中国急性胰腺炎指南新版ppt课件.ppt

中国急性胰腺炎诊治指南 诊断思路 是否急性胰腺炎 胰腺炎分级 有无并发症 病因和诱因 AP诊断标准 1 具有急性胰腺炎特征的腹痛 急性 突发 持续 剧烈的上腹部疼痛 常向背部放射 2 血淀粉酶或 和 脂肪酶 正常上限3倍3 急性胰腺炎特征的影像学改变 其中腹部增强CT是金标准 3条符合2条需考虑AP可能 临床表现 症状 腹痛性质 中上腹 急性 剧烈 持续性 腰背部放射痛 进食后加剧 弯腰抱膝位可减轻 恶心 呕吐发热 一般 中度以上发热 持续3 5天 感染 持续7天不退 逐日身高 体征 轻 轻压痛 老年人可不明显重 腹膜刺激征 腹水 门静脉高压 脾大 横结肠坏死 腹部触及肿块 Grey Turner征 Cullen征 实验室检查 尿淀粉酶 12小时升高 持续1 2周 受尿量影响大 仅作参考 血淀粉酶 6 12h升高 48h下降 持续3 5d 大于3ULN有意义 与严重程度不相关 血脂肪酶 24 72h升高 持续7 10d 大于3ULN有意义 与严重程度不相关 血淀粉酶持续增高要注意 病情反复 合并假性囊肿或脓肿 怀疑结石或肿瘤 肾功能不全 高淀粉酶血症 实验室检查 72小时后的CRP 150mg L提示胰腺组织坏死血钙 0 5ng ml提示感染也有报道 2ng ml提示感染 影像学检查 超声 对胆源性胰腺炎有价值CT 增强CT是金标准在SAP的病程中 应强调密切随访CT检查 建议按病情需要 平均每周1次 MRI 辅助诊断 注意 1 老年AP患者可能腹痛症状不明显 2 血淀粉酶不高不能排除AP 血淀粉酶升高时间 2 12小时升高 48小时达高峰 持续3 5天 高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高 3 早期影像学可能无特征性改变其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等 AP分级 常常是指严重度分级 轻度AP MAP 符合AP 满足以下情况之一Ranson评分 3分 急性生理功能和慢性健康状况评分系统 acutephysiologyandchronichealthevaluatlon APACHE 评分 8分 AP严重程度床边指数 bedsideindexforseverityinAP BISAP 评分 3分 修止cT严重指数 modifideCTseverityindex MCTSI 评分 4分中度AP MSAP 符合AP 急性期满足下列情况之一Ranson评分 3分 APACHe 评分 8分 BISAP评分 3分 MCTSI评分 4分 可有一过性 48h 的器官功能障碍 恢复期出现需要干预的假性囊肿 胰瘘或胰周脓肿等 重度AP SAP 符合AP 有持续的器官功能衰竭 有一过性的器官功能衰竭 48h内可自行恢复 持续48h以上 不能自行恢复的呼吸系统 心血管或肾脏功能衰竭 病死率36 50 改良Marshall评分 2分 无器官功能衰竭 无局部及全身并发症 病理分型 间质水肿型胰腺炎多数AP病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大 CT表现为胰腺实质均匀强化 但胰周脂肪间隙模糊 可伴有胰周积液 坏死型胰腺炎部分AP病人伴有胰腺实质和 或 胰周组织坏死 胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度 起病1周后的增强CT更有价值 AP的病程分期 早期 急性期 发病至2周 此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现 构成第一个死亡高峰 治疗的重点是加强重症监护 稳定内环境及器官功能保护 中期 演进期 发病2 4周 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现 此期坏死灶多为无菌性 也可能合并感染 此期治疗的重点是感染的综合防治 后期 感染期 发病4周以后 可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染 全身细菌感染 深部真菌感染等 继而可引起感染性出血 消化道瘘等并发症 此期构成重症病人的第二个死亡高峰 治疗的重点是感染的控制及并发症的处理 几个评分标准 Ranson评分 3分提示中度AP或重度APAPACHEII评分系统 8分提示中度AP或重度APCT分级 D级 E级提示中度AP或重度APCT严重度指数 CTSI 4分提示中度AP或重度AP改良CT严重指数 MCTSI 4分提示中度AP或重度APBISAP评分 3分提示中度AP或重度AP改良Marshall评分系统 2分 且持续时间大于48h提示重度AP Ranson评分 APACHEII评分系统 APACHEII评分系统 CT分级 A级 胰腺正常 B级 胰腺局部或普遍肿大 周围脂肪间隙正常 C级 胰腺肿大 周围脂肪间隙模糊 无局部积液 CT分级 D级 有单个液体积聚或蜂窝织炎 CT分级 E级 胰腺内或胰周出现气泡 脓肿形成 或胰周有2个或以上液体积聚 急性胰腺炎的CT严重度指数 CTSI CTSI 4分提示中度AP或重度AP 改良CT严重指数 MCTSI 评分 4分可诊断为中度AP或重度AP BISAP评分 评分 3分可诊断为中度AP或重度AP Glasgow昏迷评分 改良Marshall评分系统 评分 2分 伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP 其他评估指标 临床症状体征 腹膜刺激征 腹水 Grey Turner征 Cullen征等BMI 28kg m2胸膜渗出 尤其是双侧胸腔积液 CRP 72h后 150mg L并持续增高提示胰腺坏死 并发症 局部并发症 全身并发症 局部并发症 急性液体积聚 发生于疾病早期急性坏死物积聚 发生于疾病早期胰腺假性囊肿 多发生于AP起病4周以后包裹性坏死和胰腺脓肿 多发生于AP起病4周以后其他局部并发症还包括胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等 胰腺假性囊肿 急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成 全身并发症 1 器官功能衰竭 出现2个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭 MOF 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征 ARDS 循环衰竭主要包括心动过速 低血压或休克 肾功能衰竭主要包括少尿 无尿和血清肌酐升高 2 SIRS 符合以下临床表现中的2项及以上 可以诊断为SIRS 心率 90次 min 体温38 WBC计数12 109 L 呼吸频率 20次 min或PCO2 32mmHg 1mmHg 0 133kPa SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险 3 全身感染 SAP患者若合并脓毒症 病死率升高 为50 80 主要以革兰阴性杆菌感染为主 也可有真菌感染 4 IAH 腹腔内高压 和ACS 腹腔间隔室综合征 IAH已作为判定SAP预后的重要指标之一 容易导敛多器官功能不全综合征 M0DS 膀胱压 UBP 测定是诊断ACS的重要指标 膀胱压 20mmHg 伴有少尿 无尿 呼吸困难 吸气压增高 血压降低时应考虑出现ACS 5 胰性脑病 是AP的严重并发症之一 可表现为耳鸣 复视 谵妄 语言障碍及肢体僵硬 昏迷等 多发生于AP早期 但具体机制不明 病因 胆石症 包括胆道微结石 高甘油三脂血症酒精 常见病因 其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物外伤性高钙血症血管炎先天性 胰腺分裂 环形胰腺 十二指肠乳头旁憩室等 肿瘤性 壶腹周围癌 胰腺癌 感染性 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 获得性免疫缺陷病毒 蛔虫症 自身免疫性 SLE 干燥综合征 1 抗胰蛋白酶缺乏症等 急性胰腺炎诊断流程图 完整的AP诊断 完整的AP诊断应包括疾病诊断 病因 诊断 分级诊断 并发症诊断例如AP 胆源性 重度 ARDS 严重度评估 临床评估 观察呼吸 心血管及肾脏功能状态体重指数 28kg m2有一定危险性胸部 有无胸腔积液 尤其是双侧胸腔积液增强CT 30 胰腺坏死APACHE2评分 8分合并器官衰竭72h后CRP 150mg L并持续增高改良Marshall评分 2分 AP的治疗 1 一般治疗 常规禁食 对有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施 监测 血 尿 凝血常规测定 粪便隐血 肾功能 肝功能测定 血糖测定 血钙测定 血压监测 血气分析 血清电解质测定 胸部x线摄片 中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变 记录24h尿量和出入量变化 如评估重症AP 建议收住ICU 2 早期液体复苏 SIRS导致毛细血管渗漏综合征 八版内科学 除非心肾功能异常 48小时内200 250ml h 或使尿量维持在0 5ml kg h 首选林格液 必要时代血浆 血浆白蛋白等 3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 奥曲肽 生长抑素 抑酸药 乌司他丁等生长抑素 0 25mg负荷 再0 25mg h泵维持72 120h 具体 3mg 50ml 取4ml负荷 维持12h奥曲肽 100ug皮下注射 q8h或25 50ug h生长抑素及奥曲肽只能序贯治疗 不能同时使用 PPI 抑制胃酸分泌 间接抑制胰液分泌 同时预防应激性溃疡 乌司他丁 10万IU静滴q8h SAP20万IU或适当加量静滴q8h加贝酯 300mg静滴qd SAP600mg静滴qd 疗效尚未证实 乌司他丁和加贝酯不能同时使用 生长激素及生长抑素的联合运用能多水平阻断炎症介质的释放 生长激素用于SAP禁食患者还可保持三大营养物质的代谢平衡 生长抑素和奥曲肽的比较 由于目前研究结果 使用奥曲肽对奥狄氏括约肌影响意见不一致 建议 对对胆源性重症胰腺炎最好使用生长抑素 而不用奥曲肽 4 营养支持 轻度AP患者只须短期禁食 故不须肠内或肠外营养 中度AP或重度AP患者常先施行肠外营养 待患者胃肠动力能够耐受 及早 发病48h内 实施肠内营养 可使用鼻胃管或鼻空肠营养管 二者作用相当可以使用百普素或百普力等中长链脂肪乳的短肽制剂改善肠内营养的耐受性 只要TG低于4 4mmol L并且没有高脂血症病史 静注脂肪乳是安全的耐受的 热卡 35 35Kal kg d 蛋白 1 2 1 5g kg d恢复饮食时机 腹痛减轻或消失 腹胀减轻或消失 肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食 开始以糖类为主 逐步过渡至低脂饮食 5 抗生素应用 指针 对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素 抗生素要求 1 抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主 2 脂溶性强 可有效通过血胰屏障的药物 推荐方案 1 碳青霉烯类 2 青霉素 B 内酰胺酶抑制剂 3 第三代头孢菌素 抗厌氧菌 4 喹诺酮 抗厌氧菌 疗程 7 14d 特殊情况下可延长应用时间 注意真菌感染 降阶梯 6 纠正糖 水 盐 电解质代谢平衡 胰岛素调节血糖钙 10 的葡萄糖酸钙10ml静滴qd镁 25 的硫酸镁10ml静滴qd酗酒者易见低镁血症 根据肾功能调节滴速 钾 钠 氯依据检查结果和生理需要量补充 7 针对器官功能的治疗 急性肺损伤或呼吸功能衰竭 肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧 维持氧饱和度在95 以上 当进展至ARDS时 处理包括机械通气和大剂量 短程糖皮质激素的应用 有条件时行气管镜下肺泡灌洗术 急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 支持治疗 稳定血流动力学参数 必要时透析 肝功能异常 护肝DIC 肝素上消化道出血 质子泵抑制剂 促肠道功能恢复 及早给予促肠道动力药物 包括生大黄 芒硝 硫酸镁 乳果糖等 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 病情允许情况下 尽早恢复饮食或实施肠内营养 8 胆源性胰腺炎的内镜治疗 对于怀疑或已经证实的AP患者 胆源型 如果符合重症指标 和 或 有胆管炎 黄疸 胆总管扩张 或最初判断是MAP 但在治疗中病情恶化者 应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 胆源性SAP发病的48 72h内为行ERCP最佳时机 而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗 在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术 以防再次发生AP 9 局部并发症的处理 无菌的假性囊肿及包裹性坏死大多数可自行吸收直径 6cm且有压迫现象 或持续观察见直径增大 或出现感染症状时可予以微创引流治疗 胰周脓肿和 或 感染首选穿刺引流 引流效果差则进一步行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术 外科手术 10 全身并发症的处理 SIRS 早期应用乌司他丁或糖皮质激素 CRRT SAP合并腹腔间隔室综合征 除合理的液体治疗 抗炎药物的使用之外 还可使用血液滤过 微创减压及开腹减压术等 11 中医中药 单味中药 如生大黄 芒硝 复方制剂 如清胰汤 柴芍承气汤等 被临床实践证明有效 11 手术治疗 在AP早期阶段 除因严重的腹腔间隔室综合征 均不建议外科手术治疗 在AP后期阶段 若合并胰腺脓肿和 或 感染 应考虑手术治疗 12 其他措施 血管活性药物使用 前列腺素E1制剂 凯时血小板活化因子制剂 银杏内酯 丹参等 益生菌 调节肠道免疫纠正菌群失调重建微生态平衡SAP使用尚存在争议 免疫调节剂 早起酌情使用抑制机体过激的免疫反应可减少MODS发生率 降低死亡率 当免疫功能低下时可适当给予免疫增强剂如参麦 黄芪等 可改善机体免疫状态 减少感染发生率 镇痛 用药指针 仅仅在剧烈疼痛时使用推荐杜冷丁 曲马多杜冷丁肾功能不全 肝衰竭 神经系统疾病慎用 但妊娠胰腺炎可用 曲马多对呼吸循环系统影响小 老人小孩可用 不推荐 吗啡 强痛定 收缩奥狄氏括约肌 不推荐 胆碱能受体拮抗剂如阿托品 654 2 诱发加重肠麻痹 AP的临床处理流程 THANKS