyou