《糖尿病治疗进阶》PPT课件.ppt

2型糖尿病的治疗进阶 中国2型糖尿病的控制目标 注 a毛细血管血糖 1mmHg 0 133kPa HbA1c 糖化血红蛋白 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 糖化血红蛋白控制目标 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 中华医学会内分泌学分会 中华内分泌代谢杂志 2011 27 05 372 374 2型糖尿病治疗进阶方案 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 生活方式干预贯穿糖尿病治疗始终 糖尿病饮食治疗的目标和原则 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 中国2型糖尿病防治指南2009科普版 控制总热量 中国2型糖尿病防治指南2009科普版 计算理想体重 公斤 身高 厘米 105每日所需总热量 理想体重 每公斤体重所需要的热量 平衡膳食 平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物放宽对主食类食物的限制 减少单糖及双糖食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维 维生素 矿物质摄入 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 陈伟 糖尿病一日三餐巧搭配 105 109 中国2型糖尿病防治指南2009科普版 不推荐饮酒 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 合理膳食中的注意事项 每日定时进三餐 碳水化合物均匀分配主食 粗细粮搭配 副食 荤素食搭配食盐 6克 天钙的摄入量在1000 1200mg 天应补充维生素 矿物质保证每日纤维进食量在20 35克妊娠糖尿病患者补充叶酸 陈伟 糖尿病一日三餐巧搭配 105 109 糖尿病的运动治疗 频率和时间每周至少150分钟 如一周运动5天 每次30分钟左右运动时机从餐后1小时开始 推荐晚餐后餐前锻炼可因未进食而低血糖或未服药而高血糖餐后立即运动易影响消化系统功能测算方法运动时保持脉率 次 分钟 170 年龄简单的自身感觉 周身发热 出汗 但不是大汗淋漓或气喘吁吁 能说话 但不能唱歌 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 中国2型糖尿病防治指南2009科普版 血糖 14 16mmol L明显的低血糖症或血糖波动较大糖尿病急性代谢并发症各种心肾等器官严重慢性并发症 运动的注意事项 减少或避免运动的情况 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 活动量大或激烈活动时 您应该调整食物及药物 以免发生低血糖最好在运动前和运动后各检测一次血糖 以掌握运动强度与血糖变化的规律随身携带糖果和糖尿病急救卡 以便出现低血糖时能够及时纠正和救治运动时间 运动量固定 有利于血糖控制稳定 运动的注意事项 避免低血糖 中国2型糖尿病防治指南2009科普版 应在医师指导下进行合脚 舒适的鞋和袜仔细检查双脚 发现红肿 青紫 水疱 感染等 应及时请专业人员协助处理运动前将胰岛素注射在腹部中低强度的有氧运动 如散步 做操 太极拳 气功 骑车 打高尔夫球和园艺活动等等充分了解当日身体状况 如身体不舒服可暂停运动冬季注意保暖 运动的注意事项 足部护理及其他 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 中国2型糖尿病防治指南2009科普版中国糖尿病护理和教育指南2009年版 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 糖尿病的一线药物治疗 选择一线药物治疗的时机 原则 单纯生活方式干预 HbA1c 7 可选药物 二甲双胍胰岛素促分泌剂 糖苷酶抑制剂 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 二甲双胍的特点及用法 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 721 723 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 804中国2型糖尿病防治指南 2010年版 不良反应 禁忌症 二甲双胍治疗的注意事项 中国2型糖尿病防治指南 2010版 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 722 3 产品说明书 肾功能不全 血肌酐水平男性 1 5mg dl 女性 1 4mg dl或肾小球滤过率 60ml min 肝功能不全严重感染 缺氧或接受大手术静脉注射碘化造影剂期间维生素B12 叶酸缺乏未纠正者严重心肺疾患长期酗酒者年龄 80岁 胃肠道症状 呈剂量依赖性肾功能受损者易出现乳酸性酸中毒维生素B12吸收不良 常见胰岛素促泌剂 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 格列奈类的作用特点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 SchmitzO etal DiabetesCare2002 25 2 342 6 冉兴无 国外医学内分泌学分册2000 20 5 225 8 WAldhahi etal JClinEndocrinolMetab2004 89 4553 7 格列奈类药物用法 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 格列奈类药物的不良反应及禁忌证 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 产品说明书 磺脲类药物的特点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 801 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 716 1 通过刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内的胰岛素水平而降低血糖2 能降低HbA1c1 2 3 适用于无急性并发症 通过饮食控制不佳的2型糖尿病患者老年或餐后血糖升高为主者 宜选用短效类病程长 空腹血糖较高者可选用中 长效类轻 中度肾功能不全者可选用格列喹酮4 多为餐前给药 磺脲类药物用法 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿产品说明书 磺脲类的禁忌症 不良反应和注意事项 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录中国2型糖尿病防治指南 2010年版 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 7 195 糖苷酶抑制剂的特点及用法 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 804 产品说明书中国2型糖尿病防治指南 2010年版 糖苷酶抑制剂使用注意事项 胃肠道反应 腹部不适 胀气 腹泻个别病例出现胆汁淤积性黄疸 明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者肝 肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及严重造血系统功能障碍 禁忌证 不良反应 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 200 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 病例一 患者 男性 47岁 职员 作息不规律体检发现血糖高 空腹血糖9 8mmol L脂肪肝病史3年 否认糖尿病家族史查体 身高172cm 体重87kg 腰围97cm BMI29 4kg m2 Bp125 73mmHg 辅助检查HbA1c8 1 FBG10 4mmol L 2hPG11 6mmol L0hrC P 3 24ng ml 空腹1 1 4 4 2hrC P 7 35ng mlTG4 09mmol l 病例一 诊断2型糖尿病高甘油三酯血症脂肪肝治疗方案依据该患者为新诊断2型糖尿病患者 肥胖 伴脂肪肝病史3年该患者空腹与餐后血糖均升高 但以空腹血糖升高为显方案选择饮食 运动治疗二甲双胍0 25mgtid 三餐时 p o 根据血糖监测结果调整降糖药物剂量 病例一 二甲双胍使用和剂量调整方法 盐酸二甲双胍片说明书盐酸二甲双胍缓释片说明书 病例二 男性 41岁 教师3月前体检发现血糖升高 空腹血糖7 1mmol L 餐后2小时血糖12 7mmol L 无明显症状 诊断为2型糖尿病 患者坚持要求饮食运动治疗 两月后查空腹血糖波动于6 8 7 9mmol L左右 餐后2小时血糖波动10 2 14 5mmol L左右 家族史 其兄有2型糖尿病史查体 体重指数 BMI 22 1kg m2 Bp130 80mmHg 辅助检查HbA1c7 4 FBG7 3mmol L 2hPG12 5mmol L0hrC P 2 45ng ml 空腹1 1 4 4 2hrC P 5 19ng ml 病例二 诊断2型糖尿病治疗方案依据该患者为新诊断2型糖尿病患者 饮食运动治疗未能控制血糖达标 应加用降糖药物治疗该患者空腹与餐后血糖均升高 但以餐后血糖升高为显 故选择降餐后血糖效果好 同时兼顾空腹血糖的降糖药物方案选择饮食 运动治疗诺和龙 0 5mgtidp o 根据血糖监测结果调整降糖药物剂量 诊治经过 饮食 运动治疗的基础上 诺和龙 0 5mgtid起始 瑞格列奈推荐用量及注意事项 推荐剂量 未经药物治疗的患者HbA1C 8 5 单药治疗 建议诺和龙 0 5mgtid起始 HbA1C 8 5 诺和龙 1mgtid起始既往已经药物治疗的患者由医生根据患者血糖决定剂量 通常的起始剂量为诺和龙 1mgtid 同时考虑患者的血糖控制情况和既往治疗方案推荐餐前15分钟内服用 不应超出餐前0 30分钟范围餐前剂量从0 5 4mg 每日不超过16mg 可调节范围广随餐服药 漏餐停药瑞格列奈降HbA1c与磺脲类药物相当 但严重低血糖发生率比磺脲类减少60 NingGetal ExpertOpin Pharmacother 2011 12 18 2791 9 NattrassandLauritzen InternationalJournalofObesity 2000 24 Suppl3 S21 31SheehanMT etal ClinicalMedicine1 3 189 200 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 糖尿病的二线药物治疗 RaskinP DiabetesObesMetab 2008Dec 10 12 1167 77 二甲双胍联合格列奈类药物特点 二甲双胍联合诺和龙 的用法及优缺点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 产品说明书 病例三 男性 52岁 口干 多饮 多食6月就诊6月前无诱因出现口干 多饮 易饥 于医院查空腹血糖11 2mmol L 糖化血红蛋白9 0 尿酮体阴性 诊断为2型糖尿病 予生活方式调整及口服二甲双胍治疗 目前二甲双胍用量为0 5g 0 5g 1 0g 早 中 晚餐tid治疗 血糖仍控制欠佳 且常有波动 就诊前一天空腹血糖9 7mmol l 餐后2小时血糖 13 9mmol l 查体 BMI31 1Kg m2 140 90mmHg 双侧足部动脉搏动有力辅助检查 FPG10 22mmol L 2hPG13 7mmol L HbA1c8 3 空腹C肽0 93nmol l 餐后2hC肽2 5nmol l 肝 肾功能正常 心电图示窦性心律 尿24小时总蛋白 白蛋白 24小时肌酐 尿白蛋白 尿肌酐正常 诊治经过 初步诊断2型糖尿病1级高血压 轻型 治疗方案 饮食 运动治疗及教育监测血糖 血压诺和龙 0 5mgtid 二甲双胍0 5gtid根据血糖监测结果调整降糖药物剂量 血糖监测情况 mmol L 二甲双胍联合 糖苷酶抑制剂的特点 RaskinP DiabetesObesMetab 2008Dec 10 12 1167 77中国2型糖尿病防治指南 2010年版 二甲双胍联合 糖苷酶抑制剂的用法及优缺点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 产品说明书 病例四 患者 男性 51岁 乏力 多饮1年1年前因感乏力 多饮就诊 诊断为2型糖尿病 予生活方式调整及二甲双胍治疗 目前二甲双胍用量为1 75g d 监测FBG波动于6 8 7 5mmol L左右 餐后2h血糖在10 3 12 9mmol L 查体 BMI29 4Kg m2 125 80mmHg辅助检查 FPG7 4mmol L 2hPG11 7mmol L HbA1c7 6 尿24小时总蛋白 白蛋白 24小时肌酐 尿白蛋白 尿肌酐正常 诊治经过 初步诊断2型糖尿病治疗方案 饮食 运动治疗及教育拜唐苹50mgtid 二甲双胍0 5gtid根据血糖监测结果调整降糖药物剂量 血糖监测情况 噻唑烷二酮的特点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 产品说明书 TZD类禁忌 SFDA 国家食品药品监督管理局 卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理 2010年10月16日 罗格列酮警示语增加以下内容 本品仅适用于其他降糖药无法达控的2型糖尿病患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危险因素的患者有心脏病病史 尤其是缺血性心脏病病史的患者骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者严重血脂紊乱的患者65岁以上老年患者慎用本品 吡格列酮警示语增加以下内容 本品禁用或慎用于以下患者有膀胱癌既往史的患者慎用有膀胱癌现病史的患者禁用考虑吡格列酮的降糖效益外 同时要关注其可能导致的癌症复发的风险 DPP 4抑制剂的用法和注意事项 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 产品说明书 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 糖尿病的三线药物治疗 胰岛素分类 按物种分类 按作用时间分类 胰岛素发展的两次革命 第1代动物胰岛素由于其免疫原性导致胰岛素抗体产生 注射局部硬结 胰岛素过敏反应 和胰岛素介导的皮肤反应等副作用 第2代人胰岛素 解决免疫原性 廖二元等 内分泌学 北京 人民卫生出版社 2004 1384 1472 第3代胰岛素类似物 解决模拟生理性分泌模式的问题 2型糖尿病患者胰岛素治疗起始时机 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 如果血糖仍然未达到控制目标 即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7 0 时 就可以考虑启动胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 胰岛素起始治疗时机 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗 而且需要终身胰岛素替代治疗新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中 包括新诊断的2型糖尿病患者 出现无明显诱因的体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 特殊情况时胰岛素的治疗时机 新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症 重症糖尿病肾病 糖尿病足等以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期 严重急性并发症 高渗性高血糖状态 酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病 冠心病 脑血管病 肝病 胶原病 红斑狼疮 类风湿 等 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 中国2型糖尿病防治指南 2009科普版 基础胰岛素治疗方案 基础胰岛素作用可持续较长时间 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖 示意图 可供选择的基础胰岛素 中效胰岛素 NPH 长效胰岛素类似物 基础胰岛素的使用注意事项 继续口服降糖药治疗推荐睡前注射根据空腹血糖水平调整胰岛素用量如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标 应考虑调整胰岛素治疗方案以空腹血糖作为评价指标 基础胰岛素类似物比基础人胰岛素可以更好地控制血糖诺和平 可以减少体重增加 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 产品说明书 病例五 患者 男性 58岁 自由职业者 发现血糖升高5年先后服用二甲双胍 美吡达 万苏平 等药物治疗 血糖监测少 目前予二甲双胍片0 5gQid 诺和龙片1mgtid 监测空腹血糖13mmol L 餐后血糖15mmol l 既往高血压10余年 查体 BP160 70mmHg BMI27 8kg m2 右侧足背动脉搏动减弱 辅助检查糖化血红蛋白 10 2 糖尿病相关抗体 GAD ICA IAA 肝 肾功能正常 尿微量白蛋白 24小时尿总蛋白正常 血管彩超 右侧颈动脉斑块 双侧下肢动脉多发细小斑块形成 诊治经过 初步诊断2型糖尿病周围血管病变2级高血压病治疗方案饮食控制 适当运动二甲双胍片0 5Tid 诺和龙1mgtid地特胰岛素8u睡前IH 地特胰岛素起始方案 起始剂量 未应用过胰岛素治疗者 每天10单位或0 1 0 2单位 公斤体重正在接受基础胰岛素治疗者 以等剂量原则转换为地特胰岛素剂量调整 3 4天调整一次 每次调整2 4单位 产品说明书 诺和平 剂量调整方法 产品说明书 治疗经过 预混胰岛素治疗方案 预混胰岛素由短效或速效胰岛素和中效胰岛素组成 一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素 全面控制血糖 减少注射次数 平衡疗效与方便性 示意图 可供选择的预混胰岛素 预混人胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似比人胰岛素更好得模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险 McSorleyPTetal ClinTher 2002 24 4 530 9 病例六 男性 56岁 2型糖尿病病史6年曾服用多种药物治疗 近1月视力模糊 目前口服二甲双胍0 5gtid 格列吡嗪5mgtid 血糖控制情况 FPG 8 10mmol L PPG 12 14mmol L 查体 血压130 80mmHg BMI 23 5kg m2辅助检查HbA1C8 5 尿常规 尿蛋白阳性1 葡萄糖阳性2 24小时尿蛋白 1 9g 24h肝 肾功能 血脂谱 心电图 颈部血管B超 双下肢血管B超等均未见异常 诊疗经过 初步诊断2型糖尿病糖尿病肾病治疗方案治疗依据患者糖尿病病史6年 联合口服降糖药物治疗 HbA1C8 5 已经出现糖尿病并发症需要及时启动胰岛素治疗根据患者血糖监测结果 患者空腹和餐后血糖升高明显 需要兼顾提供基础 餐时胰岛素方案选择饮食 运动干预监测血糖 血压等二甲双胍 0 5g tid给予诺和锐 30 早6U 晚6U阿司匹林 75mg qd厄贝沙坦 0 15g qd 诺和锐 30简单的起始治疗方案 Unnikrishnanetal IJCP2009 63 11 1571 7 门冬胰岛素30注射液说明书 如何调整诺和锐 30注射剂量 首先调整前一天晚餐前注射剂量控制当天空腹血糖再调整当天早餐前注射剂量控制晚餐前血糖参考餐后血糖水平微调剂量一般每次3 5天调整一次注射剂量 Unnikrishnanetal IJCP2009 63 11 1571 7 诊治经过 GLP 1受体激动剂 机制 特点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 GLP 1受体激动剂 Buseetal Lancet2009 374 39 47 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 糖尿病的四线药物治疗 胰岛素强化治疗方案 胰岛素起始治疗的基础上 经过充分的剂量调整 如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖 须进一步优化治疗方案 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 多次皮下注射胰岛素方案餐时 基础胰岛素治疗每日三次预混胰岛素类似物治疗 基础胰岛素控制夜间和空腹血糖进餐时予以餐时胰岛素模拟 细胞的餐时胰岛素分泌 多次皮下注射胰岛素方案餐时 基础胰岛素 剂量分配 早餐前 如有需要可餐后立即 诺和锐 全天总量的20 午餐前 如有需要可餐后立即 诺和锐 全天总量的20 晚餐前 如有需要可餐后立即 诺和锐 全天总量的20 睡前诺和平 全天总量的40 潘长玉主译 Joslin糖尿病学北京 人民卫生出版社 2005 5 P684中国2型糖尿病防治指南 2010年 起始剂量 未应用过胰岛素治疗 0 5单位 公斤体重 天正在应用其它胰岛素治疗方案者 全天胰岛素总量不变 胰岛素浓度曲线 剂量调整 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 常见基础 餐时胰岛素治疗方案举例1 诺和平 联合诺和锐 治疗 剂量分配 早餐前30分钟诺和灵 R全天总量的20 午餐前30分钟诺和灵 R全天总量的20 晚餐前30分钟诺和灵 R全天总量的20 睡前诺和灵 N全天总量的40 潘长玉主译 Joslin糖尿病学北京 人民卫生出版社 2005 5 P684中国2型糖尿病防治指南 2010年 起始剂量 未应用过胰岛素治疗 0 5单位 公斤体重 天正在应用其它胰岛素治疗方案者 全天胰岛素总量不变 剂量调整 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 常见基础 餐时胰岛素治疗方案举例2 诺和灵 N联合诺和灵 R治疗 多次皮下注射胰岛素方案每日三次预混胰岛素类似物 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 UnnikrishnanAetal InternationalJournalofClinicalPractice2009 63 11 1571 7 HeiseTetal DiabetesCare 2009Jun1 Epubaheadofprint 与基础 餐时方案有类似的药效学作用曲线 李焱等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 620 622 与基础 餐时方案的有效性和安全性相似 Yangwenyingetal Diabetescare2008 31 852 856 每日三次可使近70 的患者HbA1c达标 门冬胰岛素30注射液说明书中国2型糖尿病防治指南 2010年版 Yangwenyingetal DiabetesCare2008 31 852 856 主要根据空腹或餐前血糖水平调整诺和锐 30注射剂量 再跟据餐后血糖精细调整剂量首先调整晚餐前剂量 然后是早餐前剂量 最后调整午餐前每3 5天调整一次 直到血糖达标 每日三次诺和锐 30的起始与调整 可通过每日两次给药方案的早餐前剂量分到早餐前和午餐前给药 安全的从每日两次给药方案转为每日三次给药方案 总结 血糖和HbA1c是重要监测指标HbA1c控制目标 7 血糖控制个体化中国2型糖尿病采用进阶治疗生活方式干预贯穿治疗以血糖控制不达标 HbA1c 7 0 为进入下一级标准可根据主要途径和备选途径选择合适的药物进行治疗 一线药物治疗 包括二甲双胍 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂的单一口服药治疗 二线药物治疗 为以二甲双胍为主的两种口服降糖药联合治疗 三线药物治疗 加用胰岛素治疗 每日1次基础胰岛素或每日1 2次预混胰岛素 或采用3种口服药间的联合治疗 四线药物治疗 为多次胰岛素治疗 Thanks