胆管细胞癌的病理与影像诊断.doc

胆管细胞癌的病理与影像诊断四川大学华西医院放射科 宋 彬 最近对胆管细胞癌地新的分类为临床遇到的一些模糊问题提供了较好的解决办法。 以下说法正确的是：A) 原发性肝癌是指原发于肝细胞的恶性肿瘤。B) 肝癌的死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位。C) 肝癌的死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第一位。D) 肝癌常见于老年患者。 目前胆管细胞癌最常用的分类方式是按照肿瘤发生部位分，那么若周围型胆管细胞癌肿块较大，如何与肝门型胆管细胞癌相鉴别呢？若肝内、外胆管同时受累，那么分为那一类呢？一、临床概述 胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）（是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，可以累及从肝脏外周毛细胆管到肝外胆总管末端的整个胆管系统，是仅次于原发性肝细胞肝癌而排第二位的肝脏原发性恶性肿瘤）。其病因不明，但发现其常常与华支睾吸虫感染（clonorchiasis）、慢性胆管炎（chronic cholangitis）及胆管结石症（cholangiolithiasis）、胆总管囊肿（choledochal cyst）、Caroli病及原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）等合并存在，因此推测可能与胆管系统的慢性炎性、理化刺激有关1。在病理上，多为分化型腺癌（adenocarcinoma），胆管细胞癌的临床表现主要为梗阻性黄疸，另可有乏力、纳差、腹胀、腹痛、消化不良、发热、消瘦等非特异性症状。查体可见肝大，伴或不伴胆囊肿大（依梗阻部位不同而异）；实验室检查提示梗阻性黄疸(obstructive jaundice)。二、分类法及存在的争议 目前胆管细胞癌最常用的分类方式是按照肿瘤发生部位分为肝外胆管细胞癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma），其中肝内胆管细胞癌又根据其位置可分为周围型（peripheral type）和肝门型（hilar type）两类。 但这种分类方法尚存在一些问题：若周围型胆管细胞癌肿块较大，有时难于与肝门型胆管细胞癌相鉴别；肝门型胆管细胞癌与起源于靠近肝门的近端胆管的肝外型胆管细胞癌有时亦无确切分界；对肝内、外胆管同时受累者难以分类；临床上也有初发为周围肿块型肝内胆管癌而复发后又表现为腔内结节型胆管细胞癌的情况。最近的研究发现，不论发生部位如何不同，所有起源于胆管上皮的胆管细胞癌在形态（病理）学上都是相似的2,3，尤如起源于泌尿道不同部位上皮的肿瘤一样，而其生物学行为上的差异主要取决于肿瘤的具体部位(tumor location)及诊断时瘤体的大小(tumor size at diagnosis)。基于这种认识，有研究者提出了按大体形态学来对胆管细胞癌分为三类的方法（图1）： 肿块型或外生型(mass-forming or exophytic type) 管周浸润型(periductal infiltrating type) 腔内生长型或息肉型(intraductal growth or polypoid type) 在此基础上，日本肝癌研究组(Liver Cancer Study Group of Japan)也提出将周围型肝内胆管细胞癌分为肿块型、腔内型和管周浸润型三类 4 （图2） 三、影像学检查方法胆管细胞癌的影像学诊断方法有超声（ultrasound，US）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振胆胰管造影（MR cholangiopancreatography，MRCP）、经皮肝穿刺胆管造影-引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）和内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等。 通常梗阻性黄疸的患者需做影像学检查时，可首选B型超声（B超），因其对胆道结石显示较有优势，胆道系统显示较清晰，且操作方便，价廉。 经B超检查尚不能明确诊断者可选择MRI断层扫描结合磁共振胰胆管造影检查，这种无创性检查既可观察不同断面胆管系统腔外的情况，又可从MRCP上得到胆管系统的立体图像，对病变的显示完整、全面。 如仍需进一步检查可选CT，它的优势在于对解剖结构的显示更清晰，对阳性结石和钙化的显示亦优于MRI。 在无创性检查不能确诊的情况下，可选择ERCP、PTCD等有创性检查。梗阻或狭窄部位邻近胆道远端时可选ERCP，梗阻或狭窄部位位于近端时选PTC或PTCD。上述有创性检查可行病理活检，为其相对优势；但可出现出血、感染和急性胰腺炎等并发症，选择时应慎重考虑。静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其余较大属支包括肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉等12。肝硬化门脉高压时，存在于肝内外门静脉系与体静脉系之间的交通支和吻合支均可开放形成侧支血管2（参见图2）。根据汇入上腔静脉或下腔静脉可以将侧支血管分为两组，CT上最常见的曲张静脉是冠状静脉和食管静脉13。四、影像学表现与相关病理下面从影像学及病理学两方面对不同部位及类型的胆管细胞癌进行描述，按如下分类： 1、周围型肝内胆管细胞癌5（1）、肿块型为周围型肝内胆管细胞癌中最常见的一种类型。在病程早期临床症状较少，故在就诊时通常肿瘤体积较大。病理表现为含有致密结缔组织的灰白色肿块。CT多表现为边缘不规则的低密度病灶，周围轻度环形强化，伴肿块周围肝内胆管局限性扩张。动脉期和门脉期肿块中心部分无强化，周边部分轻度不完全强化，延迟显像中心部分可见增强。 （2）、腔内型6通常预后较其它类型好。其特征性生长方式为沿粘膜表面生长，因此为一独立类型。大体病理表现为扩张的管腔内乳头状结节/肿块，质脆。CT多表现为节段性或小叶性肝内胆管扩张，其密度较正常胆管增高。当肿块直径大于1cm时可显示为管腔一个低密度结节灶。 （3）、管周浸润型不论在影像学或病理学方面均不易与肝门浸润型胆管细胞癌鉴别。病理切片上可见肿瘤细胞局限于管周结缔组织内；晚期可侵入肝实质和肝门形成肝门外生型肿块。与腔内型不同，管周浸润型胆管细胞癌CT所见胆管密度无增高。管腔内可见低密度肿块影，远端胆管扩张。胆管造影可见胆管局限性狭窄，如伴有结石可见充盈缺损。 2、肝门型肝内胆管细胞癌发生于肝门部的胆管细胞癌常较早出现黄疸、胆管炎等，故发现时肿瘤体积较周围型为小。虽然归类于肝内胆管细胞癌，但其临床和影像学特性以及手术方式更类似于肝外型胆管细胞癌。肝门型肝内胆管细胞癌按大体形态学又可分为外生型、息肉型和浸润型三类。（1）、外生型与邻近肝门的肝内周围肿块型胆管细胞癌以及沿管壁浸润扩散并侵入肝门部肝实质的浸润型肝内胆管细胞癌不易鉴别。CT表现为肝门部体积较大的低密度肿块影，伴周围轻度环、带状增强。胆管造影示肝门部胆管阻塞中断。 （2）、息肉型常为多发，弥散性生长于胆管系统内，依发生部位不同而表现出不同的临床症状。大体病理改变及组织学特征均与周围型肝内胆管癌类似。CT表现为多发的胆管腔内软组织密度结节或肿块影，其密度低于肝组织，胆管相应部位扩张。胆管造影示受累部位胆管内多发充盈缺损。 （3）、浸润型肝门型肝内胆管细胞癌最常见的一种（70%）。病理学表现为富含纤维结缔组织、硬度较高的病变。在增强CT上表现为管壁的局限性增厚和管腔狭窄、闭塞，约有80%的肿块密度高于肝脏的密度。 3、肝外胆管细胞癌按大体形态学可分为浸润型和息肉型两类。（1）、浸润型肝外胆管细胞癌最常见的类型。病理切片可见肿瘤及邻近部位胆管壁增厚，并可见管外组织侵犯。CT表现为高密度肿块，受累部位胆管壁增厚、管腔狭窄、阻塞。螺旋CT扫描示扩张的肝外胆管突然消失，被环绕管腔生长的小的高密度肿块代替。胆管造影示肝外胆管狭窄中断，近段胆管扩张。 （2）、息肉型肿瘤沿胆管浅面生长扩散为其特性，常为多发。CT表现为扩张的胆管内的低密度结节或肿块影，与肝内胆管癌的息肉型表现相似。 五、结论 从前面的介绍中可以看出，虽然胆管细胞癌发生于不同的部位，但其相似的大体形态学类型决定了它们具有类似的病理及影像学表现，例如周围型肝内胆管细胞癌的腔内型与肝门型肝内胆管细胞癌的息肉型和肝外胆管细胞癌的息肉型三者的病理与影像表现极为相似。目前关于“所有的胆管细胞癌在生物学上都是一致的”这一论点仍需进一步的分子生物学和生物化学方面的研究来证实。胆管细胞癌又很多类型，其CT表现多样，常有交叉，那么CT动态增强扫描是否能提供较好的诊断鉴别依据呢？参考：有研究者研究了肝内胆管细胞癌的CT表现和病理的关系，以期发现肝内胆管细胞癌的CT特征，增强表现为三个方面：一为无强化区，二为强化逐渐增强区，三为延迟强化区，一种病灶可以同时看到这三种的两种或三种。结果发现 分区强化逐渐增强和延迟强化的特点是有特征意义的。增强表现为三个方面：一为无强化区，二为强化逐渐增强区，三为延迟强化区，一种病灶可以同时看到这三种的两种或三种。