事故调查与根源分析.ppt

IncidentInvestigationRootCauseAnalysis事故根源调查分析 Apr2007 Slide2 山谷里的救护车 Apr2007 Slide3 事件 与 事故 的区别 基本定义 Apr2007 Slide4 Synonyms Definitions术语和定义 事故一般事故受伤损失险情 Apr2007 Slide5 引发事故的2个关键条件 和 Apr2007 Slide6 不安全行为与不安全状态 Synonyms Definitions术语和定义 Apr2007 Slide7 前提 事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的 Apr2007 Slide8 建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备的费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失 治疗伤害与职业病的花费赔偿费 保险费 1美元5 50美元财产损失1 3美元没被保险包含的各种杂费 三角关系 Apr2007 Slide9 三角关系 海因利希法则 博德统计结果 Apr2007 Slide10 History事故调查理论历史 骨牌理论 Apr2007 Slide11 History事故调查理论历史 损失起因模式 Apr2007 Slide12 Incidentcausationmodel事故引发模式 Incident事故 Contact触发 ImmediateCauses直接原因 RootCauses SystemorBasic 系统原因 SafetyManagementSystemDefects安全管理系统缺陷 Apr2007 Slide13 缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem 损失起因与事故调查模式LossControlandIncidentInvestigation Apr2007 Slide14 事故多重起因理论 美国能源部在 管理疏忽和风险树根原分析 ManagementOversightandRiskTree MORT RootCauseAnalysis 中提到 在分析事故或事件发生的原因时 应该考虑的事故的多重起因 很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 大多数情况是 事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因 而且 通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态 只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 History事故调查理论历史 Apr2007 Slide15 事故多重起因理论 今天 我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素 主要原因和次要原因 事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起 引发事故的发生 因此 事故调查人员应该尽可能找出所有的原因 不应仅限于一个行为和 或状态 Peterson1978 16 History事故调查理论历史 Apr2007 Slide16 History事故调查理论历史 Apr2007 Slide17 History事故调查理论历史 Apr2007 Slide18 必须报告一切事故鼓励员工报告事故避免再次发生事故造成经济损失预防事故遵守法规和确定事故的全部损失 Management管理 Apr2007 Slide19 Areyouready您为事故做好准备了吗 书面正式的事故调查要求应急响应计划和培训事故调查培训事故调查工具包 Apr2007 Slide20 事故调查的意义 识别系统缺陷制定整改措施分享经验教训 Apr2007 Slide21 Phasesofaninvestigation事故调查过程 准备第1步 收集证据第2步 找出关键起因第3步 根源分析第4步 制定整改建议审查和修订调查程序 Apr2007 Slide22 RCAStep4 Recommendation根源分析第4步 整改建议 RCAStep3 IdentifyRootCause根源分析第3步 根源分析 RCAStep2 IdentifyCriticalFactors根源分析第2步 找出关键起因 RCAStep1 DataCollection根源分析第1步 收集证据 事故调查过程 Apr2007 Slide23 事故调查的误区 Apr2007 Slide24 事故调查的误区 仅仅停留在直接原因上 没有剖析系统原因有找错习惯和倾向没有考虑员工的需求 Apr2007 Slide25 一般事故调查的通病 焦点集中在人的身上偏离管理系统缺乏合作唆使扭曲事实强调掩盖导致自我保护不提供所有事实不消除系统原因 Apr2007 Slide26 4Ps 调查与证据 Apr2007 Slide27 利用统一格式的证据收集卡建立时间链 数据分析整理 Apr2007 Slide28 利用统一格式的证据收集卡建立时间链 数据分析整理 事件EventBuildingBlock 条件ConditionBuildingBlock BB BB BB BB BB BB BB CauseAnalysis 5月1日 5月2日 Apr2007 Slide29 分析技巧 Apr2007 Slide30 分析技巧 Apr2007 Slide31 如何确定关键因素Criticalfactors 负面的事件的或意料之外的条件 影响事故的发展如果拿掉可消除或减小事故损失程度是时间事件中的一个环节 NegativeIfreduced caneliminateorreduceseverityOneBBinthetimeline Apr2007 Slide32 分析技巧 Apr2007 Apr2007 Slide34 事故原因分析 行为 条件 个人因素 工作因素 可能的直接原因 可能的系统原因 事故原因综合分析表CLC Apr2007 Slide35 可能的直接原因 行为遵守工作程序工具或设备使用保护方法疏忽或缺乏意识 条件保护系统工具 设备及车辆工作暴露作业现场布置和环境 事故原因综合分析表CLC Apr2007 Slide36 可能的系统原因 个人因素体力身体状况精神状况精神压力行为技术水平 工作因素培训及知识转换管理 监督及雇员领导承包商的选择和审查工程设计作业计划采办 材料处理及材料控制工具和设备作业制度 政策 标准和程序沟通 事故原因综合分析表CLC Apr2007 Slide37 事故分析的基本步骤 1 整理时间事件链 排序2 找出关键因素 触发事件 3 针对每个关键起因分析直接原因和系统原因4 编写事故报告 注意 关键因素 关键起因 触发事件 条件 Apr2007 Slide38 国家的事故分类与责任追究 按危害程度分类轻伤 指损失工作日为1个工作日以上 含1个工作日 105个工作日以下的失能伤害 重伤 指损失工作日为105个工作日以上 含105个工作日 的失能伤害 重伤的损失工作日最多不超过6 000日 死亡 其损失工作日定为6 000日 这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的 Apr2007 Slide39 国家的事故分类与责任追究 按事故严重程度分类轻伤事故 指只有轻伤的事故 重伤事故 指有重伤没有死亡的事故 死亡事故 指一次死亡1 2人的事故 重大伤亡事故 指一次死亡3 9人的事故 特大伤亡事故 指一次死亡10人以上 含10人 的事故 还有其他分类方法 Apr2007 Slide40 国家行政责任追究规定 按事故严重程度分类特大火灾事故 特大交通安全事故 特大建筑质量安全事故 民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故 煤矿和其他矿山特大安全事故 锅炉 压力容器 压力管道和特种设备特大安全事故 其他特大安全事故 Apr2007 Slide41 天津分公司的事故管理与要求 Apr2007 Slide42 天津分公司的事故管理与要求 如果发生下列重大安全 环境污染责任事故 如下列任何一类 则需要在规定的时限要求内 通过公司总经理 向上级通报 重大火灾爆炸事故 重大交通安全事故 民用爆炸物品 化学危险品和放射性物品重大事故 作业及生产设施重大事故 锅炉 压力容器 压力管道和特种设备重大事故 重大环境污染事故 其他造成严重的危害和影响的事故 这些危害和影响包括 一次死亡3人及以上 或一次性重伤7人以上 或造成一次溢油100吨以上 或直接经济损失海上 包括陆地终端 500万元人民币以上的责任事故 Apr2007 Slide43 天津分公司的事故管理与要求 如果发生下列重大安全 环境污染责任事故 如下列任何一类 则需要在规定的时限要求内 通过公司总经理 向上级通报 重大火灾爆炸事故 重大交通安全事故 民用爆炸物品 化学危险品和放射性物品重大事故 作业及生产设施重大事故 锅炉 压力容器 压力管道和特种设备重大事故 重大环境污染事故 其他造成严重的危害和影响的事故 这些危害和影响包括 一次死亡3人及以上 或一次性重伤7人以上 或造成一次溢油100吨以上 或直接经济损失海上 包括陆地终端 500万元人民币以上的责任事故 Apr2007 Slide44 天津分公司的事故管理与要求 事故 事件 调查的4个级别A级调查 外部或公司调查级别 B级调查 业务部门调查级别 C级调查 设施调查级别 D级调查 设施简单调查级别 Apr2007 Slide45 问题 Apr2007 Slide46 天津分公司HSE素质教育录像之四北海吊装事故