《麻醉风险与管理》ppt课件.ppt

基层医院麻醉风险与管理 宜昌市中心人民医院麻醉科 医疗行业面临着对生命安全保障的挑战 其风险程度之高可能居个行业之首 而麻醉专业处于外科救治中的重要环节 多种因素使其置身于变化和未知的状态之中 因此 其风险程度应高于同行业中其他专业 概念 麻醉风险指麻醉过程中所发生的病人生理功能遭受严重干扰而危及生命的事件 麻醉风险可发生在整个围手术期的任何时间 若处理不当或不及时 可对病人造成严重不良影响或带来经济损失 甚至危及病人的生命安全 麻醉风险管理是指医院或科室对现有和潜在的麻醉风险的识别 评价和处理 有组织的 有系统的减少麻醉风险事故的发生 减低风险事件对患者和医院的危害及经济损失 不断提高麻醉质量 提高医疗工作的社会效益和经济效益等事件或过程的管理活动 现代麻醉技术能最大程度地监测和调控病人的脏器生理功能 但由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化 麻醉处置失误 药物的相互作用 手术的不良刺激等因素均可导致意想不到的情况的发生 即麻醉意外 发生率自1858年Johnsnow首先报道了麻醉死亡事件后 引起了人们的高度重视与警惕 此后 许多国家也相继报道了麻醉相关死亡率 美国 1969 1983 1 7 10000英国 80年代 1 10000法国 1977 1982 1 13207澳大利亚 1970 1 10250日本 1994 1 17 10000我国上海地区 1984 1988 1 1 5 10000西安 2001 1 2 10000 随着医学发展和监测手段的完善以及麻醉医师水平的不断提高 麻醉死亡率逐年减低 目前发达国家仍有1 10000的死亡率 威胁生命的严重并发症 如心衰 心梗 肺水肿 肺炎 昏迷 瘫痪等等 发生率为0 7 22 基层医院麻醉风险原因分析 行政管理部门医院方面科室方面 兄弟科室 麻醉科 基层医院麻醉风险原因分析 行政管理部门 卫生部于1989年明文规定 归属为一级临床科室 但是 很多地方对其依然不够重视 其 生存 环境仍较恶劣 人员配置 设备不足 更有医院仍然把麻醉科当医技科室进行管理等等 这些事麻醉科有心无力 只有卫生局能管 但是卫生局的专业有限 基层医院麻醉风险原因分析 医院方面 按要求 县级以上综合性医院都应成立麻醉科 麻醉科是医院重要的临床科室 卫生部1998年文件 麻醉科有繁杂 技术要求高的护理任务 因此 配备护士编制以配合麻醉医生的工作非常必要 很多地方麻醉科没有护士编制 或有护士但都已经改行从事麻醉医生工作 这都很不规范 从调查结果来看 单独建科的及设有专职麻醉护士不多 只占1 3多一点 大多与手术室混编 可能与手术室 麻醉科的编制及人有关 来自2005年东莞地区基层医院调查数据 基层医院麻醉风险原因分析 医院方面 作为麻醉科最基本的设施 办公室 麻醉准备室 储藏室 值班室单独设有的医院占不到1 3 把麻醉科作为个医技科室 认为有地方干活就行 而科室发展 病例讨论 则认为没有必要 麻醉机 监护仪达标率还比较高 都达80 以上 有创血压 呼吸末CO2等普及率也达50 以上 东莞地区麻醉科的医疗设备还比较先进 可能与该地区经济相对较发达有关 基层医院麻醉风险原因分析 医院方面 手术台与麻醉医师的比例应为1 1 5 另外 每张手术台平均要配备0 5名护理人员和技术人员 麻醉护士的工作必须明确 其主要任务就是麻醉药品和麻醉器械的管理 在麻醉医师的指导下进行一般性的技术操作和麻醉期间的监测工作 但是 不能改行从事医师工作 在东莞地区 麻醉医师的编制达标率达95 以上 而护理人员在调查的医院中竟无一达标者 有护士改行麻醉医师的医院也达85 以上 这充分地显示 这些医院编制非常不规范 基层医院麻醉风险原因分析 医院方面 医院管理麻醉科由于麻醉科的工作专业性很强 医院 特别是医务科 在业务上很难插上手 王铁人 有条件要上 没有条件创造条件也要上 基层医院麻醉风险原因分析 兄弟科室方面 麻醉科地位以及麻醉科医生的地位的提高 对麻醉学的发展很有必要 麻醉地位的不高 是有历史原因 也有中国人的功利主义原因 不尊重麻醉科医生的意见和建议 出现事故后总是把责任推给麻醉科 手术科室的医生都知道麻醉重要 当然 患者手术成功后很少想到麻醉医师 往往对手术医师千恩万谢 似乎他们总能站在麻醉医师前面 但我们不能把自己看差了而失去前进的动力 基层医院麻醉风险原因分析 麻醉科 麻醉医疗事故应是偶然事件 且往往突然发生 然而必有其病理基础和诱发因素 基层医院麻醉风险原因分析 一 病人因素病人是麻醉风险的承受者 病人的年龄 病情的严重程度 病变性质 主要脏器功能状态 潜在疾病以及病人对治疗 操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性 基层医院麻醉风险原因分析 1 年龄 小儿机体尚未发育成熟 器官功能不全 故麻醉死亡率亦高于成人 有报道 4岁以下小儿麻醉所致的心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍 另有报道 1岁以下的发生率比年长儿大10倍 老年人器官功能衰退 其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多 其麻醉风险亦增大 有报道70岁以上的心源性死亡高于常人10倍 英国队50万例手术病人统计的死亡率为0 7 65岁以上者占79 就术后死亡率而言 40岁为2 3 60岁为6 8 80岁为8 随年龄的增长而增加 基层医院麻醉风险原因分析 2 疾病 许多疾病本身即是造成死亡的原因 尤以心血管疾病为多 若为如此危重病人实施麻醉 其风险性不言而喻 基层医院麻醉风险原因分析 心梗是围术期死亡的主要原因 占院内死亡的15 30 无冠心病史者心梗率为0 13 有冠心病史者心梗率为5 心梗后3个月后手术再梗率为20 35 心梗后3 6个月后手术再梗率为10 16 心梗后6个月后手术再梗率降为3 5 基层医院麻醉风险原因分析 此外 休克心衰严重心律失常内稳态失衡嗜铬细胞瘤动脉瘤脑疝等均可增加麻醉风险 基层医院麻醉风险原因分析 3 体质状态 ASA分级对麻醉风险评估意义重大 级死亡率为0 1 级死亡率为0 2 级死亡率为1 8 级死亡率为7 8 级死亡率为9 4 基层医院麻醉风险原因分析 二 麻醉因素麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性的作用 理论知识 临床经验 操作技巧 工作作风和态度 精神与情绪 应变能力等均能明显影响对病情的观察和判断水平 处理措施的及时与准确 基层医院麻醉风险原因分析 1 麻醉选择不当 包括麻醉方法与药物 如 休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉 气道不畅未作气管插管而行全麻 高血压患者用氯胺酮 凝血障碍者行硬膜外麻醉 截瘫 大面积烧伤 严重创伤或高血钾患者应用琥珀胆碱等 通过对患者病情的全面评估 麻醉医师才可以决定麻醉方式和呼吸道管理方式 A 局部麻醉 广义 镇静 广义局部麻醉包括局部浸润麻醉 神经阻滞 骶管阻滞 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外麻醉等 B 全身麻醉 面罩通气C 全身麻醉 喉罩通气D 全身麻醉 气管插管E 局部麻醉 全身麻醉 喉罩通气F 局部麻醉 全身麻醉 气管插管 基层医院麻醉风险原因分析 2 麻醉准备不足 未全面了解病情 在无充分准备的情况下贸然手术 或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策 临危时慌张失措或用错药物 因此强调切忌仓促上阵 基层医院麻醉风险原因分析 3 麻醉操作失误 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻损伤脊髓局麻药大量入血引起中毒神经阻滞或深静脉置管导致气胸气管插管误入食道等等 基层医院麻醉风险原因分析 4 麻醉处理不当 椎管内麻醉平面过高钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折 阻塞 滑脱或漏气通气不足或过度输液输血不足或过量呕吐误吸空气栓塞等等无基本生命指针监测条件 基层医院麻醉风险原因分析 5 机械故障麻醉呼吸机失常活瓣失灵呼吸容量计不准气体流量计不准挥发罐刻度不准监护仪参数错误电器设备漏电等等 基层医院麻醉风险原因分析 6 其他 错用药物气源错误药物过量 过敏误输异型血等等性格缺陷要有信心 但不应过分自信 自己跟自己过不去 遇到困难不向别人请教 盲目自大 无知更胆大 基层医院麻醉风险原因分析 三 手术因素 1 手术危险性 麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小 基层医院麻醉风险原因分析 依心因性并发症和死亡率 将手术危险性分为三类 高危手术 急诊大手术 大血管手术 周围血管手术和长时间手术 心脏意外发生率 5 中危手术 头颈部手术 胸腔镜手术 骨科手术及前列腺手术 心脏意外发生率 5 低危手术 内窥镜手术 乳房手术 体表手术 白内障手术 心脏意外发生率 1 基层医院麻醉风险原因分析 2 手术时机不当 严重贫血 高血压 甲状腺机能亢进 糖尿病 严重心律失常 电解质紊乱等未纠正或改善 上呼吸道感染 痰多 哮喘 低氧血症未予治疗 心梗未超过6个月即行择期手术等等 基层医院麻醉风险原因分析 3 手术操作 出血不能及时控制用力牵拉胃肠或胆囊长时间压迫重要脏器翻动或探查心脏阻断与开放循环误伤大血管或心内传导系统等等 基层医院麻醉风险原因分析 4 不良习惯 未插管前进行腹部触诊致返流误吸助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等 基层医院麻醉风险原因分析 四 环境因素 通风不良 湿热流汗 灯光刺眼 声音嘈杂 谈论与手术无关事宜等 致使医护人员精力分散 基层医院麻醉风险原因分析 在以上诸多风险原因中 病人因素占83 手术因素占10 麻醉因素占4 术后处理不当占3 而麻醉风险因素的排位应为 准备不足选择不当救治不力药物过量 基层医院麻醉风险原因分析 另需了解 造成麻醉死亡的常见原因为 低氧血症 低血容量 低血压 严重心律失常 用药过量 误吸 准备不足 观察不细或处理不当 其中70 为认为因素和机械故障所致 绝大多数应该能够避免发生 基层医院麻醉风险原因分析 有关的几个概念 失误 由于疏忽大意或技术水平不高造成的差错 麻醉失误 围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的差错 如气管插管误入食道 全脊麻未及时发现等 麻醉并发症 麻醉中发生了可能预料的 却难以避免的另一种症状的不良后果 与麻醉医师的责任心和技术无关 如插管困难所致损伤 深静脉穿刺造成气胸等 麻醉意外 在诊疗过程中 因目前医疗水平有限 导致病人出现难以预料和防范的不良后果 如恶性高热 超敏反应等 医疗纠纷 所有有争议的医疗事件 基层医院麻醉风险原因分析 麻醉科医疗事故的特点 1 具有突发性 2 与病人缺乏有效地交流与沟通 3 后果严重 4 相关科室的介入 麻醉安全防范 要做好安全防范 首先必须懂法懂规章制度 2011年为 六五普法 的开局之年 卫生部政策法规司明确提出 要进一步发挥法制宣传教育在深化医药卫生体制改革方面的重要作用 全面提高卫生系统法制化管理水平 为 十二五 时期卫生改革营造良好的法治氛围 保障和促进卫生改革与事业发展的高度 麻醉安全防范 行政管理部门 准入制度不久的将来 我国为了规范医疗市场 将实行准入制度 这样一来 医院的管理将有章可循 有法可依 各科的管理更加科学化 规范化 制度化 上级部门好监管 下面好工作 麻醉安全防范 行政管理部门 麻醉学会的作用麻醉学会本是地区麻醉专业最权威机构 制定本地区的相关政策不应离开它 它的参与将使这些政策更专业化 更具权威性 更符合实际 也就是说 以后的准入制度 相关麻醉科标准应在麻醉学会的参与下产生 麻醉安全防范 医院 随着外科领域的纵深发展 外科专业化趋势明显快于麻醉学科的发展进程 许多外科手术已经打破人体禁区或非生理状况 而给麻醉医师带来新的挑战 麻醉医生除了要弥补外科医师知识局限化的缺陷外 还应有必要的机械和仪器设备 才能确保病人的安全 工欲善其事必先利其器 麻醉安全防范 三甲医院标准规定 每个手术台应有全能麻醉机 心电图 NIBP和SPO2 特殊需要时还应配备PETCO2 体温 肌松 血流动力 血药浓度 心脏超声和血气等等 麻醉安全防范 对于基层医院 凡在医疗机构内实施麻醉的场所 应具备供氧 监护仪 人工通气装置 吸引器等设施 配有急救药品及器械 确保病人安全 麻醉安全防范 麻醉手术台 麻醉机 1 1 输液装置 麻醉记录台 听诊器 气管插管器具 咽喉镜 气管导管 管芯 面罩 牙垫以及至少一套困难气道处理器具 氧治疗设施 通气道 吸引器 人工呼吸器等 手术室外实施麻醉应同样具备麻醉和抢救的基本设备 麻醉安全防范 监护多功能监护仪 任何实施麻醉的场所必备 监护仪 手术台 1 1 监护仪至少具有NIBP HR SPO2 ECG等基本参数 每个手术室必配一台心电除颤器 有条件可配备有创监测 肌松监测 胶体渗透压 ETCO2 血气分析 血糖和纤支镜等 麻醉安全防范 人员配备 具有手术室的医疗机构 手术台 麻醉医生 1 1 5 医学院校附属医院或教学医院位1 2 5 开展疼痛治疗的医院为1 3 医院根据情况配备麻醉护士和工程技术人员 加强麻醉药品 器械 监护仪器及麻醉资料的管理工作 麻醉安全防范 兄弟科室 疑难危重病例术前评估 请麻醉医师会诊 重视麻醉医师合理的建议 手术有大小 麻醉无大小 没有意外 只有不小心 麻醉安全防范 兄弟科室 可以说 当外科医师还在拿着手术刀思考哪里下刀的简单形态问题时 我们麻醉医师已经正在考虑内环境内稳态等复杂的医学科技问题 孰强孰弱 可想而知 这就是国外为什么麻醉医师地位高 收入高的原因了 风险大而科技含量高啊 我国现实的问题是麻醉医生仍处于一个无名英雄的地位 外科医生解决病人解剖上的异常 麻醉医生纠正患者生理上的病理状态 麻醉安全防范 麻醉科 麻醉专业人员应认识自我 正视现实 努力提高自身的技术水平 同时应热爱本职工作 克服一些不良情绪 积极调整自我感觉 全身心地对待这项工作 1 提高安全知识必须有安全第一的意识 牢固树立 手术有大小 麻醉无大小 的思想 科内应加强麻醉安全的讲座与讨论学习 以提高自我安全意识 麻醉安全防范 整个手术过程麻醉医生在岗在位 密切观察病情 随时处理异常变化 即使你认为很平常的一个手术麻醉 都有可能出现意外情况 要用心对待每一例手术的麻醉 麻醉安全防范 2 严格各项规章制度和操作规范重视术前访视应列为麻醉常规 通过术前访视对患者的病情 体质及特殊检查有全面的了解 做到心中有数 对术中易发生的意外早有防范 必要时与手术医师协商延期手术 并根据患者情况协议麻醉方案及麻醉前用药品种及途径 严格掌握麻醉适应证 任何麻醉都要准备麻醉机及急救物品 严格各项操作规程 做到术后随访 不打无准备之仗 麻醉安全防范 3 加强管理力度培养高质量人员 从事麻醉人员应是麻醉专业的专科或专科以上学历的毕业生 麻醉科主任对全科每位人员的业务水平 专业技术有全面了解 以便安排手术时做到人尽其用 让每台手术的麻醉医生都能胜任每一例手术 整个手术过程麻醉医生在岗在位 密切观察病情 随时处理异常变化 麻醉安全防范 4 个人素质和业务的培养麻醉医生要时刻加强学习 虚心向上级医师及同行学习 经常参加学术会议或到上级医院进修学习 丰富自己的知识领域 理论联系实践 综合分析 抓住主要矛盾 积极参加规范化住院医师的培训 提高麻醉安全性保证 要掌握麻醉机性能 正确认识监测仪作用 不能有以机械代替人的思想 麻醉安全防范 安全 无痛 舒适 安全是麻醉永恒的主题 麻醉医师责任重大 总之 在新的医疗形势下 麻醉医师应充分认识本专业的高风险性 不断提高服务质量 了解现今医疗纠纷的特点 抓好医疗事故的防范 在医疗服务中 应有很强的自我保护意识 病例讨论 患者 女 47岁 因张力性尿失禁做盆底修补术 子宫肌瘤及会阴布包块切除术入院 术前一般情况良好 麻醉选择CEA 经L3 4穿刺顺利置管时出现异感 加药后麻醉有平面但效果不好 20分钟后翻身重新穿刺 用腰硬联合包准备做腰麻 但穿刺始终无脑脊液回流 经调整硬膜外置管顺利 麻醉显效 在截石位下行会阴部包块切除 手术时间4小时30分 术中平稳术毕安返 病例讨论 第二天患者下床活动时发现右脚无力 立即用激素及VITB12治疗 一周后症状有所减轻 神经系统检查发现右足呈跨越步态 右小腿 胫前肌轻微萎缩 肌张力低 右足背屈及外翻肌力很差 内翻肌力尚可 右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退 右膝 踝反射存在 右臀部大腿感觉正常 治疗选用弥可保 加兰他敏 VitB12 复方丹参片及针灸理疗和加强右下肢锻炼 二月后还有一点跛行出院 病例讨论 讨论 1 右下肢无力及跛行的原因 2 麻醉中应注意的问题 病例讨论 总结 1 1 是否与L34穿刺置管时出现异感有关 L34穿刺顺利 但置管时出现异感 推药时无异感 加药后麻醉效果不理想 说明药液没有注入硬膜外腔 出现异感可能为导管直接刺激神经根 很可能为导管经过椎间孔时所致 药液可能注射至椎间孔因量少麻醉平面不理想 若为发生异感时对神经的损伤 则麻醉后并无疼痛反应而是第二天下床活动时才出现右脚无力跛行 右足背屈不能 右足外翻肌力亦差 症状与神经根损伤不符 穿刺点为L3 4 若置管时穿过椎间孔的损伤 常只局限于此一神经根 而此病人出现损害部位在小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退 此也与L3 4穿刺的部位不符 病例讨论 2 是否与腰硬联合包做腰麻有关 做腰麻穿刺始终未有脑脊液回流 可能方向与位置并不合适 针尖未能进入蛛网膜下腔 由于针很细 损伤神经的可能性很小 脊髓终止于L1 2而穿刺位于L3 4 无直接损伤脊髓的可能 即使针尖直接对神经损伤 也是疼痛为主 而非神经纤维的阻断 病例讨论 3 腓总神经的分布区域及神经组成 腓总神经也就是坐骨神经的终支 坐骨神经走行到大腿下端就分出腓总神经 后者向外表面走行 转过膝关节侧面 在腓骨头上经过 以后向下走行 腓骨小头上面是腓总神经最容易受压而损伤的部位 石膏绷带过紧 或者在截石位下小腿外侧受压 都可能损伤腓总神经 病例讨论 如腓总神经损伤 则有足趾背屈力减弱以及1 2趾之间的皮肤感觉障碍 也会影响到足外翻功能 在拮抗肌的作用下而下垂内翻 呈马蹄内翻足形 举步时下肢抬高 做跨步态 根据本例病人的表现 右足呈跨越步态 右小腿 胫前肌轻微萎缩 肌张力低 右足背屈及外翻肌力很差 内翻肌力尚可 右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退 右膝 踝反射存在 右臀部大腿感觉正常则可判断为腓总神经受损 主要因截石位 体位安放未注意局部受压手术时间较长所致 经过综合治疗后好转出院 病例讨论 2 除熟悉解剖 正规仔细操作外 还应关心病人体位 随时提醒有关人员注意 面对病人 无论是行政主管部门 院领导 手术医生还是麻醉医生 我们都应该把他们的安全和利益放在第一位 谢谢大家