咯血的原因及对策.ppt

咯血的原因及对策 平煤总医院呼吸内科朱亚蕊 题纲 1 咯血的定义2 咯血的病因3 咯血的病理生理机制4 咯血的辅助检查5 咯血的诊断和鉴别诊断6 咯血的治疗 1 咯血的定义 咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血 经喉头 口腔而咳出 喉 咯血是呼吸内科常见的临床症状 占呼吸内科门诊量的7 15 也是呼吸内科常见的急症之一 LOREMIPSUMDOLOR 肺循环 起于右心室发出的肺A 提供肺脏99 的血供 为低压系统 支气管循环 发自于主动脉 提供肺脏1 血供 为高压系统 5 来自肺动脉系统的出血 由于肺循环压力低 多数出血量不大 95 来自支气管动脉 由于支气管动脉属于体循环 血管压力高 因此出血量较大 多系统 多病因可引起咯血 主要包括以下五类 2 1呼吸系统常见引起咯血的病因 支气管炎 支气管扩张 肺结核 坏死性肺炎 肺克 葡萄球菌 军团菌 真菌性肺炎 肺癌 肺脓肿 矽肺 血吸虫病 肺包虫病 肺阿米巴病等 2 2心血管系统引起咯血的常见病 风湿性心脏病 高血压心脏病 动静脉畸形 肺动脉高压 主动脉瘤2 3血液系统引起咯血的病因 血小板减少 再障 白血病 2 4药物引起咯血 阿司匹林片 华法林 肝素 溶栓药 2 5其他 子宫内膜异位症 血管炎 胸外伤等 2 咯血的病因学 按疾病分类 五类 感染为咯血常见原因 占咯血原因的60 70 其机制是由于感染引起炎症反应 导致粘膜充血水肿 血管扩张 继而破裂造成出血 据美国统计 感染性支气管炎占咯血原因的26 肺炎占10 结核占8 在发展中国家结核为常见咯血原因 其次主要为细菌感染 包括金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌等 侵袭性真菌感染也比较常见 病毒感染 如流感 SARS高致病性禽流感也可出现咯血 HIV出现咯血最常见原因为肺炎 部分因Kaposi肉瘤等并发症而咯血 原发肺部肿瘤可占到咯血患者的23 其中支气管源性肿瘤占位50 良性或者恶性肿瘤的出血可继发于浅表粘膜的受累 糜烂或血管过于丰富造成血管破裂 转移瘤很容易引起咯血 肿瘤可引起继发感染造成咯血 3 1 1支气管粘膜 肺泡及毛细血管损伤 微生物及其代谢产物造成支气管粘膜 肺泡 毛细血管充血 水肿 渗出 坏死 各种栓子 免疫复合物造成局部毛细血管通透性增加和肺泡毛细血管损伤 从而造成局部出血 常见病因为 下呼吸道感染 肺栓塞 特发性含铁血黄素沉着病 肾肺综合症 3 咯血的病理生理机制 按发病机制分类 五类 3 1 2支气管动脉 肺动脉损伤 病变直接侵蚀支气管动脉 肺动脉导致破裂出血 常见病因为 肺脓肿 肺囊肿 空洞型肺结核 支气管扩张症 3 1 3肺血管内压力增高肺淤血 肺淤血通常由左心衰竭引起 左心衰导致左心腔内压力升高 阻碍肺静脉血液回流 肺部血液淤积 造成少量咯血 长期肺淤血 可导致肺静脉压力升高 血管破裂导致大咯血 常见疾病有二尖瓣狭窄 左房黏液瘤 肺高压 先天性肺血管畸形 先天性心脏病可造成肺毛细血管床前阻力增加 造成肺高压 当外界因素如咳嗽 精神紧张 劳累等 病变区域压力迅速增加 而扩张的支气管动脉或支气管动脉 肺动脉吻合支破裂 可引起致病性大咯血 如 先天性肺静脉闭锁 特发性肺动脉高压 左向右分流的先天性心脏病 3 1 4出凝血功能障碍 咯血为全身出血的一部分 仅以咯血为唯一变现者罕见 如血小板减少性紫癜 白血病 血友病 其他凝血引起缺乏 弥散性血管内凝血等血液病 3 1 5机械性损伤 如外伤 异物 支气管结石 钙化灶等可直接对肺脏血管造成机械性损伤引起咯血 咯血的病理生理 按疾病种类分类 3 2 1气管支气管疾病支气管炎 气管支气管树粘膜的急慢性炎症反应可以导致血管扩张 黏膜剥脱 萎缩及糜烂甚至溃疡 常常可以导致局部出血 多为少量出血 痰中带血或者血丝 气管支气管内膜结核 纤支镜下变现为气管支气管粘膜的充血水肿 糜烂 可见干酪样坏死及肉芽组织增生 可有咳嗽 咯血表现 支气管扩张 支气管扩张的粘膜呈慢性炎症 可见黏膜充血水肿 粘液腺增生 炎性细胞浸润 溃疡 由于炎症所致支气管壁血管增多 支气管动脉和肺动脉的终末支常扩张 吻合 形成血管瘤 咯血量多少不一 多继发于感染 也可以咯血为唯一症状 四类 3 2 2肺部疾病肺炎 10 20 CAP患者出现咯血 肺组织的充血 水肿 糜烂 缺血坏死是引发咯血的常见机制 肺结核 肺结核是引起咯血的常见原因 活动期肺结核咯血主要是由于局部组织坏死 严重者可形成空洞 空洞壁的动脉血管扩张可以形成梨形的Ras mussen动脉瘤 可引起致死性咯血 肺脓肿 肺脓肿咯血常见 偶尔可以为致死性的 肺脓肿时 细支气管受堵塞 病原菌在病变区域形成化脓性炎症 局部小血管炎性血栓形成 血供障碍 肺脓肿有肉芽组织几纤维组织形成 空洞壁有血管瘤 肺含铁血红素沉着症 特点为肺泡毛细血管反复出血 大量含铁血红素沉着于肺泡腔 临床变现为反复咯血 咳嗽 呼吸困难难 贫血 病因不明 有以下学说 1 与免疫紊乱 抗原抗体作用于肺泡壁 使肺泡上皮损伤 肺毛细血管通透性增加而咯血2 肺血管弹性降低而扩张咯血3 遗传因素 侵袭性肺真菌病 也可出现咯血 常为少量咯血 也可出现危及生命的大咯血 病理变化的特征是化脓和梗死 IPA病理改变主要是急性广泛坏死性出血性肺炎 化脓 形成脓肿 或者由上皮细胞和巨噬细胞组成的肉芽肿 曲霉丝在非组织增殖病侵犯血管 导致坏死性血管炎 造成血栓和菌栓性出血 先天性支气管及肺发育异常 先天性大叶性肺气肿 肺隔离症 支气管源性肺囊肿 先天性囊性腺瘤样畸形 胸部CT可以表现为局部透亮度增高 囊状影或者实变影 CTA发现囊肿的异常供血可以确诊为肺隔离症 肺部肿瘤 癌组织血管丰富 易发生组织坏死 约21 以上病人有咯血或痰中带血 如侵蚀大血管 可引起大咯血 气管支气管肿瘤 支气管肺癌血供丰富 但选择行支气管动脉造影显示仅约不到4 存在血管异常 因此很少出现大血管破裂出现大血管破裂 此类患者主要由于肿瘤浸润粘膜或者肿瘤组织坏死所致 多数为少量出血 罕有大出血发生 肺内子宫内膜异位症 特点为月经期咯血 肺内因咯血出现阴影 月经停止后可自行缓解 3 2 3循环系统疾病 1 血管畸形及先天性心脏病 比较罕见 但是引起大咯血的主要原因之一 临床可变现为突发大咯血 异常咯血量上百毫升 为临床急症 肺动静脉瘘 肺动脉缺如 支气管动脉 肺动脉瘘 支气管动脉瘤 先天性心脏病如 房缺 室缺 法洛四联症 二尖瓣狭窄 大动脉转位 先天性肺动脉闭锁以少量咯血为主 病史较长 但也可因形成主动脉肺动脉侧枝循环 肺动脉扩张 出现大咯血 先天性心脏病手术后出现咯血也不少见 特发性肺动脉高压 早期无明显症状 常见症状为呼吸困难 其他包括胸痛 咯血 晕厥 下肢水肿 病理特征性的改变为肺小动脉内皮细胞 平滑肌细胞增生肥大 血管内膜纤维化增厚 中膜肥厚 管腔狭窄 闭塞 扭曲变形 呈丛样改变 肺栓塞或肺静脉血栓 肺栓塞症状变现不典型 常有呼吸急促 胸痛 咳嗽 咯血 26 肺动脉的机械堵塞和肺血管痉挛是栓塞后肺动脉高压的基础 3 2 4全身疾病出凝血功能障碍 咯血为全身出血的一部分 往往有原发病的变现 结缔组织病及免疫性疾病 如肺肾综合征 肉芽肿性血管炎 显微镜下多血管炎 系统性红斑狼疮 可因为肺血管炎出血 或因肺组织空洞损害出现咯血 4 咯血的辅助检查 重要检查痰液 常规 生化 癌细胞 结核杆菌 真菌 胸部X线检查支气管镜检查其他检查血液学 血RT 凝血 肝肾全 免疫指标 ANA ANCA 抗GBM抗体等 必要时行 肺血管造影 CTPA组织活检心脏超声核素显象 V Q 等PPD 胸部影像学检查 对咯血的诊断意义重大胸片 肺实质病变均可显示阴影 发现出血病灶 空洞 占位 纵隔淋巴结肿大胸部CT及HRCT 更全面了解肺部病变必要时做增强CT 明确病灶的血供 也可以发现动脉瘤 血管畸形等 肺血管CTPA 三维重建 有助于确定及肺血管疾病如肺栓塞 肺动静脉瘘 肺血管瘤的诊断 胸部影像学检查 如影像学异常以肺间质征象为主 则考虑为支气管病变 如支气管扩张 支气管内膜结核 慢性支气管炎等 以肺实质病变征象为主 则考虑肺部实质性疾病 如肺结核 支气管肺癌 肺炎 肺脓肿 尘肺以心脏病征象为主 则考虑心脏疾病或肺血管疾病 如先天性心脏病 肺栓塞 肺梗塞 纤维支气管镜 明确出血的部位和出血的原因 对早期支气管肿瘤的诊断有重要的价值 对肺周边 纵膈病变及周围型肺癌经胸片或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断 对一些少见病有重要价值 如支气管异物 支气管内血管瘤治疗作用 1 在咯血减少或少量咯血可随时实行 大量咯血时一般不宜进行检查 2 止血后1周内进行 时间太长不利于确定出血部位 注意事项 5 咯血的诊断和鉴别诊断 从病史开始 1 发病年龄 幼年 先心病 儿童 慢性咳嗽小量咯血伴贫血 特发性含铁血黄素沉着症青壮年 肺结核 支气管扩张 风心病二尖瓣狭窄40岁以上有长期吸烟史 高度警惕支气管肺癌 2 咯血量 小量 100ml d 见于肺部感染 中毒 肺梗死等 持续痰中带血考虑肺癌 中等量 100 500ml d大量 500ml d或 100ml 次 见于支扩 空洞型肺结核 肺脓肿 咯血量不易准确估计 3 伴随症状 发热 盗汗 胸痛 咳嗽 消瘦 结核 肿瘤幼年曾患有麻疹 百日咳 反复咯血伴有慢性咳嗽 脓痰且痰量较多 支气管扩张既往有结核病史 近期咯血 伴有低热 咳嗽 乏力 盗汗 消瘦等症状 多提示空洞型肺结核生活居住在西北或内蒙古牧区者 有肺包虫病可能生活于水乡 有进食喇蛄石蟹史 应考虑肺吸虫病肾脏受累 血尿 蛋白尿 肺出血 肾受累的疾病 1Goodpasture 2Wegener肉芽肿 3白塞病 4 体征 肺部啰音 湿性啰音见于肺炎 肺结核 支气管扩张 肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变 气道血液存积 急性左心衰等 局限性哮鸣音 支气管狭窄阻塞 肿瘤 支气管异物锁骨上淋巴结 肺癌转移 鉴别诊断 1 与喉以上呼吸道出血鉴别2 与呕血的鉴别 具有鉴别诊断价值的病史信息 脓性痰感染 支气管扩张 细菌性肺炎 肺脓肿 咯血无脓性痰结核 肿瘤 病毒感染 自身免疫性疾病粉红色泡抹痰左心衰竭 弥慢性肺泡出血伴发热感染 血管炎伴多部位出血血液病 抗凝溶栓药物 钩端螺旋体 流行性出血热 免疫性疾病伴胸痛创伤 肺栓塞 肺炎累及胸膜 咯血和呕血的鉴别要点 咯血呕血病史呼吸道 肺或心脏病史胃病 肝疾病史症状咯血前有喉痒感 异物感 呕血前常感上腹不适伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴呕吐 呕吐后无血痰出血方式咯出呕出 可为喷射状血液性质呈鲜红色 常带泡沫 呈暗红色常混有食物有痰液混合 呈碱性呈酸性粪便颜色一般正常 当咯血咽下时呕血数天内常见黑便有便 咯血诊断流程图 6 咯血的治疗 原发病的治疗一般治疗药物治疗非药物治疗大咯血并发症的治疗 1 卧床休息 避免搬动 颠簸 患侧卧位2 镇静 选择地西泮 舒乐安定 苯巴比妥3 镇咳 选择可待因 苯丙哌林 右美沙芬4 加强护理 观察出血量 生命体征 预防大咯血的并发症5 吸氧 低流量吸氧 一般治疗 药物治疗 1 垂体后叶素2 血管扩张剂3 促凝血 止血 及抗纤溶药 垂体后叶素 是大咯血的首选药物 疗效迅速而显著 故有 内科止血钳 之称 作用机理 垂体后叶素直接兴奋 1 血管平滑肌2 血小板凝集肺小动脉收缩形成血栓肺循环血量 血流减慢凝血止血 出血处 破裂处血管区 用法 大咯血 25 葡萄糖液20 40ml垂体后叶素6 12U缓慢静注咯血持续 5 葡萄糖液200 500m1反复咯血 垂体后叶素12 24U缓慢静滴 用药的速度根据临床情况适当的调整 副作用 头痛 面色苍白 心悸 恶心 腹痛 排便感觉和血压升高 禁忌症 对高血压 冠心病 肺心病 心功能不全 孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用 血管扩张剂 普鲁卡因 酚妥拉明 抗胆碱药 硝酸甘油 硝普钠 硝酸异山梨酯等 酚妥拉明 Regitine 机理 肾上腺素能受体阻滞剂 受体 直接扩张血管肺动脉压血液分流肺毛细血管锲压肺静脉压周围血管血容肺淤血 适应症 最适用于心力衰竭的咯血 能达到止血 控制心衰的作用 合并高血压的咯血患者用法 5 葡萄糖液500m1静滴酚妥拉明10 20mg5 8mlmin用5 7天注意 用药前后监测血压若血压偏低应先补充血容量 硝酸甘油 机理 硝酸甘油直接松弛 血管平滑肌 小血管 血管扩张 全身 外周血管阻力 回心血量 心排血量 肺血容量 副作用 头昏 低血压 耐受性 青光眼 脑出血 低血压 颅内压高等禁用 用法 5 葡萄糖液200ml5 10滴 min硝酸甘油5 8mg持续静脉滴注注意 监测血压 根据血压情况调整给药速度 抗胆碱药 机理 抗胆碱药松驰血管平滑肌皮肤毛细血管扩张肺血管扩张毛细血管血容量肺循环压力回心血量肺血容量 用法 1 2mg皮下注射 3 5分钟咯血不止 可重复注射一次 最多可连续使用3次 好转后若仍有血痰 可每日1次 持续至血痰停止 注意 阿托品可诱发尿潴留 青光眼 有心律失常者忌用 促凝血 止血 及抗纤溶药 血凝酶鱼精蛋白酚磺乙胺维生素K1氨基己酸对羧基苄胺肾上腺色腙中药 三七 云南白药 等 血凝酶 一种极高纯度的酶性止血剂 不含神经毒素 心肌毒素及其他杂质蛋白 用法 静脉注射1k 0 9 N S 10ml肌肉注射1k 2 3次 天局部注射1k 0 9 N S 2ml 机理 转化加速纤维蛋白原纤维蛋白血液凝固直接作用血液中血凝酶诱发血小板聚集止血 能产生剂量依赖性纤维蛋白原凝固效应缩短出血及凝血时间不受血浆凝血酶抑制剂的影响无血栓形成的危险 不诱发血管内凝血 维生素K1 作用特点 肝功能正常时经口服 静注4 12小时血浆中凝血因子 可超正常 适应证 用于低凝血酶原血症 维生素K1缺乏症用法 口服 肌注 静注 静滴 10mgQ d B i d 酚磺乙胺 机理 减少毛细血管通透性 增加血小板数量与功能 增加血小板粘附性 缩短出血时间 特点 止血作用迅速 维持时间4 6小时用法 5 G S 200ml 500ml或0 9 N S 200ml 500ml静滴酚磺乙胺1 2gB i d 卡巴克络 安络血 肾上腺色腙 机理 增加毛细血管对损伤的抵抗力 减少其通透性 使出血时间缩短 特点 为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合物 无肾上腺素作用 适应证 用于血管因素的出血 如 肺出血 脑出血用法 肌肉注射10mgT i d 口服 氨基己酸 机理 能阻止纤维蛋白溶解酶的形成 从而抑制纤维蛋白的溶解 达到止血目的 适应证 纤维蛋白溶解亢进 DIC用法 5 葡萄糖液200ml氨基己酸4 6g持续静滴维持剂量为每小时1g 维持时间视病情而定 糖皮质激素疗法 机理 1 抗过敏和降低毛细血管通透性 2 使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞脱颗粒 血中肝素水平下降 凝血时间缩短 达到止血的目的 用法 5 葡萄糖液20ml静注地塞米松5mgQ i d 咯血好转 改为B i d T i d 3 5d 或 口服泼尼松30mgQ d 1 2周为一疗程 注意 原发病的治疗 用药时间不宜过长一般对过敏性肺炎 结核 纤维素性肺炎有效果 浅冬眠疗法 作用机制 扩张静脉与周围小动脉 减少心脏前后负荷 降低肺循环压力 左心室与支气管动脉压 达到止血的目的 用法 哌替啶50mg异丙嗪25mg 0 9 N S 9ml2m1肌肉注射氢化麦角碱0 3mg2 4小时重复用咯血停止后维持用3天禁忌症 肺功能差 呼吸衰竭患者禁用 非药物治疗 萎陷疗法选择性支气管动脉栓塞术 BAE 应用纤维支气管镜行局部止血外科治疗 萎陷疗法 人工气胸人工气腹 在患侧胸腔内人工注入气体 造成胸腔内正压 使患侧肺压缩 从而出血部位受压而达到止血目的 此法适用于出血部位确定 首次注气量为500 600ml 在腹腔注入气体 使膈肌上升 全肺容积减少 使病变部位受压 此法适用于肺部病变多 出血部位不肯定 或肺上部的内带 中部和下部的病变出血 首次注气量为1000 1500ml 视个体不同 注气量不同 腹腔压力达到正压15cmH2O 才能保证止血效果 选择性支气管动脉栓塞术 BAE 在临床上为大咯血的病人提供了一个安全 可靠 疗效迅速的治疗方法 现已成为一项成熟的技术应用于临床 近期有疗效率显著 这是一种姑息治疗 不能替代病因治疗及消除肺疾病本身 对于病灶范围大 反复感染仍可复发 远期效果还需进一步观察 选择性支气管动脉栓塞术 BAE 适应证 1 内科保守治疗无效 反复发生而危及命的咯血2 无法手术 可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术 3 曾行过肺部手术 余病灶再次出血无法手术的 4 无血管造影禁忌症 选择性支气管动脉栓塞 BAE 禁忌证 对碘过敏 不能进行支气管动脉造影 BAG 支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于支气管动脉或肋间动脉者 不能注入造影剂 也不能行栓塞治疗 以避免造成横断脊髓炎 选择性支气管动脉栓塞术 BAE 机制 大咯血基本来源于体循环的支气管动脉 极少来源于肺循环的肺动脉 前者血压为后者的6倍 方法 导管股静脉支气管动脉注入造影剂病变血管处造影剂渗出肺组织间隙支气管管腔血管增粗 分枝增生血管扩张变形 分布紊乱注入栓塞剂出血部位止血 应用纤维支气管镜行局部止血 全身用药效果不佳 肺功能差 不适合手术治疗的大咯血患者 可考虑做局部止血治疗 可用 生理盐水 冷4 肾上腺素 1 2000 垂体后叶素血凝酶 外科治疗 适应症 24小时咯血量超过600m1 经内科治疗无效 反复大咯血 有发生窒息可能的患者 病变局限于一侧肺 而另一侧肺无病灶或病灶稳定的患者 一般状态可接受手术治疗 有明确的出血部位禁忌证 出血部位不能确定 全身有出血倾向 全身状态差 肺功能代偿不全 肺活量 40 FEV1 40 大咯血并发症的治疗 咯血并休克的抢救咯血窒息的抢救咯血后肺不张的抢救 咯血并休克的抢救 建立静脉通路检查血型 配血对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗补充血容量辅助应用升压药物对有发生咯血休克危险的病人 早期考虑其它有效的止血措施 如手术治疗 支气管动脉栓塞等治疗措施 咯血窒息的抢救 排除积血 保持呼吸道通畅应用阿托品预防咯血窒息吸氧人工呼吸气管插管呼吸兴奋剂加强止血治疗 咯血后肺不张的抢救 鼓励病人咳嗽及体位引流 雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂 以促进积血排除 同时行支气管镜检查 并吸引排血 此法效果较好 疗效确切 若气管镜吸引困难或无效 有手术适应证的患者可行手术治疗 咯血处理流程图 Case1 52岁女性 间断咳嗽 咯血8年 再发8天1999年5月劳累后出现咳嗽 咳脓痰 痰中带血丝 有腥臭味 无发热 胸痛及呼吸困难 无鼻衄及牙龈出血 无呕血 黑便及便血 03年5月 05年4月受凉后再次出现咳嗽 咯血 量约100ml d 07年5 19再次咯鲜血约200ml查体 无杵状指 趾 双肺呼吸音稍粗 双下肺可闻及散在湿罗音 既往 3岁患 肺炎 脊髓灰质炎 自20岁起每年冬季有发热 体温38 39 予退热 抗感染治疗 3 4天可缓解 Case2 43岁女性 8月前出现间断咳嗽 咳白痰 易拉丝 痰中带鲜红色血块 伴有午后低热 体温最高37 5 近1月痰中有暗红色血块 每日咯约5 6口 曾咳出坏死性物质 曲霉菌感染 痰液性状 白色 易拉丝 提示可能为真菌感染 X片显示曲霉菌特征性的改变 曲霉菌感染可以出现咯血 胸片有特异性的征象 Case3 年轻女性 2周内2次大咯血共约1000ml 无既往心肺疾病史 肺动 静脉畸形 咯血的诊断流程 咯血 病史 体检 咯血 呕血 CXR 呼吸道感染 出血倾象 血液病 痰检查 胸部CT 纤维支气管镜 恶性肿瘤 支气管内膜结核及其他 消化系统疾病 血液 痰检查 肺部CT 纤维支气管镜 核素显象 肺血管造影 肺部淤血 心影大 周围疾病 肺野病变 肺实质 间质 炎症性 肺炎 脓肿 结核 其他 肺真菌 寄生虫感染 肺栓塞 异物 肿瘤性 肺癌 支气管病变 支气管扩张 支气管炎 结核 肿瘤 结缔组织病 循环系统疾病 谢谢聆听