高血压治疗与防预管理.doc

阜外心血管病医院 张学军写在课前的话高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的一种综合征，它是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要器官的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病重要原因之一；大约有5%的高血压病人，血压高是某些确定的疾病或者病因引起的，称为继发性高血压。一、高血压流行病学 我国流行病调查显示，高血压的患病率呈明显的上升趋势，北方要高于南方；沿海高于内地；城市高于农村；青年期男性要高于女性；中年后女性略高于男性，而且高血压的患病率、发病率以及血压水平是随着年龄的增长而增长。 高血压有三个高的特点，一是患病率高，第二是致残率高，第三是致死率高。 从患病率高可以看到，全国成年人高血压的患病率达到了18.8%，全国约有1.6亿的人患有高血压，每5个成年人当中大约就有1个人是患有高血压的。 而致残率高就是说在我国每年新发生中风的患者大约在200万，其中有2/3致死或者致残，还有中风的患者达到了700万。 致死率高，高血压每年死于高血压和心血管病的患者要占总死亡人数的41%。高血压没有经过治疗，平均存活的时间大约是19年，比血压正常者平均寿命要缩短了20年。 二、高血压的诊断和临床表现 （一）诊断及分类 目前我国采用的是国际上统一的血压分类和标准，适用于任何成年人。在未服抗高血压药物的情况下，成年人的收缩压水平大于等于140mmHg和舒张压水平大于等于90mmHg。根据血压升高的水平，又进一步将高血压分为、级。级高血压，也就是大家所指的轻度高血压，指收缩压在140到159mmHg舒张压在90到99mmHg；级高血压也就是中度高血压，收缩压在160到179mmHg舒张压在100到109mmHg级高血压也就是重度高血压，收缩压大于等于180mmHg，舒张压大于等于110mmHg。 再有一种是单纯的收缩期的高血压，它的收缩压在140mmHg，舒张压小于和等于90mmHg。 （二）影响高血压的因素 1、遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女的发病率要高达46%，大约有60%的高血压病人是有家族史的。 2、精神紧张、压力过大，保证社会心理因素，许多的研究资料表明，不同的社会结构，不同的经济条件职业分工以及各种社会生活事件的影响对高血压的发生是有关的。心理因素对高血压的发病起着一定的作用，在长时间的情绪紧张、焦虑、恐惧、抑郁等，都能导致血压升高。当然和病人自己的性格特征也有一定的关系。 3、在饮食方面，膳食的因素在高血压发病机制上起着十分重要的作用。食物成分中，不仅有升压的因素，也有对抗升压的因素，因此饮食因素对血压的影响是多种因素综合作用的结果。目前研究中较为肯定的结果就是高盐的摄入。 摄入大量的盐与高血压患病率之间呈线性关系，我国的调查表明北方高血压的发病率要高于南方，北方居民纳盐摄入量明显高于南方。 4、酗酒 有研究表明饮酒量与血压之间存在着量和反应的关系。随着饮酒量的增多，收缩压和舒张压也逐渐得升高，重度的饮酒者指的是每天大约酒精度在65克 ，或者长期研究者的高血压、患病率及平均血压均升高，尤其是收缩压升高比较明显。 5、肥胖 肥胖和避孕药也与高血压的发生有一定的关系，肥胖是血压升高的重要危险因素，大约有1/3的高血压病人有不同程度的肥胖，还有服用避孕药的妇女，血压升高发生率及程度与服用时间的长短有相关关系。口服避孕药引起的高血压一般为轻度的，而且是可逆的。 6、吸烟，也是影响高血压的一个因素。 高血压的患病率、致残率和致死率都是很高的，高血压的致残和致死的原因有哪些？（三） 临床表现 大多数病人起病都比较缓慢，呈渐进性，一般缺乏特殊的临床表现，常见的症状有头晕、头痛，颈项有些板颈、疲劳、心悸等，在紧张或者是劳累以后加重，但这个并不一定与血压水平有关，多数症状都可以自行缓解。当然也有的可以出现视力模糊，鼻子出血等比较严重的症状，再有就出现耳鸣、失眠，手脚麻木等，大约有1/5的病人没有症状，仅仅在测量血压时发现有血压升高的表现，或者是发生了心脑肾等并发症以后，才发现有高血压病。 血压很高能够发展致高血压危象，高血压危象是一个比较严重的病。多数都是因为紧张、疲劳、寒冷，突然停用降压药后才诱发了高血压危象。主要是头晕、烦燥、眩晕、恶心、呕吐，心悸、气急以及视力模糊等。间接的危害，就是由于血压升高造成心、脑、肾以及外周血管的损害。如果是出现脑血管病，就可能脑出血、脑血栓、心力衰竭，发生在肾脏就出现肾功能衰竭等。 高血压严重的并发症，可能出现的是脑溢血、脑血栓、冠心病和肾功能衰竭。脑溢血大多数是因为情绪过于激动，过度的兴奋或者剧烈的运动造成的，有时候由于过度的兴奋、激动使得血压急剧升高，产生硬化的血管就发生了破裂、出血，造成了脑溢血。 脑血栓形成的原因，也是因为平时高血压加速了脑动脉血管硬化，使硬化的血管管腔逐渐变窄，且发生堵塞，血流中断，同时引发脑血栓。 高血压加速心脏动脉粥样硬化的进程，同时使心脏的需氧量增加。发生动脉粥样硬化的心脏血管管腔就变窄，血液变细或者中断，同时就引发了心绞痛、心肌梗塞。 高血压与肾脏损害是互相影响的，也形成了一个恶性循环，一方面，高血压是引起肾脏损害；另一方面肾脏损害又加重了高血压。在急骤发展的高血压上可引起广泛的肾脏小动脉的弥漫性硬化，同时又引起尿毒症。 三、 高血压的治疗与管理（一）药物治疗 高血压的药物治疗原则，以最小有效的剂量开始，在不出现明显副作用的情况下，可以逐渐加量达到最佳的效果，对于级以上的高血压要采用联合用药的方式，以增强药物的协同作用。对于高血压患者要采用长效的药物，一日一剂，24小时平稳降压，避免血压忽高忽低。使用的高血压药物要保证安全性好，长期服用没有肝肾毒性。高血压的药物治疗原则说法错误的是（ ）。窗体顶端A. 以最大有效的剂量开始B. 对于级以上的高血压要采用联合用药的方式，以增强药物的协同作用窗体底端A. 以最大有效的剂量开始B. 对于级以上的高血压要采用联合用药的方式，以增强药物的协同作用正确答案：A解析：高血压的药物治疗原则，以最小有效的剂量开始，在不出现明显副作用的情况下，可以逐渐加量达到最佳的效果，对于级以上的高血压要采用联合用药的方式，以增强药物的协同作用。高血压药物治疗的目的不仅仅是要把血压降至正常水平，更主要的是要保护靶器官以减低高血压对靶器官的损害，最终降低心血管事件的发病率和死亡率。因此，我们高血压药物治疗步骤，应该采取三个步骤：第一步，单药应用，首先要选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效的剂量，并且要保证病人的安全；第二步，二联用药，即选择两种一线药物合用，各自都从小剂量开始逐步达到有效的剂量；第三步，多连用药，就是选择多种一线药物，也是从小剂量开始适用，逐步达到有效的剂量。 1 、 降压药的种类 第一是利尿剂，包括噻嗪类、 利尿剂和保钾利尿剂，其中噻嗪类应用于临床是最普遍的，它的降压作用是开始实施促进体内钠和钾的丢失，以及减少液体的容量，以后是通过降低体循环阻力而起到降压的作用；第二是 受体阻滞剂，它的降压作用是通过 受体阻滞剂来减慢心率，使心排血量降低，以及外周循环适应性改变以保护外周血流量，还可以抑制肾素分泌，使血浆的肾素活性减低；第三是钙拮抗剂，钙拮抗剂主要是通过阻止钙内流和细胞内的钙移动而影响心肌和平滑肌细胞收缩使心肌收缩性降低，外周血管扩张、阻力下降使血压下降；再有就是血管紧张素转换酶抑制剂，它的降压作用是通过以抑制转换酶使血管紧张素生成减少；再有就是血管紧张素受体拮抗剂，它的作用主要是血管紧张素的作用与 AT 的受体作用以后，具有强缩血管作用，使醛固酮生成和分泌增加起到水钠潴留，使交感神经发放冲动增加。以上介绍的这五种降压药物，在临床上应用比较广泛。 2、治疗不佳的因素 在临床治疗中效果不佳，原因有下面六点。一是药物因素引起的一些效果不佳，第二是治疗的依从性比较差，第三是假性顽固性的高血压造成的，第四是伴随不良的因素而引起的，第五是继发性高血压，再有就是容量负荷过多造成的治疗效果不佳。 （1）药物的因素 在服用高血压药物的同时，有时候会产生由于药物的剂量过小药物的疗效比较短，药物作用时间不能控制24小时的血压，因此血压出现忽高忽低，现在有一些缓释片药效比较好。有些高血压药物是不适用和其他药物共同使用，这在治疗当中应引起注意。在服用高血压药物的同时，又服用了拟交感神经药，减轻鼻黏膜的充血剂，这些都会影响高血压药物的治疗效果。还有就是服用一些可卡因或者是咖啡因，或是其他兴奋药，这些都会使血压的稳定性较差。在服用高血压药的同时又服用了口服的避孕药或肾上腺皮质类固醇类的药物。 （ 2 ） 治疗的依从性比较差 有些人不懂高血压的治疗原则，因为有些高血压的药物会产生一些副作用，或是因为医疗费用比较高，不肯坚持服用一些药物，因此，治疗高血压的药物不坚持服用就会产生血压忽高忽低，或在治疗当中曾经有一段血压比较稳定，这样就停药使血液中的降压药物的浓度不能维持在一定的浓度，血压就产生了忽高忽低，这样就容易出现一些高血压的并发症。 （3）假性顽固性高血压 假性顽固性高血压就是指有些患者到医院后，到诊室一坐到医生面前，一量血压马上升高。再有就是老年性的假性高血压，这种老年性的假性高血压，主要是因为外周动脉粥样硬化所致的高血压，这种高血压的降压效果比较差。 （ 4 ） 伴随条件 在服用降压药物的同时患者还经常吸烟、饮酒，每天饮酒量都大于1两，或紧张或兴奋，或出现过度的换气，或肥胖的病人没有达到一个减重的效果，同时可能还会有呼吸睡眠暂停综合征，或这种病人伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症的病人，或有慢性的疼痛，还有的病人有强烈的血管收缩的现象，以上的这些都会影响降压药物的疗效。 （ 5 ） 继发性高血压 它主要是由一定的疾病或病因引起的高血压，因为它跟原发性高血压有一定的差别，因此它是用降压药物降压效果不是很好。 （6）容量负荷过多产生的高血压，最主要是钠摄入的过多，它有一个进行性的肾损害，不适合利尿，所以降压药有时候引起尿在体内的潴留，因此这种降压效果不是很明显。 （二） 非药物治疗 非药物治疗包括合理的膳食，控制体重，减少肥胖。进行有规律的体育锻炼，并且要求高血压患者要戒烟、限酒，再有就是要减轻精神压力保持平衡的心理。 1、膳食 在饮食方面要注意减少脂肪类物质的摄入，首先在食用油方面包括植物油每天每人要在0.5两，这个可能很难做到。要少吃或不吃肥肉和动物内脏。在吃饭时，要剔除所有能够看到的肥肉和肉皮，还要避免油炸食物。有些东西可以用烤的方法来做。有时感觉到饥饿，吃一些非脂类性的食物，并且有些食物要做到脱脂，比如有一些牛奶可以做脱脂牛奶，在吃的食物中，3/4最好都是蔬菜、水果或全谷类。其余可以吃一些鱼、禽类。目前有些鸡也比较肥，希望能够把鸡的鸡皮和油去掉吃，这样更有利于高血压病人。再有其他动物性的食品，每天也不应超过1到2两，每人每周可以吃一些蛋类食物，如鸡蛋一周可以吃几个。吃一些豆制品，这也是植物蛋白，可以吃鱼类6到8两。 在食物中还要减少食盐的摄入，主要是控制食盐每天摄入量要小于5克 ，大约1钱左右。口味较重的人，应该在3到5个月减少摄入量，至少要在半年之内减少1/3。到下一个半年，6到12个月，要减少原来摄入量的一半，这样才能有效的控制血压。在生活中有一些误区，没有想到其他调料也有盐。因为在很多蔬菜中都含有一些盐分，再有就是方便面，一小包的盐就相当多，包括味精、酱油里都含有一定的盐分。有时有人认为凡是咸味的食物含盐量都比较高，但不知道其实有些食品中比如小苏打是碳酸氢钠，其中也含有一部分的盐分，是一些让人尝不出来的含盐量，所以大家应该引起注意。 在我们生活中还要注意一些食品的含盐量，比如食用过多的食物，比如土豆片还有罐头食物，这里都含有一定盐分。在我们烹调中要减少放入的盐，同时还要注意一些调味品，调味品本身也含一定的盐量。所以要吃一些低盐饮食，多吃新鲜疏菜和水果。 2、控制体重 要严格控制体重，按照人体的体重和身高来计算每个人是否有超重和肥胖的现象，最简单的办法就是腰围，男性腰围要小于2尺6，女性腰围要小于2尺4，这样才能达到标准的体重。避免产生超重出现高血压的现象。 在减肥过程中，要注意速度不要很快以免发生反弹。体重指数应该控制在24以下，要有初步的目标，在3到6个月时，按标准体重算要减少5%到10%。如果是超重或肥胖的人，应该控制体重也应积极减重。当然每个人的体重不同，要因人而异。一般在3到6个月时，要减3到5公斤 ，6到12个月时要减5公斤以上或接近正常体重。当然，减重不单单是减水分，而要减的是身体中的脂肪，这样才能减少高血压并发症的发病率。 3、戒烟 除了主动吸烟者，外在吸烟环境中还有很多被动的吸烟者，他们同样也会受到尼古丁和烟碱的危害，而且其受害程度要大于主动吸烟者。因此不单单是吸烟本人注意戒烟，同时给大家也造成了环境的污染，因此从思想上要有戒烟的意识。有人明明知道吸烟有害健康却很难戒掉，天天烟不离手，不但浪费了钱财还害了自己的身体，同样也给别人带来了很大危害。戒烟是一个非常困难的事情，在戒烟成功的25.26%的人当中，有80%是属于患了与吸烟相关的疾病不得不戒烟。要提醒大家戒烟确实是有利于健康，不单单对自己有利，对别人也是一个很好的事情。 4 、限酒 高血压患者最好不饮酒，男性饮酒的酒精每天不能超过25克 ，也就是葡萄酒要小于100到150毫升，或啤酒小于250到500毫升，如果是白酒要小于25到50毫升，对于女性则应该按照男性的量减半，孕妇就更不应饮酒，以免影响胎儿的发育，不提倡饮高度的烈性酒。 5、规律的体育锻炼 体育锻炼每周要达到3到5次，每次要大于30分钟，锻炼的强度要达到运动时的适宜的心率，即170次减去年龄就是所得的数字。对于高血压病人，最适宜的运动是散步一小时，但这个散步也要达到出汗的程度。由于运动时，能够促进生长因子的释放，一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度，因此高血压病人要有规律的体育锻炼来提高自己的身体素质。 6、减轻精神压力保持平衡的心态 开导和鼓励他们保持乐观积极向上的心态，缓解精神紧张，对于他们所承受的压力要给以解脱，鼓励他们积极参加社交活动，而且要培养广泛的兴趣。在工作中要留有余地，给自己一些时间去充分的享受假期，来解脱自己的精神压力。让自己有积极向上乐观的心态，这样才能把自己的情绪保持平衡状态。 非药物治疗使血压能有一个明显的下降，比如减轻体重，能使血压下降5到20个毫米汞柱，比如合理膳食，能够使血压下降8到14个毫米汞柱，如果饮食中把盐量控制下来在5克以内，血压能降2到8个毫米汞柱。在增加体育活动后，血压也能降4到9个毫米汞柱，再有就是限酒也可以使血压降2到4个毫米汞柱。 对于高血压人群除了要进行药物治疗和非药物治疗，还要在生活方面做哪些管理？（三）生活管理 对于高血压人群要进行药物治疗和非药物治疗，同时还要在生活方面加以管理。首先要和他们讲清高血压需要终身治疗不能半途而费，要坚持服药，按时、按剂量才能达到充分的治疗效果。并且要掌握服药的时间，在治疗中不能擅自停药，这些会影响血压的波动。在治疗过程中要注意药物的不良反应，及时向医生反映以达到随时调药，并且还提倡病人要自备血压计学会自测血压的方法。 高血压患者保持24小时的平稳降压是非常重要的一件事，因为血压降得过快会出现头痛、头晕、心慌等症状，高血压患者清晨常常有一个血压的波动，尤其是在早晨4点到6点期间为事件的高发时段，由于血压波动会诱发中风、心肌梗塞等。24小时的平稳降压可以避免晨间的血压波动，并且能够保持血压平稳维持在正常水平，避免不良事件的发生。 对于高血压患者要消除他们在降压治疗过程中的一些误区，有些人不愿意长期服用降压药物，认为一些药物对肝肾功能有损害。只愿意服用保健品，但保健品不能达到降压的目的。有些人很难接受服药，因为认为没有症状，但没有症状并不等于血压不高，血压就正常。因此要根据血压的不断变化来调剂药物，使血压保持在正常范围之内。当然，也不是血压正常了就可以停药，这是错误的观点。再有不要自行停药，也不要按广告服药，而应该遵照医嘱服药。 对于血压稳定后的处理，除了某些轻度高血压停药以后，仍可维持正常血压外均不宜停药，应该长期服用药物，保持血压的稳定。因为长期服用降压药，可以保护心、脑、肾等重要脏器，减少不良事件的发生，降低死亡率。如果血压降至理想的水平，可以在医生的指导下，逐步的减少药物的剂量或者种类。高血压病是人体生命健康的无声杀手，在早期往往不易被察觉，慢慢地损害着人体的血管系统，若不及时的治疗和预防，将会引起诸多重要脏器的不可逆的损害，甚至造成危及生命的严重后果，一旦被人们所重视采取有效的防治是能够防患于未然的。