药品经营许可证申请审查表.doc

受理编号：药品经营许可证申请审查表企业名称： 填报日期： 受理部门： 遵义市食品药品监督管理局 制填 报 说 明 1.企业填写封面和表1，报企业所在地食品药品监督管理局。2.内容填写应准确、真实、完整，不得涂改。3.在封面企业名称处加盖企业公章。4.具有蛋白同化制剂、肽类激素经营范围应写入经营范围栏，并提交蛋白同化制剂、肽类激素审批相关证明文件。5.本表仅限于换发药品经营许可证使用。表1：企业基本情况 企业名称 药注册地址 经营方式 药品零售 药店类别（填写单体药店或连锁门店） 营业场所面积（平方米）45平方米仓库地址 仓库面积（平方米）阴凉库常温库冷藏设施经营范围 GSP认证证书编号GSP认证证书发证日期 年 月 日GSP认证证书有效期 年 月 日法定代表人姓 名 性 别 年 龄 学 历专 业专业身份证号移动电话固定电话企业负责人姓 名 性 别 年 龄学 历专 业身份证号移动电话固定电话质量负责人姓 名 性 别 年 龄学历专 业专业身份证号执业药师注册证号驻店药师编号移动电话固定电话质量管理部门负责人姓 名 性 别 年 龄 专 业学历专业身份证号执业药师注册证号驻店药师编号移动电话固定电话企业在册员工总数表2：发证部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日（公章）许可内容事项企业名称注册地址法定代表人企 业负责人质 量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日审批意见