中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版).ppt

目录 前言 病理诊断原则 外科治疗原则 分子靶向药物治疗原则 随访原则 附件 病理报告模板 前言 在随后的4年里 CSCO胃肠间质瘤专家委员会多次组织专家讨论 在2013版诊治共识基础之上 根据最新的文献资料进行修改补充 广泛征求意见 由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2017年版 现予公布 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 专家共识或临床实践指南的必要性 近年来 胃肠间质瘤 gastrointestinalstromaltumors GIST 的诊断 治疗和研究进展迅速 为进一步推动GIST的规范化诊治 建立包括病理科 影像科 外科 肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式 有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考 2011版和2013版诊断治疗共识 2011版 2013版诊治共识在既往中国胃肠间质瘤临床操作中发挥了积极作用 2017版诊断治疗共识 目录 前言 病理诊断原则 外科治疗原则 分子靶向药物治疗原则 随访原则 附件 病理报告模板 GIST的定义 胃肠道最常见的间叶源性肿瘤生物学行为和临床表现 可以从良性至恶性免疫组化检测 通常表达CD117和DOG1大多数病例具有c kit或PDGFRA活化突变少数病例涉及其他分子改变 包括SDH BRAF NF1和K N RAS等基因突变 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 病理检测标本的要求 对于直径 2cm的肿瘤组织 必须每隔1cm予以切开 以达到充分固定 取得组织标本 足够中性10 福尔马林液完全浸泡固定 有条件的单位 宜留取新鲜组织妥善冻存以备日后基因检测 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 病理诊断依据 组织学 组织学 依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类 梭形细胞型 70 上皮样型 20 混合型 10 少数病例可含有多形性细胞 常见于上皮样GIST内间质可呈硬化性 尤见于伴有钙化的小肿瘤 偶可呈粘液样 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 靶向药物治疗后的组织形态改变 组织学 靶向药物治疗之后病理改变 大片坏死 囊变肿瘤细胞密度减低间质胶原化 炎症细胞浸润靶向治疗后组织学效应评价 根据坏死变性区域所占比例 轻微效应 0 10 低度效应 10 50 90 高度效应 90 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 病理诊断依据 免疫组化 常规工作中推荐联合采用这5项标记物 CD117阳性率为94 98 DOG1阳性率为94 96 多数梭形细胞GIST 特别是胃GIST 表达CD34 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 SDHB 琥珀酸脱氢酶B Ki67 CD117和DOG1建议加用阳性对照 GIST的分子检测 基因检测适应症 经手术切除的原发性GIST 术后病理评估为中 高危 拟行靶向治疗 术前评估拟先予以靶向治疗者 所有初次诊断的转移性GIST 拟行靶向治疗 继发性耐药需要重新检测 鉴别野生型GIST 鉴别同时性和异时性多原发GIST 疑难病例行c kit或PDGFRA突变分析 以帮助明确是否为GIST Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 c KIT和PDGFRA基因通常检测位点 PCR扩增直接测序 外显子11突变亚型需要在检测报告中明确 利于评估肿瘤生物学行为和指导治疗 PCR 聚合酶链式反应 继发耐药 增加检测c KIT外显子14 18 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 65 85 GIST的基因突变发生在c kit基因第11或9号外显子 因此可以优先检测这两个外显子 野生型GIST 野生型GIST GISTWT 指的是病理诊断符合GIST 但分子检测无c kit PDGFRA基因突变者约85 的儿童GIST和10 15 的成人GIST为野生型GIST Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 野生型GIST SDH缺陷型GIST 包括SDHA突变型 散发性GIST Carney三联征相关性和Carney Stratakis综合症相关性 非SDH缺陷型GIST 包括BRAF突变 NF1相关 K N RAS突变和四重野生型GIST quadruple GISTWT包括PIK3CA突变和ETV6 NTRK3基因融合等 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 野生型GIST的分类 多数小GIST或微小GIST病例为偶然发现 尤其是在内镜检查或因消化道肿瘤手术时多数小GIST或微小GIST病例在临床上呈良性或惰性极少数病例显示侵袭性行为 尤其是核分裂象计数 5 50HPF或 10 50HPF者 小GIST和微小GIST的概念 1 2013年中国胃肠间质瘤病理诊断共识专家组 中华病理学杂志 2015 44 1 3 8 2 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 直径 2cm 02 03 小GIST 直径 1cm 微小GIST 原发完全切除GIST的危险度评估 GIST的危险度评估适用于原发完全切除的GIST 评估指标包括 肿瘤大小核分裂象计数 50HPF 肿瘤原发部位肿瘤是否破裂以下几种情形不作危险度评估 各类活检标本 包括细针穿刺活检 芯针穿刺活检和内镜活检等 已发生复发和 或 转移的GIST 经过靶向治疗的GIST SDH缺陷型GIST Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 原发GIST切除术后危险度分级 原发GIST术后危险度分级 参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统 将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 改良版NIH标准 原发GIST切除术后危险度分级 中国共识2017修改版 更细化和明确 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 目录 前言 病理诊断原则 外科治疗原则 分子靶向药物治疗原则 随访原则 附件 病理报告模板 活检可能引起肿瘤破溃 出血 增加肿瘤播散危险性 应慎重尽量通过胃肠腔穿刺 以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险对于转移性GIST 可考虑经皮穿刺活检 需进行术前治疗的应行活检以明确诊断 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 术前活检适应证 需联合多脏器切除者术后可能明显影响相关脏器功能者 无法切除或估计难以获得R0切除的病变 疑似GIST者 如需排除淋巴瘤 疑似复发转移的GIST患者 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 活检方式 在超声或CT引导下进行 在一些有经验的单位 可尝试内镜超声指导下进行获得组织常较少 诊断难度加大 盆腔和直肠的病变 推荐此方式 转移性GIST 可推荐此方式 不推荐常规进行 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 GIST手术基本原则 R0切除 避免肿瘤破裂保护肿瘤假性包膜完整 不常规清扫淋巴结 GIST的首选治疗是外科手术完整切除肿瘤 肿瘤的假包膜和所在器官的部分组织 保持切除组织完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性 R1切除术后不主张再次补充手术 SDH缺陷型GIST患者或淋巴结肿大者需清扫 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 GIST手术适应证 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 胃部 2cm局限性GIST 如出血或腹痛等 边界不规整 溃疡 强回声和异质性 内镜 或腹腔镜或双镜联合 对于不能坚持随访的 应与患者讨论是否早期切除 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 胃部 2cm局限性GIST GIST缩小达到手术要求 临界可切除虽可切除但切除风险较大 需要脏器联合切除严重影响脏器功能者 胃部 2cm局限性GIST 无手术禁忌症能达到R0切除 手术切除 伊马替尼术前治疗 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 食管 直肠及小肠的局限性GIST 肿瘤缩小达到手术要求 食管 直肠及小肠局限性GIST 手术切除 伊马替尼术前治疗 其风险通常较高 不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后脏器功能影响更为严重应重视以外科手术为主的治疗措施 引起脏器功能丧失引起严重术后并发症 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 可切除的局部晚期GIST孤立性的复发或转移GIST 局部晚期GIST 定义为术前影像学评估或术中发现GIST侵犯周围脏器或局部淋巴结转移 但无远处转移 GIST缩小达到手术要求 不确定手术能否达到R0切除需要联合多脏器手术预计术后合并症风险较高 可切除的局部晚期GIST 孤立性的复发或转移GIST 能达到R0切除且手术风险低不严重影响相关脏器功能 手术切除 伊马替尼 伊马替尼术前治疗 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 不可切除的原发 转移或复发GIST 为缓解症状 谨慎选择全身情况良好的患者 动态评估 疗效达到最大时 手术切除全部或部分病灶 减瘤手术 术中把进展病灶切除 并尽可能切除更多的转移灶 完成较满意的减瘤手术 不可切除的原发 转移或复发GIST 伊马替尼 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 GIST手术方式 开放手术是GIST最常用手术方式特殊部位的GIST 推荐保留器官和结构功能的手术 腹腔镜手术适应症逐渐扩大肿瘤大小 5cm 肿瘤位于胃大弯侧或胃底 胃前壁的患者推荐腹腔镜手术 瘤体巨大需要较大腹部切口取出肿瘤患者 不推荐行腹腔镜手术 非接触 少挤压 原则 使用 取物袋 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 目录 前言 病理诊断原则 外科治疗原则 分子靶向药物治疗原则 随访原则 附件 病理报告模板 GIST术前治疗 意义 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 术前治疗的适应证 术前估计难以达到R0切除肿瘤体积巨大 10cm 术中易出血 破裂 可能造成医源性播散特殊部位的肿瘤 如胃食管结合部 十二指肠 低位直肠等 手术易损害重要脏器的功能虽然肿瘤可以切除 但是估计手术风险较大 术后复发率 死亡率均较高估计需要实施多脏器联合切除手术 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 术前治疗时间及手术时机 伊马替尼 术前治疗6 12个月 每2 3个月评估治疗的效果 应用Choi或参考RECIST标准 手术 术前1 2周停药 术后尽快进行药物治疗 术前治疗时 推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量 术后治疗时间参考辅助治疗原则 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 GIST术后辅助治疗 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 复发风险分级是评估是否给予辅助治疗的最主要标准PDGFRA外显子18D842V突变患者不推荐进行辅助治疗 不论何种基因突变类型 辅助治疗剂量均为400mg d 伊马替尼辅助治疗5年能否持续改善生存 PERSIST 5研究数据更新 http clinicaltrials gov ct2 show study NCT00867113 view results 研究设计 2009年6月 一项开放性非随机化多中心II期研究 随访2年生存 疗效 原发性GIST完全切除后有显著复发风险患者 N 133 主要终点 5年无复发生存期次要终点 伊马替尼辅助治疗5年的OS 安全性及耐受性 伊马替尼400mg 治疗5年 主要入排标准 复发或转移性GISTNYHA分类为 类或严重的临床症状第一次研究治疗开始前28天内使用过其他试验用药既往接受过除伊马替尼辅助治疗以外的GIST相关治疗 8周 年龄 18岁的KIT阳性原发性GIST患者伊马替尼治疗前12周内接受肉眼肿瘤完整切除患者复发风险高原发性GIST 任何部位 2cm且核分裂数 5 50HPF非胃原发GIST 5cmECOG体力状态评分0 1分 入组标准 排除标准 http clinicaltrials gov ct2 show study NCT00867113 view results 人群筛选 筛选113例患者 纳入91例患者 46例完成伊马替尼辅助治疗5年 79例同意随访 68例完成随访 筛除22例 11例终止随访患者选择 1例失访 5例死亡 疾病进展 1例其他原因 4例 5年伊马替尼治疗完成前45例终止治疗患者选择 19例AEs 15例疾病复发 1例背离协议 4例失访 3例死亡 2 例其他 1例 中位治疗持续时间55 7个月 0 5 75 1 中位治疗后随访时间19 6个月 4 6 32 1 1 91l例患者接受至少1种剂量的伊马替尼 1例患者退出研究后死亡 ASCOAnnualMeeting2017 Abstract 11009 患者 肿瘤和治疗详情 ASCOAnnualMeeting2017 Abstract 11009 原发性突变 基因检测确诊患者的突变状态 ASCOAnnualMeeting2017 Abstract 11009 PERSIST 5研究3年中期分析 不良事件发生最常见的不良事件包括恶心 67 腹泻 53 和乏力 44 3 4级不良事件导致的中断治疗包括肝酶升高 肺泡炎和肾细胞癌 JClinOncol33 2015 suppl abstr10537 PERSIST 5研究3年中期分析 JClinOncol33 2015 suppl abstr10537 PERSIST 5研究终期分析 5年RFS达90 删失 无复发生存率 至复发时间 月 处于风险患者数 5年RFS达90 95 CI 80 95 至复发时间 月 无复发生存率 ASCOAnnualMeeting2017 Abstract 11009 删失 总生存率 总生存率 至复发时间 月 处于风险患者数 5年OS达95 95 CI 86 99 至死亡时间 月 PERSIST 5研究终期分析 5年OS达95 ASCOAnnualMeeting2017 Abstract 11009 不良事件 不良事件 患者比例 ASCOAnnualMeeting2017 Abstract 11009 PERSIST 5研究结论 长期使用伊马替尼可有效阻止治疗期间敏感性突变患者复发5年RFS和OS率分别为90 和95 7例患者中6例在终止伊马替尼治疗后复发AEs与伊马替尼安全性一致 ASCOAnnualMeeting2017 Abstract 11009 转移复发 不可切除GIST的治疗流程 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 若为外显子9突变患者 起始剂量推荐600mg d 药物疗效的判断 影像学检查的应用 CT 扫描范围应包括整个腹 盆腔区域层厚 5mm轴位图像测量肿瘤最大径线增强静脉期 于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体CT值PET CT 目前诊断GIST和评估分子靶向药物治疗疗效最为敏感的手段MRI 可能成为PET CT之外另一项可以提供功能定量指标的影像学手段 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 GIST靶向治疗疗效Choi评价标准 既往多采用RECIST标准 仅考虑到瘤灶体积变化因素 Choi等结合长径和CT的Hu值提出新的标准 CR 完全缓解 PR 部分缓解 SD 疾病稳定 PD 疾病进展 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 目录 前言 病理诊断原则 外科治疗原则 分子靶向药物治疗原则 随访原则 附件 病理报告模板 随访原则 术后随访 GIST手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏 故推荐进行腹 盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目 必要时行PET CT扫描由于肺部和骨骼转移发生率相对较低 建议至少每年1次胸部X线检查 在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描 术后随访 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 随访原则 转移复发 不可切除或术前治疗患者 治疗前必须进行增强CT或MRI 作为基线和疗效评估的依据开始治疗后 至少应每3个月随访 复查增强CT或MRI 如果涉及治疗决策 可以适当增加随访次数治疗初期 前3个月 的密切监测非常重要 必要时可进行PET CT扫描确认肿瘤对治疗的反应 并应监测血药浓度 指导临床治疗 Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor ChinJCancerRes 2017 29 4 281 293 标准的病理诊断报告模板 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 2013年版 临床肿瘤学杂志 2013 18 11 1030 1037 JLietal ChinJCancerRes2017 29 4 281 293中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识 2017年版 标准的病理诊断报告模板 谢谢