《儿童结核病》PPT课件.ppt

第五节儿童结核病TuberculosisinChildren 许红梅重庆医科大学儿童医院 WHO对全球结核病疫情调查结果 全球有20亿的人已经感染结核杆菌10 发展为结核病每年新增结核病例800万每年因结核病而死亡的病例300万列入病死率最高的前10位疾病95 结核病在发展中国家 感染率最高地区为非洲 其次为东南亚发达国家结核病发病也同样出现回升 我国结核病发病情况 建国初期结核患病率为5 死亡率200 10万60年代结核患病率为2 死亡率为40 10万90年代结核患病率为523 10万 死亡率为21 10万 每年结核病人死亡达23万人2000年结核病发病率107 10万 每年新增病例136 5万 涂阳发病率46 10万中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位 现死亡人数为传染病前3位城镇人口感染率明显高于农村 全球处于结核病紧急状态 3月24日为 世界防治结核病日 儿童结核病概述 40 的患儿小于15岁每年有1300万新发病例每年有40万儿童死于结核病易发生结核性脑膜炎儿童结核病易被忽略 病原学 结核杆菌 属分枝杆菌 为需氧细菌 革兰阳性 抗酸染色呈红色结核杆菌分类 人型 牛型 鼠型和鸟型 人型 牛型对人致病 其中以人型为主 流行病学 1 传染源排菌的结核病人2 传播途径主要是呼吸道传播少数经消化道传播偶还可经皮肤或胎盘感染3 易感者人类普遍易感感染后不一定均发病 是否发病与结核杆菌数量及毒力 机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力 发病机制 结核杆菌是一种细胞内寄生菌 不产生内外毒素 也无抗吞噬的荚膜 其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果 发病机制 结核病的变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现机体初次接触结核杆菌 细菌在肺泡和局部巨噬细胞短暂繁殖 4 8周产生细胞免疫及迟发性变态反应当变态反应适度时 机体免疫力最强 若变态反应过弱 说明机体细胞免疫功能低下 若变态反应过强 可加剧炎症反应 甚至发生干酪性坏死 造成组织严重损伤 使病情进展 恶化 故结核变态反应对免疫有双重影响作用 诊断 1 病史 1 结核中毒症状 2 结核接触史特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核 3 发病前有无急性传染病史 4 卡介苗接种史 5 既往有无结核过敏表现 2 PPD试验3 实验室检查 1 结核杆菌检查 抗酸染色或培养 确诊依据 2 免疫学诊断和分子生物学诊断 3 血沉4 X线检查CT扫描5 纤维支气管镜检查6 周围淋巴结穿刺液涂片或活检 诊断 治疗 1 一般治疗2 抗结核药物治疗 1 治疗目的 2 治疗原则早期 适量 联合 规则 全程 分段 3 目前常用的抗结核药1 杀菌剂全杀菌剂 INHRFP半杀菌剂 SM PZA2 抑菌剂EMB ETH 4 化疗方案1 标准疗法2 两阶段疗法 用于活动性肺结核 急性粟粒型结核病和结核性脑膜炎 强化治疗阶段 巩固治疗阶段3 短程疗法 治疗 儿童结核病的预防 一 控制传染源二 普及卡介苗接种三 预防性化疗 预防性化疗适应证1 密切接触家庭内开放性肺结核者2 3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者3 PPD试验新近由阴性转为阳性者4 PPD试验阳性伴结核中毒症状者5 PPD试验阳性 新患麻疹或百日咳小儿6 PPD试验阳性患儿 需长期使用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者预防性化疗方案INH10mg kg d 6 9月INH RFP各10mg kg d 3月 原发性肺结核 PrimaryPulmonaryTuberculosis 概述 原发性肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染原发肺结核包括原发综合征 primarycomplex 支气管淋巴结结核 tuberculosisofbronchiallymphnodes 病理 原发综合征 靠近胸膜 原发综合征 典型 支气管淋巴结结核 不典型 原发性肺结核 临床表现 轻重不一 大多数无症状1 结核中毒症状2 肺部表现症状轻 体征不明显 肺部体征与肺内病变不一致 3 支气管淋巴结压迫症状压迫气管分叉压迫支气管压迫喉返神经压迫静脉4 肺外表现5 其他 诊断 一 流行病学史有结核接触史 否认卡介苗接种史二 临床表现长期低热 乏力 食欲下降 盗汗 消瘦 尤其这些症状发生在麻疹 百日咳之后三 PPD强阳性阴性转阳性 3岁 未接种卡介苗者阳性 具有诊断价值 四 胸部X线检查诊断的主要依据胸部正侧位片1 原发综合征2 支气管淋巴结结核可分为三型 炎症型 结节型 微小型 诊断 原发性肺结核 好转 进展 恶化 血行播散 吸收硬结钙化 原发灶扩大空洞原发灶扩大侵犯胸膜结核性胸膜炎支气管淋巴结肿大肺不张压迫支气管阻塞性肺气肿支气管淋巴结周围炎支气管内膜结核形成支气管淋巴结瘘节段性肺炎 干酪性肺炎 原发性肺结核的转归 肺静脉 全身粟粒型结核肺动脉 粟粒型肺结核 吸收 硬结 钙化 空洞 结核性胸膜炎 阻塞性肺气肿 干酪性肺炎 节段性肺炎 粟粒性肺结核 治疗 1 抗结核治疗 1 原则 早期 适量 联合 规则 全程 2 方案 无明显症状的原发型肺结核 方案 INH RFP和 或 EMB疗程 9 12月6 9月3 6月活动性原发型肺结核 INH RFP PZA SM强化治疗阶段 3月3月3月3月巩固治疗阶段 9 15月6月3月总疗程 12 18月9月6月3月 3 抗结核药物的副作用 异烟肼 肝损害 周围神经炎 神经精神症状等利福平 肝损害 胃肠道反应等吡嗪酰胺 肝损害 关节炎等链霉素 耳毒性 肾毒性等乙胺丁醇 球后视神经炎等 治疗 总结 儿童时期结核病的特点 重点 掌握 原发型肺结核病理 熟悉 了解 转归 熟悉 了解 临床表现 重点 掌握 诊断 重点 掌握 治疗 熟悉 掌握 结核性脑膜炎 TuberculousMeningitis 结核性脑膜炎 结脑 是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病是小儿结核病最严重的一种类型常常是全身粟粒型结核的一部分多发生于原发感染后1年内发生 尤其在初染结核3 6月最易发生多见于3岁以内婴幼儿 约占60 概述 1 结脑是结核杆菌血行播散的结果 原发性肺结核恶化的结果 2 颅内隐匿病灶破溃3 邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延原发病灶血蛛网膜下腔炎症形成脑实质 脑膜形成隐匿病灶破溃 外力 疾病 麻疹 百日咳 发病机制 病理 1 脑膜弥漫性充血 水肿 炎性渗出物 结核结节 干酪样坏死2 蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害 VII III VI等3 脑实质有结核结节 结核瘤 干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现 4 脑血管早期 急性动脉炎中晚期 动脉内膜炎 管腔闭塞 脑梗死脑软化灶 病理 5 脑积水 病理 6 脊髓脊髓膜 脊髓 脊神经可受累 引起截瘫 大小便失禁等 病理 临床表现 一 早期 前驱期 1 2周1 结核中毒症状2 性格改变3 其他头昏 头痛 呕吐等此期脑脊液有改变 二 中期 脑膜刺激期 1 2周1 结核中毒症状更明显2 颅内压增高头痛 呕吐 意识障碍 抽搐等3 脑膜刺激征4 颅神经损害VII III VI等5 植物神经功能紊乱6 其他偏瘫 病理征 腱发射亢进 浅反射减弱 肌张力增高等 临床表现 三 晚期 昏迷期 1 3周1 一般情况极差 恶病质2 昏迷 去皮质状态3 频繁抽搐或持续抽搐4 水盐代谢失调顽固性的低钠血症原因 稀释性的低钠血症脑性失盐综合征5 其他 临床表现 结脑自然病程为3 4周 婴幼儿结脑的特点 1 起病急 急性高热 惊厥为首发症状2 病情发展快3 病情重4 颅内高压症状不典型5 脑膜刺激征不典型 实验室检查 1 脑脊液检查压力 外观CSF常规 白细胞数数十 数百 50 500 106 L 单个核细胞为主CSF生化 蛋白 1 3g L 糖 氯化物 CFS病原学检查 薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养2 胸部X线检查常规进行胸片检查3 头颅CT或磁共振扫描 MRI 4 PPD 诊断 一 病史结核患者接触史 卡介苗接种史 既往结核病史 近期传染病史等二 临床表现起病缓慢结核中毒症状 性格改变颅压增高症状 脑膜刺激征 颅神经损害 脑实质损伤等昏迷 频繁惊厥等三 脑脊液脑脊液压力增高 白细胞数增多 数十至数百 蛋白明显增高 糖和氯化物同时下降涂片能找到抗酸杆菌四 胸部X线摄片多有结核病灶五 脑CT或磁共振 MRI 六 PPD阳性 鉴别诊断 一 化脓性脑膜炎二 病毒性脑膜炎三 新隐球菌脑膜炎 治疗 一 一般治疗二 抗结核治疗1 强化治疗阶段方案INH RFP PZA SM疗程3月3月3月3月 2 巩固治疗阶段方案INH RFP PZA疗程15 21月6月3月总疗程 INH18 24月 1 5 2年 RFP9月PZA6月SM3月 治疗 三 肾上腺皮质激素常规使用1 作用2 药物地塞米松或强的松3 疗程8 12周四 颅内高压的治疗1 脱水剂20 甘露醇 甘油果糖2 肾上腺皮质激素3 利尿剂速尿 治疗 五 脑积水的治疗1 乙酰唑胺2 侧脑室穿刺引流3 分流手术六 鞘内注射适应证 药物方法七 对症处理1 惊厥处理地西泮 苯巴比妥2 退热3 纠正水电解质紊乱低钠血症等 治疗 预后 1 抗结核治疗的早晚2 年龄3 抗结核治疗是否正确4 是否原发耐药菌株感染5 与脑实质损伤程度及有无脑积水有关 治愈标准 临床症状消失 脑脊液恢复正常 疗程结束后2年无复发 再继续随访4 5年 总结 发病机制 了解 病理 了解 临床表现 重点 掌握 辅助检查 重点 掌握 诊断 重点 掌握 鉴别诊断 重点 掌握 治疗 熟悉 掌握 预后 了解 治愈标准 熟悉 掌握