妊娠合并糖尿病课件.ppt

妊娠合并糖尿病 主讲人 方雯2015 11 11 病史 李娟女39岁职员2015 10 30入院主诉 停经33 2周 血糖高两月 阴道流血半天现病史 孕次3产次1孕周33 2末次月经2015 03 09预产期2015 12 16孕妇平素月经规则 7 30天 停经24 周我院产检示空腹血糖6 14mmol l 予饮食及运动控制 监测血糖欠佳 于10 02予胰岛素治疗 午餐前诺和锐8单位 晚餐前诺和锐6单位 睡前诺和灵6单位 定期检测血糖尚可 期间无多饮 多食 多尿等 半天前无明显诱因出现阴道少量流血 无腹痛腹胀 未破水 自诉无外伤史 自觉胎动好 入院诊治 病史 停经早期经过顺利 少量阴道流血予 地屈孕酮 黄体酮 保胎治疗 无毒物放射线接触史 无高热皮疹史 孕中期我院无创基因检测低风险 系统彩超未见明显异常 示子宫前壁见肌瘤4 6cm 3 2cm 后多次b超均提示子宫肌瘤 孕中期间断少量阴道流血 后于我院宫颈科就诊 见宫颈赘生物 触之渗血 未予特殊处理 后流血自止 停经21 周于我院建卡 共产检八次 其他实验室检查正常 家族史 父亲糖尿病妊娠及生产史 足月产1次早产0次流产1次现存子 女 1健康末次生产时间2003年初步诊断 三胎一产左枕前孕33 2周妊娠合并子宫肌瘤子宫颈赘生物妊娠期糖尿病 病史 检查 T 36 6 P 80次 分 BP130 80mmhg 产科检查 宫底剑脐间 胎方位左枕前 先露头 未定 胎心132次 分 胎膜未破 未及宫缩 宫口未开 行阴道检查 阴道内见少量暗红色血迹 宫颈外赘生物约2cm大小 包面光滑 未见活动性出血 辅助检查 羊水12 05cm 胎盘 级 EFW1912g 病程 2015 10 31妊娠33 3周 妊娠期糖尿病 无阴道流血 有少量咖啡色分泌物 胎动好 无腹痛腹胀 胎心140次 分 宫颈评分7分 入院后查血常规 CRP 血凝分析 生化全套基本正常 尿常规 隐血 3 考虑阴道分泌物污染所致 胎心监护9分 大轮廓 空腹6 4mmol l 早餐后两小时6 2mmol l 中餐前30分钟6 7mmol l 中餐后两小时9 9mmol l 晚餐前30分钟5 6mmol l 晚餐后两小时6 8mmol l 零点5 7mmol l 该患者宫颈已经成熟 有可能发生早产 予地塞米松5mg肌注q8h一次促胎肺成熟 胰岛素治疗 午餐前诺和锐8单位 晚餐前诺和锐6单位 睡前诺和灵6单位零点和空腹血糖控制欠佳 嘱加强饮食控制 复测血糖 病史 10 31零点8 2mmol l 空腹7 4mmol l11 01妊娠33 4周 妊娠期糖尿病 胰岛素治疗中 现情况好 胎心监护正常 地塞米松促胎肺成熟治疗48小时 今晚停用 孕妇入院后空腹血糖偏高 故晚间诺和灵剂量增加至8单位 余剂量不变 复查中餐后两小时血糖 根据情况调整胰岛素剂量 嘱患者卧床休息 注意胎心胎动 11 01中餐后两小时9 7mmol l 午餐后两小时8 6mmol l 11 02妊娠33 5周 妊娠期糖尿病 胰岛素治疗中 现情况好 胎心监护正常 孕妇昨日到今日中餐后两小血糖明显升高 故中餐前诺和锐剂量增加至10单位 其余不变 定期检测血糖 调整剂量 11 03妊娠33 6周 妊娠期糖尿病 胰岛素治疗中 现情况好 胎心监护正常 昨日调整胰岛素剂量早餐前诺和锐4单位 午餐前诺和锐10单位 晚餐前诺和锐8单位 睡前20 00诺和灵N10单位 定期检测血糖 注意胎心胎动 胰岛素变更 10 31地塞米松5mg肌注q8h一次午餐前诺和锐8单位 晚餐前诺和锐6单位 睡前诺和灵6单位11 01地塞米松5mg肌注q8h一次午餐前诺和锐8单位 晚餐前诺和锐6单位 睡前诺和灵8单位11 02午餐前诺和锐10单位 晚餐前诺和锐6单位 睡前诺和灵8单位11 03早餐前诺和锐4单位 午餐前诺和锐10单位 晚餐前诺和锐8单位 睡前20 00诺和灵N10单位11 06早餐前诺和锐4单位 午餐前诺和锐10单位 晚餐前诺和锐10单位 睡前20 00诺和灵N10单位 测血糖 11 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 空腹血糖控制在3 3 5 6mmol L餐前30min 3 3 5 8mmol L餐后2h 4 4 6 7mmol L夜间 4 4 6 7mmol L尿酮体 护理评估 健康史 家族史 有无死胎 死产 巨大儿等身心状况 多饮 多食 多尿 阴道炎相关检查 身体检查 宫高 腹围与孕周不相符尿糖 排除生理性尿糖血糖 糖筛查 口服糖耐量试验 两次或两次以上空腹血糖 5 8mmol L者 50g葡萄糖1h血糖 7 8mmol L 护理诊断以及护理措施 该患者 焦虑 与担心胎儿健康 妊娠并发症及环境不熟悉有关 1 理解 同情病人的感受 耐心倾听病人的诉说 2 介绍病区环境 以减轻病人的陌生感 创造安静 无刺激的环境 避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触 3 在治疗过程中 给予病人适当的信息 血糖控制情况 血压稳定 胎心音正常等 使其对病情有所了解 增强信心和信任感 4 对病人及其家属进行适当的安慰 表明医务人员对其病情的详细了解和关心 以增加病人安全感 5 鼓励家属给予爱的表达 必要时遵医嘱使用镇静剂 6 专业人员应意识到孕妇的脆弱性 除了确实需要外 不要对她们施加过多的治疗措施 尊重孕妇的意愿 保证最小的干预 护理诊断以及护理措施 该患者 营养失调 高于机体需要量 与血糖代谢异常有关1 向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识 讲解合理饮食与疾病治疗的关系 嘱孕妇多食绿叶蔬菜 豆类食品 粗谷物 低糖水果并坚持低盐饮食 2 嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素 不可随意增减用药剂量 3 遵医嘱监测空腹及三餐后2h血糖 监测血糖动态变化 4 告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤 鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果 避免发生不良后果 护理诊断以及护理措施 该患者 有母儿受伤的危险 有发生低血糖 胎儿宫内窘迫 高胰岛素血症 1 遵医嘱嘱病人左侧卧位 改善胎儿血供 每天吸氧两次 每次三十分钟 以缓解胎儿窘迫 遵医嘱 2 告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项 嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素 3 每天监测胎心 必要时可B超监测胎儿宫内情况 4 嘱孕妇自我监测胎动 早中晚监测各1个小时 12小时内胎动少于10次应立即通知医生 5 指导病人如出现阴道流血 腹痛等及时汇报 6 24h留陪伴一人 穿防滑拖鞋 必要时拉上床栏 以防意外摔伤 护理诊断以及护理措施 该患者 有感染的危险与高血糖 微循环障碍 机体防御机能减弱有关 1 控制血糖 每天监测空腹及三餐后2小时血糖 监测血糖变化 2 会阴擦洗2次 无并发症尽早拔除尿管 防止发生泌尿系感染 3 加强病房管理 减少陪护及探视人员 防止发生交叉感染 每天室内通风2次 4 严格无菌技术原则5 每天监测孕妇生命体征 注意体温变化 有无发热 6 保持病室及床单元清洁 干燥 舒适 嘱孕妇注意个人卫生 护理诊断以及护理措施 该患者 舒适的改变 与高血糖 阴道流血卧床有关1 保持病室安静整洁 避免声光刺激 治疗护理集中进行 卧位舒适 2 遵医嘱用药 并观察用药后的反应 3 做好饮食指导 4 密切监测生命体征 注意病人自主症状 5 加强监测病人防止并发症的发生 6 做好卫生指导和活动指导 由于孕周小 宫颈成熟 防止发生早产 指导卧床休息 适当活动 防止下肢静脉血栓 护理诊断以及护理措施 该患者 疾病知识缺乏与信息来源不足有关 1 讲解孕期的的注意事项 及临产先兆 嘱孕妇如有阴道流血流液 腹痛 胎动过多或过少等症状应立即通知医生2 讲解饮食控制的必要性 血糖监测的意义及自我检测方法 鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性 改善血糖及脂代谢紊乱 3 向病人介绍治疗中某些药物的名称 用法 作用和副作用等 胰岛素使用的注意事项 使病人了解自我保护的内容 4 向孕妇及家属讲解妊高症相关知识 便于病情发展时 孕妇及家属能及时汇报 及时发现异常 从而提高孕妇的自我保健意识 取得家属的支持和理解 护理诊断以及护理措施 该患者 体液过多 与妊娠压迫下腔静脉 影响血液回流有关 1 指导病人摄入足够的蛋白质 如瘦肉 鱼等 适当限制钠的摄入 2 休息及睡眠时取左侧卧位 以减轻下腹静脉受压 坐或卧时抬高下肢 以增加静脉回流 3 进行适当的活动 经常变换体位 预防体位性水肿 4 视病情需要 遵医嘱用利尿剂 5 每周测体重2次 凡体重增加每周 0 5kg者 应注意有无隐性水肿 按医嘱记录24小时出入水量 留24小时尿 监测尿量 尿蛋白定量及尿比重等此患者水肿阴性 但也要观察注意 防止随着孕周增加 体液过多 护理诊断以及护理措施 该患者 健康教育向孕妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识 妊娠合并糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平 只要病情稳定 血糖水平控制良好 不会对母儿造成较大危害 鼓励孕妇及家属以积极的心态面对压力 帮助澄清错误的观念和行为 嘱孕妇加强产前检查 遵医嘱控制饮食 适度运动和正确用药 尽量将血糖控制在正常或接近正常范围内 以促进母儿健康保持会阴清洁干燥 注意观察恶露情况 预防产褥感染及泌尿系统感染 鼓励母乳喂养 接受胰岛素治疗的母亲 哺乳不会对新生儿产生不利影响 定期接受产科及内科复查 对其糖尿病病情进行重新评价 产后应长期避孕 不宜采用药物避孕及宫内避孕器具 该患者未生产 概述 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群 妊娠合并糖尿病的类型 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠合并糖尿病的类型 妊娠期糖尿病 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常 妊娠合并糖尿病 妊娠 分娩对糖尿病的影响 妊娠可使隐性糖尿病显性化 使既往无糖尿病的孕妇发生GDM 使原有糖尿病病情加重 妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同 妊娠 分娩对糖尿病的影响 糖尿病对妊娠 分娩的影响 1 自然流产2 妊娠期并发症3 感染4 羊水过多 对孕妇的影响 1 巨大儿2 胎儿畸形3 早产4 胎儿生长受限 对胎儿的影响 1 新生儿呼吸窘迫综合征2 新生儿低血糖3 低钙血症和低镁血症4 其他 对新生儿的影响 26 临床表现 应警惕变成糖尿病的可能 妊娠期有 三多 症状 即多饮 多食 多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重 90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 27 1 妊娠前已确诊为糖尿病患者 2 妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者 首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病 达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠 1 空腹血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 2 糖化血红蛋白 GHbA1c 6 5 采用NGSP DCCT标化的方法 3 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状 同时任意血糖 11 1mmol L 200mg dl 如果没有明确的高血糖症状 任意血糖 11 1mmol L需要次日复测上述1 或2 确诊 不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验 OGTT 检查 糖尿病合并妊娠的诊断 28 1 血糖测定 两次或两次以上空腹血糖FBG 5 8mmol L 可以诊断 2 糖筛查试验 50g糖筛查 现已不做 3 在妊娠24 28周 应对所有孕妇 进行75g葡萄糖耐量试验 OGTT 空腹及服糖后1 2小时的血糖值分别为5 1mmol L 10 0mmol L 8 5mmol L 任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 首选 GDM的诊断 29 进行OGTT前一天 晚餐后至少禁食8 12h至次日晨 最迟不超过上午9时 试验前连续三天正常体力活动 正常饮食 即每日进食不少于150g碳水化合物 检查时 5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 分别测定服糖前 服糖后1h 2h的静脉血糖 从饮糖水第一口计算时间 检查期间静坐 禁烟 OGTT试验方法 处理原则 内科糖尿病的强化治疗 产科监护 治疗目标 尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内 31 基本治疗方案 健康教育医学营养治疗运动治疗药物治疗 32 医学营养治疗 是治疗GDM的主要方法 理想的营养治疗目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要 又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现 保证胎儿生长发育正常 注意避免过分控制饮食 否则会导致孕妇饥饿性酮症 胎儿生长受限 GDM患者经饮食治疗3 5天后 血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准 尤其饮食控制后出现饥饿性酮症 增加热量血糖又超标者 应及时加用胰岛素治疗 33 药物治疗 胰岛素是大分子蛋白 不通过胎盘 是药物控制GDM的最佳选择 34 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者 如果妊娠早期因早孕反应进食量减少 可产生低血糖 需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量 35 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展 胰岛素需要量常有不同程度增加 妊娠32 36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降 特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退 可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关 加强胎儿监护的情况下继续妊娠 根据胰岛素作用时间分类 超短效胰岛素类似物 门冬胰岛素 诺和锐 赖脯胰岛素 优泌乐 短效胰岛素 可溶性人胰岛素 诺和灵 R 优泌林R 甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素 NPH 诺和灵 N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液 PZI长效胰岛素类似物 诺和平 地特胰岛素 来得时 甘精胰岛素 短效胰岛素 最常用的一种普通胰岛素 为无色透明液体 皮下注射后的起效时间为20 30分钟 作用高峰为2 4小时 持续时间5 8小时 短效人胰岛素 中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射 肌肉注射 静脉点滴特充 笔芯 瓶装 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1至3小时作用维持时间 8小时 中效胰岛素 为乳白色浑浊液体 起效时间为1 5 4小时 作用高峰6 10小时 持续时间约12 14小时 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充 笔芯 瓶装 起始作用时间 1 5小时最大作用时间 4至12小时作用维持时间 24小时 护理措施 四 产褥期 护理措施 三 分娩期 二 妊娠期 一 非孕期 显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估 对于器质性病变较轻者 指导控制血糖水平在正常范围内再妊娠 护理措施 一 非孕期 1 健康教育2 孕期母儿监护3 控制饮食4 适度运动5 合理用药6 提供心理支持 维护孕妇自尊 护理措施 二 妊娠期 孕妇不宜用口服降糖药 1 健康教育 指导孕妇正确控制血糖 提高自我监护和自我护理能力 与家人共同制定健康教育计划 正确掌握注射胰岛素是正确的方法 配合饮食及合适的运动和休息 了解自身疾病的相关知识 预防感染 保持身心愉快 掌握发生高血糖以及低血糖的症状和紧急处理步骤 避免发生不良后果2 孕期母儿护理 孕妇监护 血糖测定 胎儿监护 胎动 胎心监护 胎盘功能测定等3 饮食控制 碳水化合物应选择血糖指数较低的粗粮 荞麦 玉米面和杂豆等 优质蛋白 鱼 肉 蛋 奶豆腐等黄豆制品 烹调油选植物油 适量少量选择核桃杏仁等坚果类加餐 水果应限制苹果 梨 橘子等 减少主食 提倡低盐饮食 同时补钙及微量元素 4 适度运动 有氧运动 餐后1小时 20 40分钟 避免发生低血糖 体重控制10 12kg 5 合理用药 不宜采取口服降糖药物治疗 该病人使用胰岛素 6 提供心理支持 维护自尊 交流沟通鼓励 促进身心健康 7 注意个人卫生 预防感染 1 终止妊娠的时间2 分娩方式3 分娩时的护理4 新生儿护理 护理措施 三 分娩期 无论体重大小均按高危儿处理 1 终止妊娠的时间 原则在控制血糖 确保母儿安全的情况下 尽量推迟妊娠时间 若血糖控制不良 伴有严重合并症或并发症 重度子痫前期 心血管疾病 FGR等 促胎肺成熟后终止妊娠2 分娩方式 若胎位不正 巨大儿等可选择剖宫产3 分娩时的护理 监测血糖 尿糖和尿酮体 血糖不低于5 6mmol l 左侧卧位为宜 产程不超过12小时 大于16小时易发生酮症酸中毒4 新生儿护理 注意保暖和吸氧 防止低血糖 低血钙 高胆红素等 1 根据产妇血糖情况调整胰岛素用量 2 预防产褥感染 鼓励轻症糖尿病产妇实施母乳喂养 3 建立亲子关系 提供避孕指导 4 指导产妇定期接受产科和内科复查 护理措施 四 产褥期 1根据产妇血糖情况调整胰岛素用量 根据产妇血糖情况调整 一般分娩24小时内胰岛素减至原用量1 2 48小时减至原用量1 3 产后1 2周恢复至孕前水平 2 预防产褥感染 鼓励轻症糖尿病产妇实施母乳喂养 3 建立亲子关系 提供避孕指导 4 指导产妇定期接受产科和内科复查 重新确诊 如正常也许每3年复查一次 减少或推迟患有GDM病人发展成2型糖尿病 产后如长期避孕 不宜采用药物避孕及宫内避孕器具 结果评价 1 护理对象妊娠 分娩经过顺利 母婴健康 2 孕妇能列举有效的血糖控制方法 保持良好的自我照顾能力 谢谢