重症肌无力病友资助调查申请表.doc

重症肌无力病友资助调查申请表编号姓名性别出生日期病龄身份证号码年 月 日通讯地址(邮编)网名（QQ号）固定电话手机常用邮箱重症肌无力类型全身型延髓型眼肌型胸腺情况，是否需要手术。请注明： 其他肌病，请注明： 您已具备的福利项目服务残疾证，类别： ；等级： 残疾人生活保障金：每月 元医疗保险，名称： ；（近半年报销医药费 元；住院费 元）最低生活保障金，每月补助 元 其他（例如商业保险，请说明： ）治疗经过目前身体状况、用药具体情况与每月药费支出（详细说明每日用量及费用）您的家庭成员和经济收入状况称谓姓名出生（年月日）学历职业联络电话健康状况经济收入您的主要经济来源：您每月的基本生活费用：您的就业情况或者是否有其它收入来源：需要何种资助（详细填写）您想要说的话备注说明：1，本调查表只做为调查使用，填写者并不代表肯定能够得到资助。对于涉及病友隐私内容予以保护。2，救助项目正在筹备期，申请资助的结果可能需要很长时间的回复等待。3，目前只针对重症肌无力病友，有特殊情况的其它肌病患者，请单独说明。4，申请者保证资料的真实性，如经调查情况不属实，将取消申请资格。5，表格填写后，提交至343637932qq.com，或递交给QQ343637932浮云女士。6，备注一格，为初步审核审批使用，申请者勿填。