《血脂知识培训》ppt课件.ppt

血脂知识培训 基础篇 内容提要 一 血脂与脂蛋白二 血脂检测及临床意义三 血脂异常分类四 血脂异常的检出五 心血管病综合危险的评估 一 血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇 TC 甘油三酯 TG 和其他类脂如磷脂等的总称胆固醇和甘油三酯必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白 apo 结合形成脂蛋白 才能被运输至组织进行代谢 血脂组成成分 血脂 中性脂肪 类脂 甘油三酯 TG 胆固醇 TC 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 参与能量代谢 参与合成细胞浆膜 类固醇 胆汁酸 脂蛋白的结构 极低密度脂蛋白 VLDL 脂蛋白的分类及特点 脂蛋白的大小 超速离心法 0 95 1 006 1 02 1 10 1 10 1 20 20 40 60 80 1000 密度 g ml 直径 nm VLDL 5 10 IDL VLDL 乳糜残粒 HDL3 HDL2 乳糜微粒 LDL Lp a 总胆固醇 TC 血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和甘油三酯 TG 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 基本能反映血液LDL总量 具有致AS作用高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 具有抗AS作用 二 血脂检测及临床意义 脂蛋白的临床意义 AS发生必备因素 LDL和单核 巨噬细胞 Nature2008 炎症加剧 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔 引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 LDL C在动脉粥样硬化起始 进展 并发症等阶段均起重要作用 进展 持续的LDL进入 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与 引发炎症内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化形成 正常动脉 内皮功能不全 稳定斑块和不稳定斑块 中膜 脂质核心 纤维帽 血管内腔 内膜 纤维帽 血管内腔 脂质核心 稳定斑块 不稳定斑块 T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 组织因子 激活的内膜肌细胞 HLA DR 正常的内膜肌细胞 斑块进展的终点 发生心血管事件 NissenSE AmJCardiol 2000 86 suppl 12H 17H 不稳定心绞痛 心肌梗死 猝死 稳定性心绞痛 稳定斑块的进展过程 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 不稳定斑块的进展过程 不稳定斑块 三 血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和 或甘油三酯升高 俗称高脂血症高脂血症也泛指包括低HDL C血症在内的各种血脂血脂异常 继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常 糖尿病 肾病综合征 甲状腺功能减退症 其他疾病有肾功能衰竭 肝脏疾病等 某些药物如利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高在排除了继发性高脂血症后 即可诊断为原发性高脂血症 四 血脂异常的检出 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂 包括TC LDL C HDL C和TG测定对于缺血性心血管病及其高危人群 则应每半年至少测定一次血脂对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂 血脂检查的重点对象 冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查 我国人群的血脂合适水平 五 心血管病综合危险的评估 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病 本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中 的发病危险总和我国长期队列随访资料表明 高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素 稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者 有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化糖尿病BP 140 90mmHg或正在接受降压药治疗合并 3项缺血性心血管病危险因素者 冠心病及其等危症 稳定型冠心病 冠心病等危症 危险评估 其他心血管病主要危险因素 高血压 在我国人群产生的影响大吸烟肥胖 BMI 28kg m2 HDL C45岁 女性 55岁高HDL C血症 60mg dL 保护性因素 代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖 男性腰围 90cm 女性 85cmBMI 25kg m2血甘油三酯 1 7mmol L 150mg dL 血HDL C 男 0 91mmol L 35mg dL 女 1 01mmol L 39mg dL 血压 140 90mmHg空腹血糖 110mg dL或餐后2小时血糖 140mg dL 或有糖尿病史 心血管病综合危险评估 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 心血管事件10年风险 20 为冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠心病合并糖尿病为极高危 治疗篇 内容提要 一 血脂异常的治疗原则二 血脂异常的药物治疗 一 血脂异常的治疗原则 心血管危险因素血脂水平 危险评估 决定治疗 确定目标值 达标 血脂异常的干预措施 治疗性生活方式改变 TLC 药物治疗达标 根据危险分层个体化调脂心血管病综合危险 低危 中危 高危 极高危干预强度 不同之目标水平 调脂的基本原则 KasteleinJP Atherosclerosis1999 143 suppl1 S17 S21 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 1425 1435 降低LDL C是调脂治疗的首要目标1 2 LDL C 160mg dl LDL C 130mg dl LDL C 100mg dl LDL C 70mg dl 85 4 78 30 5 22 3 33 8 N 2094 临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究 中华心血管杂志 2007 35 420 427 中国血脂异常患者LDL C达标率极低3 2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究 在21家省级部级医院和6家地市级医院中进行的一项回顾性调查研究 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg dl mmol L 临床中常见危险人群 病房 CCU ACS患者为极高危 PCI术后患者大部分为极高危门诊冠心病患者 50 左右为极高危 如52 9 冠心病患者伴有糖尿病 男性冠心病患者仍在吸烟比例也很高门诊冠心病患者至少为高危糖尿病患者 已有冠心病或脑卒中 为极高危至少为高危高血压 多个危险因素 常见的包括年龄 55岁 男性 吸烟 至少为中等高危 改善生活方式与药物治疗 血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施在改善生活方式基础上 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物 血脂异常治疗的其他措施 外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等 现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法 洗血 仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者 二 血脂异常的药物治疗 他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他 普罗布考 3脂肪酸 血脂异常的药物治疗 针对特定的高危患者群 使他汀应用范围更广泛 ACS 老年人 糖尿病 高血压不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS TexCAPSLIPID 2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ 2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2006 SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 他汀15年循证 奠定抗动脉粥样硬化基石地位 2008 JUPITER 为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据 2009 ARMYDA RECAPTURENAPLESII 为ACS PCI围手术期他汀使用提供了证据 安全有效推广应用他汀 当前我国他汀应用的问题 不足 应用面不够广积极不规范 安全掌握不够谨慎指南要求严格注意事项治疗 根据不同对象进行危险估计 设定起治要求和治疗目标值按降脂强度和安全性合理选用药物达标或降低LDL C达30 40 选择他汀单药或与其他药物合并应用起用前后检查肌酶和肝酶 严密观察肌肉症状合理安排剂量 不宜追求高效而盲目加大剂量 1 开始药物治疗时血脂 安全性检查 肌酶 肝酶等 达标 安全 未达标 6 12月复查 调整剂量 达标安全 2 4 8周复查 6 12月复查 降脂治疗过程中的安全性监测 他汀类药物常见不良反应 肝脏转氨酶升高0 5 2 剂量依赖性他汀禁忌 胆汁郁积和活动性肝病肌痛 肌炎 横纹肌溶解头痛 失眠 抑郁消化不良 腹泻 腹痛 恶心等消化道症状 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关 单用标准剂量的他汀类药物治疗 很少发生肌炎 但当大剂量使用或与其他药物合用时 肌炎的发生率增加多数他汀类药物由肝脏细胞色素P 450进行代谢 因此 同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 他汀以外的调脂药物 贝特类 非诺贝特 苯扎贝特 吉非贝齐烟酸类 烟酸缓释制剂胆酸螯合剂 调脂树脂类 考来烯胺 考来替泊胆固醇吸收抑制剂 依折麦布其他 3脂肪酸普罗布考 不同类别调脂药的疗效 强效 中效 弱效 无效 赵水平 降脂药物临床疗效评价 实用药物与临床2006 9 67 70 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 调脂药物的联合应用 目的 提高血脂达标率同时降低不良反应发生率原则 他汀类药物与另外一种降脂药物组成依折麦布 增强LDL C达标 不增加不良反应贝特 不良反应增多 小剂量 多监测烟酸 加小剂量烟酸升高HDL C胆酸螯合剂 服用不便 3脂肪酸 安全有效的治疗混合性血脂紊乱 他汀 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413