复杂性急性肾衰竭的crrt治疗(扩大)ppt课件.ppt

复杂性急性肾衰竭的CRRT治疗 张训南方医院肾科肾脏病研究所 CRRT技术用于临床已有近30年历史 但如何正确使用及其效果如何 至今尚无一致意见急性透析质量倡议 ADQI 提出46个问题 其中20个问题已取得一致意见 21个问题尚无循证医学证据 5个问题仅有些资料 急性肾衰定义 急性肾衰竭的定义极不统一 有16个之多 以下仅举 部分 JASN 2003 14 2178 实际上某些定义包括acuteonchronicrenalfailure 急性肾衰竭定义 ADQI第二次会议根据ARF严重程度和损伤的时间分为危险性 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 肾功能丧失 Loss 和终末期肾病 End stageKidneyDisease 即RIFLE ARF定义的RIFLE标准 急性肾功能障碍严重性的分期 建议MehtaChertowJASN 2003 14 2178 CKD分期K DOQI危险因素 糖尿病伴MAU 脱水 多发性骨髓瘤 CHF 失代偿肝硬化反应 根据ADQI建议的RIFLE标准非肾器官衰竭 呼吸 心血管 神经 肝脏 KI2001 60 1162 举例 糖尿病 基础Scr1 2mg dl无蛋白尿 S2 应用造影剂后36h入院 I2 尿量2L d Scr2 5mg dl R2 没有其他器官衰竭 E1 分类为S2 I2 R2 E148h后Scr升至3 5mg dl 尿量降至400ml d仍无其他器官受损分类为 S2 I2 R3 E1表明病情进展 但预后良好 无需肾替代治疗 举例 80岁高血压 基础Scr2 0mg dl 冠脉搭桥和主动脉瓣置换术后5天Scr升至3 5mg dl 尿量900ml d 用袢利尿剂 机械通气 血管加压药 2个 维持MAP60mmHg 总胆红素7mg dl 血清白蛋白2 8g dl 液体正平衡6升分类 S3 I4 R3 E3肾脏诊断慢性肾衰竭基础上非少尿性急性肾衰竭 从全身情况考虑需器官支持治疗 建议是参照脓毒血症 急性胰腺炎 肝脏病等的诊治方案提出的 目的是给临床医生作决策和分析效果提供依据 但仍可能不全面且未被实践证实 例如 提出的四个领域是否合适还有无更重要的指标 确定的标志是否有力 分期的界限是否与预后相关 各参数之间的相关关系如何等等 均需进一步探讨 对ARF必须进行多层次深入研究以期降低其死亡率 测定GFR方法的比较 急性肾功能衰竭透析治疗的指征 单纯急性肾功能衰竭的透析指征 Glassock2001 液体负荷过度 肺水肿 高钾血症 血清钾 6 5mmol L 代谢性酸中毒 血pH 7 15 伴有症状的严重低钠血症 血清钠 120mmol L 心包炎脑病 精神错乱 肌阵挛性反射 抽搐 昏迷 尿毒症症状高分解代谢 血尿素氮每日升高 30mg dl 血肌酐 2 0mg dl 清除毒素 乙二醇 水杨酸等 毒物中毒 严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF肾前性氮质血症血肌酐可达1149 2umol L血肌酐不是GFR的良好指标ARF时水肿影响肌酐的容量分布GFR降低时肾小管分泌肌酐增多ARF是非稳定状态肌酐生成 容量分布和排泄 残余肾功能 达到平衡时 血肌酐才保持在稳定水平 此需一周时间 复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征 肾替代治疗的目的维持水电解质 酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件 因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗 organsupport 两个概念 威胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节酸碱和电解质平衡 肾脏替代治疗的指征 营养补充充血性心力衰竭时清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒 清除水份与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征 CRRT中连续性的定义 连续性 每日治疗24h或旨在每日应用24h 旨在 是指应用过程中血流动力学不稳定或更换滤器的 停工 时间Uchino分析266个滤器 停工时间的中位数为3h 停工时间长短与Scr呈明显负相关 为维持Scr在稳定水平每日至少治疗16h Frankenfield计算CRRT的实际治疗时间为每日21 8小时 并提出间歇性CRRT一词 但很少被人采用 延长的每日透析 1999年ThomasDepner提出了延长的每日透析 EDD 每周透析6天 每日透析8小时持续低效每日透析或缓慢低效每日透析 SLED 每日透析12h 统一概念的重要性 便于进行疗效比较和开展多中心研究 开始透析的时间 早期资料均为回顾性无对照资料 认为BUN不宜 100mg dlGetting回顾性分析100例成人创伤后ARF早期透析 BUN60mg dl 者 BUN94 5 28 3mg dl 存活率20 3 P 0 041资料中没有透析指征 IntensiveCareMed1999 25 805 Ronco在比较3种CVVH剂量的报告中也发现 存活者透析开始时的BUN水平低于死亡者 Lancet2000 356 26 30 Durmaz报告44例CABG病人 随机分组 20例病人术后Scr升高大于基础值10 即开始透析 23例Scr升高大于基础值50 或尿量 400ml达24h 开始透析 结果住院死亡率前者为4 8 后者为30 4 AnnThoracSurg2003 75 859 Bouman对ICU病人伴ARF35例符合ARF标准后12小时内开始CVVH 36例符合传统治疗标准后再开始CVVH 结果28天存活率无差别 68 6 对75 肾衰竭时间 机械通气 住ICU时间亦无差别 透析前血肌酐值对预后的影响 张文贤 张训等 解放军医学杂志2002 27 641 早 晚期肾替代治疗指征 早期肾替代治疗指征发生ARF后血肌酐 310 mol L在充分补充血容量的同时 用大剂量速尿 一次量400mg 后6小时内尿量无增多合并全身炎症反应性综合征或败血症时晚期肾替代治疗指征水钠潴留严重 出现急性肺水肿和脑水肿等血钾 6 5mmol L或心电图提示高钾高分解代谢型 每日BUN上升 14 3mmol L 血肌酐上升 177 mol L 非高分解代谢型 血肌酐 442 mol L少尿或无尿48小时以上 早 晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响 选择透析方式 间歇性 连续性 第一个随机前瞻性临床研究CRRT组28天死亡率59 5 IHD组41 5 但随机不平衡 应用CRRT者病情危急 Mehta KI 2001 60 1154 用多因素对数回归分析纠正随机不平衡后 CRRT死亡的相对危险性 OR 为1 58 95 CI 0 7 3 3 同样用COX比例危险模型 CRRT的死亡危险比值为1 35 95 CI 0 89 2 06 法国28个ICUARF需透析者587例 前瞻性观察15个月 CRRT组死亡率79 IHD组59 对数回归分析 死亡率与少尿 疾病严重积分 透析开始时间 心脏功能障碍 感染 ARF病因有关 用多因素矫正后 预后与治疗方式无关 Guerin IntensiveCareMed2002 28 1411 荟萃分析 Kellum对13个研究报告共1400例ARF作荟萃分析 但其中仅3个为前瞻性随机研究 结果死亡率无差别 CRRT死亡的相对危险性0 93 95 CI 0 79 1 09 纠正两组严重性的基线数值后 矫正后的死亡相对危险性CRRT组为0 72 95 CI 0 60 0 87 对严重性基线数值相似的6个报告进行分析 CRRT组死亡的相对危险性为0 48 95 CI 0 34 0 69 IntensiveCareMed2002 28 29 Tonelli对6个随机报告共624例进行荟萃分析 其中3个仅发表摘要 一个为医生意见IHD死亡率的相对危险性为0 96 95 CI 0 85 1 08 IHD不可逆肾衰竭或死亡的相对危险性为1 02 95 CI 0 89 1 17 存活者肾功能不恢复的相对危险性为1 19 95 CI 0 62 2 27 AJKD2002 40 875 如何选择透析方式 Mehta建议 目前还没有预后的医学证据支持ICU的ARF病人如何选择透析方式IHD SLED和CRRT三种方式可以互换 每种方式和应用时间根据病情决定医生的知识与经验 基础设备和病人特点决定治疗方式目标是最低限度降低尿毒症合并症 支持其他器官功能 尽可能使病人脱离透析 透析指征必须考虑器官支持 透析开始时间必须以治疗目标为依据透析方式依病人需要而定单纯ARF应用IHD或PD 根据妊娠 血流动力学 血管通路 透析的急迫性决定MODS病人 血流动力学不稳定 分解代谢率高 液体过度负荷用CRRT 且选用HDF 病情稳定且需早期活动者用IHD 更重要的是在病情的不同时间 严重程度决定透析方式 ARF时透析方式的选择 Mehta VA NIHAcuteRenalFailureTrialNetworkStudy ATN 多中心 随机 对照研究比较两种肾替代治疗剂量对ARF60天死亡率的影响预计病例1164例每组均采用IHD SLED CRRT 并随血流动力学的变化在三种方式中互换强化治疗组IHD SLED 6次 w Kt V1 2 1 4 次CRRT超滤液流量35ml kg h非强化治疗组IHD SLED 3次 w Kt V1 2 1 4 次CRRT超滤液流量20ml kg h 透析剂量与透析频率 CRF的Kt V模型不适用于ARF尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物 特别是伴有多脏器功能障碍综合征 MODS 时CRF是相对稳定状态 氮平衡为中性 而ARF为非稳定状态 呈负氮平衡ARF时尿素分布非单室模型 特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者 尿素容量分布受液体复苏 毛细血管漏 第三间隙和超滤影响ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量血流动力学不稳定无抗凝剂透析血管通路的再循环透析后30 反跳现象仍未消失死亡者与存活者相比 前者实际透析剂量更低于医嘱剂量 AJKD 1996 28 81 透析频率对ARF预后的影响 SchifflNEJM2002 346 305 血液透析的特点 两种透析方法的预后 死亡率为意向分析 死亡相对危险性 oddratio 多因素逻辑回归分析 总结 70kg体重病人 如欲维持BUN在80mg dl每周需透析4 4次 BUN在60mg dl 每周需透析6 0次 clark 本组平均体重为72kg 每日透析组每周透析6 2次危重ARF病人不宜用隔日透析治疗 CRRT时的透析剂量 Ronco报告425例危重病人伴ARF用CVVH治疗随机分为3组超滤量分别为20ml kg h 35ml kg h和45ml kg h 70kg者相当于33 6L d 58 8L d 75 6L d 停止治疗后15天的存活率分别为41 57 P 0 0007 和58 P 0 0013 Lancet2000 356 26 Bouman报告35例ARF随机用HVHF治疗 超滤量72L d 28天存活率为74 3 71例用LVHF治疗超滤量24 36L d 28天存活率为71 8 但总存活率均比文献报告的高 CritCareMed2002 30 2205 超滤率从1L h增加至1 5L h 提高水电解质和酸碱紊乱的纠正速率 CritCareMed2003 31 841 结论仍需进一步研究 选择透析膜 透析膜的生物相容性是否影响ARF病人预后一直有争议Subramanian对8篇前瞻性研究进行荟萃分析合成膜铜仿膜P存活率n 86762 55 0 03肾功能恢复n 64153 50 0 18透析膜的吸附功能AN69膜平均孔径29 最大孔径55 截留分子量35 40KD AN69膜全层聚合链均与血液接触 甲代烯丙基磺酸盐有强负电荷 具有很强吸附性利用吸附效能时必须同时超滤 定期更换滤器 血管通路 部位锁骨下静脉 血栓形成和后期狭窄 目前不主张使用再循环率颈内静脉最低感染锁骨下 颈内 股静脉无差别材料聚亚胺脂 Polyurethane 最好 抗凝 应用那种抗凝无一致意见 依据 病人特点 医生经验 监测条件 能否制造特殊的置换液 置换液 乳酸盐置换液不用于乳酸酸中毒和肝功能衰竭联机制造碳酸氢盐置换液或透析液应用高通量透析膜是否使用超纯透析液尚无定论 急性肾功能衰竭时的营养支持 原则 危重病人不能因伴有ARF而限制营养支持因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小 ARF时蛋白质与AA的需求 非高分解代谢或利尿期蛋白质需0 97 1 3g kg d危重及高分解代谢且接受透析治疗者 HD CRRT PD 蛋白质摄入量为1 2g kg d 最大为1 5g kg d过多不会改善氮平衡 只会增加含氮废物生成 能量需求 不宜超过基础能量消耗 BEE 25 30kcal kg d 的130 即35kcal kg dBEE计算公式男性66 47 13 75 BW 5 身高 6 67 年龄 女性65 51 9 56 BW 1 85 身高 4 67 年龄 平均BEE为25kcal kg d 能量需求 BEE 应激因子 手术后 无并发症 1 0长骨骨折1 5 1 30癌1 10 1 30腹膜炎 败血症1 20 1 30严重感染 多发创伤1 20 1 40烧伤1 20 2 00 营养干预对ARF肾功能与病程的影响 缺血或中毒的ARF模型 注射AA增加代谢加重缺血性损伤注射为ARF设计的AA可预防此副作用 甘氮酸 丙氨酸 牛磺酸可减轻肾小管损伤 精氨酸生成NO可保留肾灌注减轻肾小管损伤AA与蛋白质刺激肾储备功能 肝肾综合征注射AA后RPF增加25 提高GFR人类初步报告表明 注射AA可保持利尿 减少利尿剂 提高GFR 但在创伤 休克 大手术后即刻 摄入大量营养物质有害 ARF的远程效应和肾与非肾器官的对话 ARF对心脏的影响 JASN2003 14 1549 动物肾缺血再灌注损伤后1 2h内 全身IL 1 TNF 水平增高 4h内IL 1水平恢复正常 TNF 需48h恢复原有水平48h心肌组织免疫染色仍有IL 1和TNF 6h心 肝 肺ICAM 1mRNA表达增加 白细胞浸润的标志 髓过氧化物酶活性增加 抗ICAM 1抗体抑制髓过氧化物酶活性肾缺血后48h 心肌细胞凋亡伴有心功能改变 左室舒张末期和收縮末期直径增加 縮短分数降低 心力衰竭时为什么ATN不常见 肾脏自主神经输入枝兴奋受左房室压力受体调节 压力增加降低肾自主神经输入枝兴奋性心肌梗死时左房室压力增加 尽管血压降低 但肾自主神经兴奋性低 肾血流量降低的程度小于出血与败血症时肾血流量降低的程度 因此ATN少见 MassryandGlassock TextbookofNephrology 4th2001 P259 对肺的影响 缺血性ARF使肺上皮细胞钠通道 ENaC Na K ATP酶和水孔蛋白5下调 机制未明 与肺对水分的处理和肺功能障碍有关 KI2003 63 600 肾与非肾器官对话 近年来的研究提示 肝 肺 脾 大脑 淋巴组织 骨髓调节ARF 缺血性ARF时肝肾对话 CurrOpinNephrolHypertens2002 11 451 肝脏在调节缺血性ARF中具有重要作用大鼠肾缺血后数小时 髓袢升枝厚壁段受氧自由基刺激后生成IL 6肝脏Kupffer细胞受IL 6刺激后生成IL 10 同时肾IL 10R1上调 IL 10减轻肾缺血性损伤IL 10对肾缺血的保护作用发生在24h内 在24h内用IL 10单抗清除IL 10后 加重肾缺血损害肾脏缺血4天后才测到IL 10 因此是肝脏生成的IL 10减轻肾缺血性损伤 肝细胞生长因子 HGF 肾损伤后 脾 肺释放HGF入体循环 肝脏仅释放一小部分释放的HGF是无活性的前体 损伤的肾脏产生活化HGF前体的酶 生成HGF损伤的肾脏才有HGF受体C met表达 为靶器官对循环激素的特异性反应提供提供了协调机制 肾脏粒细胞克隆刺激因子 G CSF 从骨髓募集粒细胞 缺血时肾髓质升枝厚壁段细胞受氧自由基刺激产生G CSF G CSF刺激骨髓生成中性粒细胞使肾脏对损伤产生炎症反应G CSF使干细胞进入血循环参予缺血组织的修复 大脑损伤加重肾缺血再灌注损害 创伤性大脑损伤诱发细胞因子与炎症反应 脑死亡供肾肾脏有炎症 而活体供肾者肾脏无炎症反应 ADQI对进一步研究CRRT的建议 ARF的远期预后 包括存活率 肾功能和需长期肾替代治疗的病人 以及影响预后的因素对ARF自然病史的研究 特别是对容易确定损伤时间的病例 如主动脉瘤破裂 创伤等 在病程的各个时间点确定具有共同表现的标志物 以及这些标志物与时间和病程的关系根据滤器的凝血 对补体和白细胞的活化确定更换滤器的最佳频率 临床和流行病学观察 透析强度 包括隔日透析 时间和剂量 对效果的影响的随机对照研究ICU的ARF病人应用间歇性血液透析与CRRT的随机对照研究应用对流与弥散机制的随机对照研究接受EDD或SLEDD治疗病人 使用隧道导管 出口部应用抗菌药 应用抗生素或局部使用密封抗生素纱布有无优点 CRRT时不拆接与拆接血管通路和抗生素包被的静脉透析导管有何不同比较不同的抗凝方案对滤器功能和管路寿命的影响 并比较其费用与安全性比较高容量血液滤过时应用乳酸盐和碳酸氢盐置换液的差别 干预试验 实践中的变更 调查医生与护士关于目前应用方式的意见调查临床医生如何决定应用某种治疗方法和停止或改用其它方法停止或改用其他方法时的生理状态 脓毒血症应用CRRT 目前还没有应用常规CRRT治疗脓毒血症的大宗病例报告建议用随机对照研究对CRRT进一步评价 机制与生理研究 研究毒素的作用机制对尿毒症毒素进行生物化学验证 分离并确定其特性ARF应用不同方式治疗时 各种溶质标志物的分布和动力学建立在不同治疗方式时比较清除率的方法学对炎症介质的动力学 生成与清除 赋予更好的定义 特别要考虑溶质被吸附和反转运的影响滤器的高通透性和高吸附性对中 大分子物质清除的影响 荟萃分析与系统回顾 在特殊的病人应用特殊的滤器时 血液与透析膜相互作用带来的副作用需进一步研究 对有争论的证据应求得一致意见成人与儿童应用CRRT时 血管通路血栓形成与感染的危险与导管的设计 插入部位 导管端的位置和抗凝对导管功能和再循环率的影响 现有的证据需要完善 谢谢