《内科护理学》冠心病病病人的护理.ppt

内科护理学 冠心病病病人的护理 广东药学院护理学院由天辉 教学目标 掌握 1 冠心病 心绞痛 心肌梗死的概念及病因 2 冠心病 心肌梗死的护理评估要点 主要护理诊断 护理措施 3 冠心病 心肌梗死的健康教育 熟悉 1 心绞痛 心肌梗死的临床表现 2 心绞痛 心肌梗死的有关检查和治疗要点 了解 1 冠心病的分型及易患因素 2 心绞痛 心肌梗死的病因和发病机制 诊断要点 右冠状动脉 左前斜 右冠 左前斜是观察右冠开口及远端的最好体位 一个半园形的成角后可见右冠远端 右冠主支右室侧支后降支后侧支 左冠状动脉 右前斜 左冠 右前斜正位经常是观察前降支间隔支较好的体位 第一边缘支 中间支 回旋支前降支间隔支 冠心病 病因 Etiology 新发现的危险因素 临床分型 clinicclassification 1 隐匿型冠心病无症状 心电图有心肌缺血性改变 ST段压低 T波低平或倒置 2 心绞痛型冠心病3 心肌梗死型冠心病4 缺血性心肌病型冠心病长期心肌缺血导致心肌纤维化所致5 猝死型冠心病 一 心绞痛 anginapectoris 病因 Etiology 临床表现 1 症状 典型心绞痛的特点 1 部位 主要在胸骨体上 中段之后2 性质 为压迫性不适或紧缩性3 诱因 常因体力劳动或情激而诱发 也可在饱餐 寒冷 阴雨天气 吸烟时发病 疼痛发生于劳累或情激的当时 4 持续时间 疼痛出现后常逐步加重 然后在3 5分钟内逐渐消失 一般 15分钟 5 缓解方式 停止原来活动 休息或舌下含服硝酸甘油1 5分钟内缓解 6 发作频率 可数天或数星期发作一次 亦可一日多次发作 体征 sign 平时无异常体征 发作时常见面色苍白 表情焦虑 皮肤冷或出汗 血压升高 心率增快等 临床分型 1 心电图检查静息时约有半数病人为正常发作ST段压低 有时出现T波倒置 运动负荷试验及24h动态心电图提高缺血性心电图的检出率 实验室及其他检查 2 放射性核素检查 放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域 实验室及其他检查 3 冠状动脉造影 确诊价值 实验室及其他检查 诊断要点 目标缓解急性发作和预防再发作 1 发作时的治疗 1 休息 2 药物治疗硝酸甘油片硝酸异山梨酯2 缓解期的治疗 1 一般治疗避免各种诱发因素 治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 治疗要点 治疗要点 治疗要点 常用护理诊断 措施及依据 常用护理诊断 措施及依据 其他护理诊断 二 心肌梗死 myocardialinfarction 1定义 definition 概述concept 1 发病率 美国 35 84岁男性71 0 女性22 0 大约20秒发生1例2 死亡率 近10年下降30 但仍有1 3死亡 50 的死亡发生在发病后1h内 原因多为心室颤动 2流行病学 epidemiology 概述concept 病因 Etiology 取决于梗死大小 部位 侧支循环 1 先兆 乏力 胸部不适 烦躁 心绞痛等 多见初发型和恶化型心绞痛 冠心病的临床表现录像 临床表现 clinicalmanifestation 2 症状 临床表现 clinicalmanifestation 2 症状 3 胃肠道症状 恶心 呕吐 肠胀气 呃逆 4 心律失常 75 95 的病人 尤以24h内最多见 室性心律失常最多 频发的 成对出现 多源性或呈RonT现象的室早以及短阵室速常为心室颤动的先兆 下壁梗死易发生房室传导阻滞 临床表现 clinicalmanifestation 5 休克主要为心源性休克 起病后数小时至1周内发生 发生率约为20 左右 2 症状 6 心力衰竭主要为急性左心衰竭 可在起病最初几天内发生 或在梗死演变期出现 右室梗死者可一开始即出现右心衰 临床表现 clinicalmanifestation 3 体征 临床表现 clinicalmanifestation 1 心脏体征 心音改变 奔马律 杂音 心包摩擦音2 血压降低3 其他 4 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂 3 栓塞 4 心室膨胀瘤 5 心肌梗塞后综合征 临床表现 clinicalmanifestation 1 心电图 1 特征性改变病理性Q波 反映心肌坏死 ST段弓背向上抬高 反映心肌损伤 T波对称性倒置 反映心肌缺血 实验室及其他检查 实验室及其他检查 数小时内 异常高大两肢不对称的T波 ST弓背向上抬高 2 动态性改变 数小时 2天内 出现病理性Q波 数日至2周左右 ST段回到基线水平 T波平坦或倒置 数周至数月后 T波呈V形倒置 两肢对称 2 超声心动图了解室壁的运动情况 评估左心室梗死面积 测量左心功能 诊断室壁瘤和乳头肌功能不全3 心室晚电位检查预测发生严重心律失常的可能性4 放射性核素检查显示心肌梗死的部位与范围5 实验室检查 实验室及其他检查 1 血清心肌酶 CK MB LDH1诊断的特异性最高 其增高程度与梗死范围成正比 其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功 2 血心肌坏死标记物增高 心肌肌钙蛋白I 心脏特异的肌钙蛋白 正常情况下不能检出 急性心肌梗死后3 4h内开始升高 但持续时间长 对判断新的梗死不利 肌红蛋白 肌凝蛋白等增高 5 实验室检查 实验室及其他检查 诊断要点 1 典型临床表现2 特征性心电图改变3 血清心肌酶谱改变 三项中具备二项即可确诊 争取在10分钟内完成诊断 不典型者 凡40岁以上 发生原因不明的严重心律失常 休克 心衰 重胸痛者或原高血压突然显著下降者 应考虑本病可能 治疗要点 强调及早发现 及早住院 并加强住院前的就地处理院前急救 尽量缩短病人就诊时间和院前检查 处理 转运时间 帮助病人安全 迅速送到医院 及时给予急救措施治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注 以挽救濒死的心肌 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心功能 里程碑 监护时代 缩小梗死面积 保护缺血心肌 主要依靠药物 溶栓时代介入治疗 划时代的里程碑 治疗要点 一 监护和一般治疗 1 休息 2 吸氧 间断或持续吸氧2 3天 以4 6L min为宜 3 心电监护 监测5 7天 必要时监测肺毛细血管压和静脉压密切观察心律 心率 BP和心功能变化4 建立静脉通道 保证给药通畅5 护理 6 饮食 7 缓泻剂保持大便通畅8 阿司匹林 无禁忌症患者常规服用 治疗要点 二 解除疼痛 选用下列药物尽快解除疼痛1 哌替啶 度冷丁 50 100mg肌注或吗啡5 10mg皮下注射 必要时1 2h后再注一次 以后每4 6h可重复应用注意呼吸功能的抑制 休克 昏迷禁用2 痛轻者可用可待因或罂粟碱0 03 0 06g肌注或口服3 或硝酸甘油微泵静注 注意心率增快和BP下降4 重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那更合用5 心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛 治疗要点 三 再灌注心肌 起病3 6h最多在12h内 使闭塞的冠脉再通心肌得到再灌注 濒死的心肌可存活或坏死范围缩小 预后改善1 溶栓疗法 1 用药前检查 原理 纤维蛋白溶酶原激活剂 激活血栓中纤维蛋白溶酶原 纤维蛋白溶酶 溶解冠脉中血栓 治疗要点 2 常用药物 尿激酶 UK 为我国应用最广的溶栓药 150 200万U 30min内静滴 链激酶 SK 或重组链激酶 rSK 皮试阴性后150万U 60min内静滴 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt PA 100mg在90分内静脉给药先静注15mg 继而50mg 30分钟内静滴 其后60分内再滴注35mg其冠脉通畅率明显高于UK 79 3 53 1 溶栓疗法 治疗要点 3 再通判断 根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解 ECG抬高的ST段于2h内回降50 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CPK MB酶峰值提前出现 14h内 1 溶栓疗法 治疗要点 2 经皮穿刺冠脉介入治疗 PCI 已成为冠心病血管重建的重要手段 1 直接经皮穿刺腔内冠脉成形术 PTCA 适应证 AMI发病12小时以内或虽超过12小时 但仍有胸痛及ST段抬高者 ST段抬高的心梗并发心源性休克 适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 无ST段抬高的心梗 但梗死相关动脉严重狭窄 治疗要点 注意 发病12小时以上不宜施行PCI 不宜对非梗死相关的动脉施行PCI 要有经验者施术 以避免延误时机 有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术 待血压稳定后再施术 2 支架置入术 近年认为其效果优于直接PTCA 可在直接PTCA患者中考虑较广泛地应用 3 补救性PTCA 经溶栓治疗仍有明显胸痛 抬高的ST段无明显降低者 临床提示冠脉再通后又堵或虽再通仍有重度狭窄者 4 溶栓治疗再通者的PCI 溶栓治疗成功者 如无缺血复发表现可7 10天后可行冠脉造影如残留的狭窄病变适宜于PCI 可行PCI治疗 治疗要点 球囊括张病变 送入支架到病变位置 扩张支架 撤出球囊 支架留于病变 治疗要点 四 消除心律失常 须及时消除 以免演变为严重心律失常甚至猝死 1 一旦发现室早或室速 立即用利多卡因50 100mg静注 每5 10分钟重复一次至早搏消失或总量已达300mg 继以1 3mg min的速度静滴维持 情况稳定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mgq 6 h 2 发生室颤时 尽快采用非同步直流电除颤室速药效不满意也应及早用同步直流电复律3 对缓慢心律失常可用阿托品肌注或静注4 发生 度AVB 心室率缓慢时宜尽早经静脉右心室心内膜临时起搏治疗 五 控制休克 休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等分别处理 1 补充血容量 用右旋糖酐40或5 10 GS静滴 输后如CVP 18cmH2O 肺小动脉压 15 18mmHg 则应停止2 应用升压药 3 应用血管扩张剂 4 其他 包括纠酸 避免脑缺血 保护肾功能 必要时洋地黄等 5 上述治疗无效 用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环 或PTCA或主动脉一冠脉旁路移植术 CABG 等 可挽救一些病人生命 治疗要点 六 治疗心衰 心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄 可引起室性心律失常 七 其他治疗 1 抗凝疗法 常用药物为肝素 肝素钙或低分子量肝素 疗程至少4周抗血小板聚集物 常用阿司匹林 抵克立得2 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 3 极化液疗法 氯化钾1 5g 胰岛素8 12u加入10 GS500ml中静滴4 促进心肌代谢药物 治疗要点 预后 病死率过去一般30 左右 采用监护后降至15 左右采用溶栓后再降至8 左右 死亡多在第一周内 尤其在数h内 发生严重心律失常 休克或心衰者 病死率尤高 预防 主要预防动脉粥样硬化和冠心病 心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点 1 疼痛与心肌缺血坏死有关 2 活动无耐力与氧的供需失调有关 3 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 4 潜在并发症心律失常 心力衰竭 常用护理诊断 护理措施 1 一般护理 心电监护 绝对卧床休息 避免搬动 心理护理 解除紧张情绪 限制探视 避免不良刺激 必要时镇静 吸氧 以4 6L min为宜 饮食 低热量 低盐 清淡易消化流质饮食 少量多餐 不宜过饱 记24小时出入量 测BP P R q l h 保持大便通畅 避免用力排便 必要时给缓泻剂 2 给药护理 准确及时按医嘱给止痛 硝酸甘油微泵静注 根据血压调整滴速 如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法 以达心肌再灌注 要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量 以中心静脉压调整滴速 必要时给血管活性药物 随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴 以减少心律失常的发生 护理措施 3 病情观察 心电监护 最初24小时每小时监测心率 心律 呼吸 血压 次 72小时后酌情而定 如有不适要随时监测 认真做好交接班 要密切注意有无频发 多源性室早或呈联律 RonT 室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师 并做好抢救配合 要严密监测血压 脉搏 尿量等情况 注意心衰的表现 如病人突然出现呼吸困难 咳嗽 舒张期奔马律 两肺底湿罗音等应立即通知医师及加强护理 护理措施 4 预防并发症 做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导 护理措施 1 出血倾向 皮肤 黏膜 消化道 颅内2 低血压状态3 再灌注心律失常4 使用链激酶者是否有过敏反应 溶栓病人的监护 1 出血倾向 穿刺部位2 经股动脉穿刺者同侧肢体制动24小时 观察足背动脉搏动 肢体温度等3 胸痛症状4 神经系统症状5 注意尿量 PCI病人的护理 谢谢