《医疗社会保障》PPT课件.ppt

第8章医疗社会保障 整合城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗的职责等 2013年6月底前完成 治病 她举起菜刀 划开了自己的肚皮 因凑不齐治大肚病的5万元 吴远碧只能强忍病痛 最近这一年 因生活不能自理 吴远碧很少出门了 但2011年5月8日的凌晨 31号屋里发出的惨叫声在夜幕中惊醒了很多人 她拿刀划开了自己的肚子放腹水 结果肠子都掉出来了 邻居们说起这事直摇头 吴远碧跟曹云辉老家在綦江龙胜镇 1989年 两人是村里最早一批进城打工的当地人 6岁的女儿曹红梅和3岁的儿子曹长城也跟着进了城 农妇吴远碧没有医保 其实是贫穷导致的没有参与 新农合 5月16日上午 事发一周后 在重庆市有关领导的关注下 还在家中苦挨的吴远碧被送到江北的重庆市中医院 院方表示 将不惜一切代价挽救吴远碧的生命 吴远碧的事 最早有媒体报道过 但报道后 影响不大 曹家也没获得多少帮助 后来当地电视台也准备报道 就在其剖腹当月 电视台还在联系采访 不料那两天刚拍完 吴就自己用刀把肚子划破了 曹云辉说 为了给妻子看病 今年年初 他曾带妻子去找过重庆市信访部门 经信访部门联系 他们被送到了綦江县政府 在是否救助上 当地部门认为他妻子的病不属 大病救助 之列 希望他们办理新农合医疗保险 但他因为怕麻烦 等不及 就没有办 这是当前进城农民工因病陷入绝望的极端案例 所幸其挥刀自剖的惊世行为 启动了时下底层百姓遇到困境获得救助的一般模式 媒体报道 领导重视 职能部门积极行动 目前得到了救治 但该事件背后的体制缺陷却不得不引起我们的深思 都市快报评论 此之前 开胸验肺 的新闻曾引起全国性的巨大关注 与这 剖腹放水 相比 后者更为惨烈 毕竟那 开胸验肺 是在医院里进行的 两者都是弱势群体有病难以得到救治 只不过前者属于屡有披露的职业病 后者是相对少见的特殊病 从保障民生的角度看 这两个个例中 政府职能部门都没能尽职到位 这一切 根源在于疾病尤其是重特大病缺乏统筹保障 可是 我国负责社会保障的官员 早就喜滋滋地宣称 全国的医保已经基本全覆盖 仿佛大家都 病有所医 好得很了 真是 饱汉不知饿汉饥 啊 剖腹取水农妇去世丈夫将把剩余捐款全部转捐 呼吸停止 心跳为零 剖腹取水的吴远碧终未敌过病魔 6月2日21 48 市中医院重症监护室6床 在做出挥刀自剖这一惊世举动后的第26天 吴远碧的生命定格在了这一刻 不再忍受任何病痛的折磨 本章学习要点 一 医疗社会保险概述二 医疗保险的制度类型三 医疗社会保险的运行体系四 国际医疗保险制度改革趋势五 中国医疗保障制度及其改革发展 一 医疗社会保险概述 一 医疗社会保险的定义医疗社会保险是指由国家立法 通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金 保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度 是社会保险制度重要的组成部分 也是在制度设计最复杂和成本控制最困难的制度 二 医疗社会保险的特点 1 普遍性医疗社会保险的对象原则上应该是全体公民 每个人都会遇到疾病风险 而养老保险主要是特定时期的风险 工伤 失业保险也只是覆盖部分人群 2 复杂性 医疗社会保险是最复杂的社会保险之一 关键在于它涉及到当事方多 如医方 患方 药方 保方等等 医疗保险通常是四方联动的关系 由于涉及的当事方多 矛盾就特别复杂 3 短期性 经常性 疾病发生是随机的 突发的 医疗社会保险提供的补偿也是短期性 经常性 1 2 3 4 民间保险逐渐在欧洲发展起来 自愿的民间保险逐渐转向社会保险 医疗服务建议 进一步明确了医疗社会保险的基本原则 医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也受到重视 18世纪末19世纪初 19世纪末20世纪初 1944年 第二次世界大战结束后 三 医疗社会保险的产生和发展 18世纪末19世纪初 民间保险逐渐在欧洲发展起来 早在古希腊 古罗马时代就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员 中世纪晚期 基督教会为贫困病人建立了慈善医院 手工业者则自发成立了行会组织 会员定期缴纳会费 行会筹资帮助生病的会员渡过难关 19世纪末20世纪初 自愿的民间保险逐渐转向社会保险1883年 德国政府颁布了 职工疾病社会保险法 标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生 该法以强制性的方式要求工资收入低于一定数额的工人必须参加医疗保险 规定对全体工业劳动者统一实行疾病保险制度 医疗保险费按工资的一定比例 由劳动者缴纳2 3 雇主缴纳1 3 对于参加保险的劳动者 患病时医疗费和药费均实行免费制 医生与病人的关系是一种非金钱关系 1922年 日本在亚洲首先通过了 健康保险法案 1924年 医疗保险进一步扩大到南美的智利 秘鲁等国 至1935年 全世界建立疾病或生育保险项目的国家已有31个 全民卫生服务 NHS 该医疗保障模式由政府负责向公民提供医疗服务 并主要由国家财政承担医疗费用 匈牙利于1920年首创了这种体制 前苏联在1935年 新西兰在1938年分别建立了全民卫生服务体制 1948年 英国也实行了全民卫生服务体制 也称贝弗里奇模式 此后 东欧国家纷纷效仿前苏联模式 而瑞典 芬兰 挪威 冰岛 丹麦等国普遍实行了贝弗里奇模式 美国一直保持私人医疗保险的体制 直到1965年 才建立了由政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救济制度 加拿大最初效仿美国实行私人保险 但在1957年通过了 医院保险和质量服务法案 在1971年引入了全民健康保险 NHl 制度 二战以后 亚 非 拉等发展中国家也纷纷建立了医疗社会保险制度 印度 1948 阿尔及利亚 1949 突尼斯 1960 南朝鲜 1963 古巴 1979 利比亚 1980 尼加拉瓜 1982 等许多发展中国家先后颁布法律 建立医疗社会保险制度 国际劳工组织对推动各国建立医疗保险制度也作了不懈的努力 制定了多个有关医疗保险的国际公约 1944年 国际劳工组织通过 医疗服务建议 呼吁各国政府对公民实行 综合的 普遍的健康保护 而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集 医疗服务建议 进一步明确了社会医疗保险的基本原则 1 医疗服务应由被保险人 雇主及公共资金共同筹集 2 凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费 3 被保险人缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内 4 雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费 5 政府应为生活在生存线以下者支付保险费 若此人有工作 则其保险费全部或部分由其雇主支付 6 保险费支付以外的服务费用自付 该建议将医疗保险从疾病治疗进一步扩大到预防和保健上 使医疗保险从观念上有了一个质的飞跃 为各国制定和修改医疗保险法提出了新的目标 二 医疗保险的制度类型 自19世纪80年代德国颁布第一个疾病保险法以来 医疗保险制度已经有了很大的发展 世界上大多数国家都建立了医疗保险制度 据统计 至1995年 全球共有105个国家实行了医疗保险制度 其中 12个国家的制度仅针对生育保险 其余93个国家建立了既有疾病保险又有生育保险的医疗保险制度 根据医疗保险费用给付方式和医疗保险基金管理模式来区分 各国医疗保险制度主要有四种类型 1 国家福利型医疗保险模式2 社会保险型医疗保险模式3 个人积累型医疗保险模式4 商业医疗保险模式 1 国家福利型医疗保险模式 涵义 由政府直接举办医疗卫生保险事业 通过税收形式筹集医疗保险基金 采取预算拨款给国立医疗机构的形式 让全体国民免费 或低费 享受医疗服务 这种模式的典型国家有英国 瑞典 加拿大以及大部分的北欧国家 主要特征 1 本质上是一种福利制度 2 医疗保障资金主要来自于税收 其主体是政府 3 政府通过举办医疗机构 或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务 不存在 第三方付费 4 卫生资源的配置具有较强的计划性 市场机制对其基本不起调节作用 国家卫生服务模式举例 英国 英国于1946年制定 国民健康保健法 建立由政府提供卫生服务经费 由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度 NationalHealthService NHS 国民保健服务以全民为对象 提供免费医疗服务 包括预防 医疗和康复等服务 没有最低条件的限制 24 主要特点 1 其经费95 来自政府拨款 其中82 来自普通税 14 来自医疗方面的国民保险收入 5 来自服务收费等 政府通过税收筹集卫生经费 然后根据各地区的人口规模并考虑年龄 性别 健康水平等因素 将资金分配给各地区 由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款 国家实行总预算控制 2 医疗卫生服务系统基本上归国家所有 卫生资源的筹集与分配 卫生人力的管理 卫生服务的提供等均由国家统一管理 3 医疗卫生服务系统包括医院系统 全科医生系统和社区卫生服务系统 三个系统各司其职 提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人 出现的问题 1 医疗经费来源单一 政府财政负担过重 2 市场机制难以发挥作用 整个医疗服务体系在宏观和微观上都缺乏活力 医疗服务的供给效率较低 3 浪费现象比较严重 20世纪80年代以来 英国对NHS进行了若干此改革 主要的措施 在NHS中引入市场机制 在医疗服务提供系统中建立了 内部市场 即将医疗服务的购买者与提供者分离 从卫生服务的筹资角度讲 英国和加拿大都属于国家卫生服务制度 但两国卫生服务的提供是不同的 英国除初级保健服务是由私人提供的 住院服务基本上都是由公立医院提供的 而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的 因此 准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面 英国与加拿大的区别 VS 2020 3 24 27 国家卫生服务模式的评估 优点 1 体现社会福利 社会公平性较好 2 政府集中使用 调配医疗资源与医疗保险基金 并能根据年度预算来控制医疗费用的总量 因此 一般来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低 不足 1 在于卫生资源的配置 医疗服务的价格由国家预算控制 导致医疗机构在微观运行上缺乏活力 卫生服务的提供效率低下 2 政府对医疗费用实行了总量控制 限制了新技术 新项目的引进和研究 3 浪费现象严重 给政府带来了较大财政压力 最终居民要为此缴纳更多的税款 2 社会保险型医疗保险模式 涵义 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施 由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费 建立医疗保险基金 用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度 目前这一模式是世界各国采用最多的一种 典型国家有德国 日本等等 特征 1 通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金 2 强调权利与义务相对应 医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费 国家一般不承担费用 但承担最终财务责任 3 社会医疗保险与就业和收入相关联 保障的人群从部分产业工人开始 逐步扩大到全体社会成员 4 社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定 社会医疗保险模式举例 德国 德国的医疗保险主要由三部分组成 法定社会医疗保险 私人医疗保险和其他保险重点医疗保险 如事故保险 退休保险 社会救济 战争受害者照顾与补助 警察和军队的免费医疗等 德国现行医疗保险法律依据是1989年1月1日起生效的 社会法典 第5卷的医疗卫生改革法 该法主要规定了法定医疗保险制度 德国约90 的人口属于法定医疗保险范围 特征 1 德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金 2 疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费 政府一般不给补贴 费率大约是雇员工资的13 5 由雇主和雇员各承担50 保险费实行现收现付 被保险人的年龄 性别和健康状况与缴费水平无关 享受的医疗待遇也不受缴费多少的影响 3 参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付 医疗保险待遇包括 预防疾病 疾病的早期诊断 治疗疾病 医学康复 支付医疗津贴 支付丧葬补贴等 面对医疗费用增长的压力 德国从上世纪70年代采取了一系列节制开支的措施 主要是通过对医疗服务提供者实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制 与此同时 引入竞争机制 强化各基金会的责任 社会医疗保险模式评估 优势 强制性和互助共济 不足 医疗保险基金采取的是现收现付型财务制度 随着人口老龄化和人口高龄化 这一制度有可能面临着潜在的支付危机 3 个人积累型医疗保险模式 涵义 个人积累型医疗保险是依据法律规定 强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户 通过纵向积累 以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度 典型代表是新加坡 特征 1 医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式 2 医疗保险基金强调纵向积累 突出个人的自我保障意识和责任 3 患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目 4 不具备社会医疗保险制度的互助共济的特征 个人积累型医疗保险模式举例 新加坡 1 医疗储蓄计划 MedisaveScheme 2 健保双全 MedisheildScheme 3 医疗救助基金 Medifund 新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划 以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用 自愿参加 保健基金建立于1993年 它是政府设立的捐赠基金 为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障 以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务 这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划 要求每一个有工作的人 包括个体业主 都按法律规定参加保健储蓄 新加坡于1955年开始实施中央公积金计划 其中就包括医疗保险 该制度完全实行个人积累的模式 由雇主和雇员按月依工资的一定比例缴纳公积金 并存入不同的账户 公积金分别有三个不同账户 普通账户 医疗储蓄账户和特别账户 医疗储蓄账户的存款最高限额为19000新元 超出限额的缴费自动转入普通账户 医疗储蓄主要用于支付雇员及其家人的住院费用 其中包括病房费 医疗费 手术费 检查费等 36 个人积累型医疗保险模式的评估 社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家卫生服务模式差 优势 不足 具有资金纵向积累的特点 能更好地应付人口老龄化问题 有利于提高个人责任感 激励人们审慎利用医疗服务 避免医疗消费过度 减少浪费 4 商业医疗保险模式 涵义商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式 在医疗保险市场上 卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司 买方既可以是企业 社会团体 也可以是政府或个人 商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费 一般而言 政府财政不出资 也不补贴 美国是这一模式的典型代表 主要特征 1 医疗保险是在自愿的基础上 由保险人和被保险人签订保险合同 缔结契约关系 双方履行权利和义务 2 医疗保险作为一种特殊商品 其供求关系由市场进行调节 保险机构根据市场的不同需求开展业务 3 政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规 一般不承担商业医疗保险的经济责任 也不干预商业医疗保险本身的经营行为 4 商业医疗保险一般也采用第三方支付机制 参保人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医疗服务提供方支付 5 商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率通过精算产生的 所以保险产品的费率是与参保人的年龄 职业 健康状况以及生活习惯和个人行为有关的 6 商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险企业 39 商业医疗保险模式举例 美国美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险组织 美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险 资金由雇主支付 对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税 由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险 所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较普遍 从组织形式上看 美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种 前者在税收上可以享受优惠待遇 后者不享受相关待遇 非营利性的保险组织主要是由医生和医院联合发起成立的 如蓝盾 BlueShield 和蓝十字 BlueCross 管理型医疗保险 新型医疗保险模式 有利于 提高医疗服务的质量并提供预防保健服务控制医疗费用主要有 健康维护组织 HMO 重点服务计划 POS 优先医疗服务提供者组织 PPO 专项服务提供者组织 EPO 奥巴马签署医保改革法案医保覆盖率升至95 医改法案实施后 将让全美大约3200万没有医保的人获保 使医保覆盖率从85 升至95 距离全民医保只有一步之遥 三 医疗社会保险的运行体系 一 医疗社会保险的对象与享受条件 二 医疗社会保险的筹集机制 三 医疗社会保险的给付项目 四 医疗社会保险的支付方式 一 医疗社会保险的对象与享受条件 医疗社会保险对象是指国家立法规定的可以享受医疗保险待遇的公民 从理论上讲 医疗社会保险涉及全体社会成员 应以全民为医疗保险对象 大多数国家在医疗保障对象上 都有一定的条件限制 医疗保障对象的宽窄 享受条件的松严 通常与一个国家的医疗社会保险模式 经济社会发展水平有关 在实行国家福利型医疗保险模式的国家 其医疗保险的范围原则上适用于全国所有的公民 英国是世界上第一个实行全民医疗的国家 凡居住在英国的人 不需要取得保险资格 一律可以享受各种医疗保健服务 让每一社会成员以免费或低价享受医疗卫生 在实行社会医疗保险制度的国家 由于各国经济发展程度的不同 医疗保险对于全国人口的适用范围有很大差异 但共同之处是 对于收入低于一定水平的大多数工人都被强制要求参加医疗保险 其他劳动者则通常允许自愿参加 在实施个人积累医疗保险型国家 其医疗保险对象主要是全体雇佣劳动者和个体业主 国家按照法律强制他们参加医疗保险 在商业医疗保险模式的国家 医疗社会保险对象局限于在职雇员 总体来看 医疗保险与养老保险 伤残保险相比 享受条件一般较宽 没有年龄限制和缴费年限的限制 但绝大多数国家规定 医保对象在就医时还要缴纳一定的费用 才能享受医疗保险待遇 在发展中国家 极少有医疗保险覆盖全民的现象 主要局限于劳动者群体 二 医疗社会保险的筹资机制 1 筹资原则医疗保险基金筹措的基本原则就是 以收定支 收支平衡 略有节余 一般来说 医疗保险采取现收现付制 即通过以收定支 使社会保险收入与支出在年度内大体平衡的筹资模式 1 被保险人个人缴纳的保险费 2 被保险人所在单位 雇主 缴纳的保险费 3 政府资助以及其他方面的收入 2 筹资来源 其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源 政府资助医疗社会保险的方式有以下几种 1 为政府雇员缴纳保险费 2 对某些没有能力缴费的人群 如老人 低收入者 实行补贴 以将这部分人群纳入社会保险计划中 3 在社会保险基金出现赤字时给予的补助 3 筹资方式 固定保险费金额 与工资挂钩 与收入挂钩 按区域缴纳 按各区域内卫生基本设施的条件 确定几种保险费级别 等 最常见的方式 工薪税的方式优点 1 考虑了每个人的支付能力 使每个人都能支付得起医疗保险费 2 有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平 3 有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制 医疗社会保险缴费率 CR 的计算公式为 三 医疗社会保险的给付项目 医疗社会保险的给付 是指被保险人生病后 医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准 向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用 以收定支 收支平衡原则 权利与义务对等原则 基本 原则 按时 足额 合理偿付原则 1 医疗社会保险的给付原则 案例 广州医保新政 医保卡可以全家刷待遇非共享 是否违反给付基本原则 市民张小姐在广州市中医院就医时 坦然刷了自己老公的医保卡 她个人从事自由职业 据介绍除购买有商业医疗保险外 她并未参加广州市的各项医疗保险 因此也没有刷卡就医的习惯 但从2005年开始 她的老公就参加了广州市医保 由于他本身很少生病 所以医保卡里的余额倒是越来越多 之前除了偶尔上药店买点药能用上医保卡之外 其他情况下 卡里积攒的好几千元钱总在那闲置着 张小姐表示 而在新的政策实施后 至少可以有了其它的渠道来花掉这笔一直沉淀着的资金 医保新政实施后 各大医院收费处均在划价收费时处理了类似的案例 在医保定点零售药店购买药品及医疗用品的费用 也可使用亲属医保卡支付 但由于和之前的政策没有明显的差异 新的医保政策对购药不产生影响 一般医疗服务 牙科保健 精神卫生 预防保健 药品 项目 2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势 医疗社会保险的给付项目发展趋势第一 医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防 康复在内的综合性医疗服务发展 日益成为广义的健康保险 而不仅仅是医疗服务的保险 第二 在发展中国家 由于卫生资源的缺乏 医疗社会保险给付将 初级医疗保健 或 一揽子基本医疗服务 作为核心项目 第三 医疗社会保险给付对药物的范围加强限制 许多国家的医疗社会保险项目中 只有处方药才能保险 非处方药则不是给付项目 有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物 四 医疗社会保险的支付方式 1支付的地位与作用医疗社会保险费用的支付 medicalpayment 也称为医疗保险费用偿付或结算 是指医疗社会保险机构作为付款人 代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用 对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿 支付是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带 支付一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系 形成了医疗服务提供者 患者和保险机构 第三方付费人 之间的三角关系 另一方面 对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用 医方 患方和保方的三方之间的三角关系 支付费用 保险费 保险费 医疗服务 自负费用 2支付方式的分类后付制 按服务项目付费 预付制 或称前瞻性付费 有总额预算包干 按人头付费 按病种付费等方式 还可以分为对医院和对医生的支付方式不同的支付方式对费用控制 服务质量以及管理的要求不同 第三方支付方式 医疗保险机构向医疗机构支付费用 1 按服务项目付费 2 按人头定额付费 3 总额预算 4 定额付费 5 按病种付费 DRGs 6 工资制 7 以资源为基础的相对价值标准 RBRVS 支付制 1 按服务项目付费这是医疗保险最传统 也是运用最广泛一种费用支付方式 指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生 定期向保险机构上报医疗服务记录 按每一个服务项目向服务提供者支付费用 按服务项目付费属于后付制 优点 这种付费方式实际操作方便 适用范围较广 缺点 但由于医院的收入同提供医疗服务项目多少有关 因而容易导致医院向病人提供过度服务 医疗费用难以控制 保险机构为了控制过度提供服务 必然要高度介入规范医疗行为与审查 行政管理成本高 专家对此种方式的评论 按项目付费是导致医疗费用上涨过快的主要原因之一 哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授直言 按项目付费是世界上公认的最坏的支付方式 因为它刺激医生开大处方 滥检查 导致过度医疗 如何改革 专家认为付费方式改革的核心目标是让供方不再从过多提供不必要的医疗服务中获利 2 按人头付费医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数 定期向医院或医生支付一笔固定的费用 在此期间 医方负责提供合同规定的一切医疗服务 不再另行收费 按人头定额付费是一定时期一定人数的医疗费用包干制 医疗服务提供方服务的被保险者人数越多 收入就越多 提供的医疗服务越多 收入越少 优点 鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务 鼓励医疗资源流向预防服务 缺点 可能导致医疗服务提供者为节省费用而减少服务提供或降低服务质量的现象 导致不同医疗服务提供者之间相互竞争 将保费压低 从而出现风险选择问题 案例 美国的健康维护组织 HMOs 广泛采取了这种办法 p229 230 卫生部拟实行大病按病种付费常见病按人头付费 3 总额预算制医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付 特点 医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务 但收入不能随服务量的增加而增加 如果全部服务的费用超出了年度总预算 医疗社会保险机构不再追加支付 亏损由医院自负 优点 保险机构能够较好地控制医疗费用 但必须合理确定医院的年度预算 考虑的因素包括医院的规模 服务数量和质量 设备设施的情况 服务地区的人口密度 人群死亡率情况 通货膨胀等 预算总额一般一年协商调整一次唐山市医保实施总额预算制结算办法 保定公办医院拒收职工医保患者医生想办法推诿 近期 北京一些医院比较集中出现保定患者住院治疗现象 医生称 这些患者病情并不复杂 有的只是常规住院治疗 根本无需来京求医 记者发现 他们多是保定当地职工医保患者 来京却是自费住院 说出来都没人信 我们保定的医院 一听是职工医保 住院都不收 多名患者家属说 反正都是自费 经济条件允许 还不如选医疗条件更好的北京医院 记者赴保定调查 在一种名为 总额预付制 医保新政下 出现医保中心给医院定指标 医院给科室定指标 医生限收职工医保病人 超额得医生垫付 等情况 意在 减少医保基金流失 的政策 却出现公办医院限收职工医保病人 医患关系紧张 小型医院 民营医院放开收治 存在过度医疗 甚至是套保的嫌疑 4 定额付费按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用 按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用 对同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的 固定的 与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关 优点 实行这种支付方式 能够鼓励医院或医生降低每住院日和每次门诊的成本 但不利于缩短平均住院日和减少门诊的次数 因此 也可同时核定住院天数 即对每一出院病人支付相同数额的费用 缺点 这种方式还可能会导致医生与病人因特殊性关系而提供不同的服务 或医生在服务中寻租 5 按病种分类付费根据国际疾病分类法 将住院病人的疾病分为若干组 每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症 并发症分为若干级 对每一组的不同级别分别制定价格 按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付 简单地讲 就是按诊断的住院病人的病种进行定额预付 特点 医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关 而与服务质量和每个病人的实际费用无关 优点 激励医院为获得利润而主动降低成本 缩短平均住院日 有利于费用控制 缺点 是当诊断界限不明时 容易诱使医生令诊断升级 以获得较多的费用支付 诱导病人住院或手术 分解住院日 而且制定标准的过程复杂 调整频繁 管理成本过高 卫生部拟实行大病按病种付费常见病按人头付费 6 工资制社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向其发工资 这是医疗保险常见的一种支付医生费用的形式 芬兰 瑞典等很多国家都采用这种方式 英国 加拿大等国对医院里的医生也实行这种方式 缺点 工资制的特点是社会保险机构对医生支付固定的费用 不考虑医生看病次数和服务人数的多少 因此 工资制难以调动医生多提供服务 提高服务质量的积极性 7 以资源为基础的相对价值标准 RBRVS 支付制 以资源投入为基础的相对价值标准 可以降低费用 为控制医生服务费用的过快增长和改善目前各医学专业间收费价格不公平的现象 以哈佛大学肖庆伦教授为首的一个课题组经过十年努力 发展了一种可替代现行医生服务酬金支付系统的 以资源投入为基础的相对价值比率 RBRVS 办法 并计划在1992年初在美国部分地区的老年医疗保险中试行 基本思路与方法 通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低 来计算每项服务的相对价值 以此作为确定各项服务费用的依据 能刺激各科医生都提供合理的服务 有利于提高通科医生的收入 降低专科医生过高的收入 从而有利于优化卫生人力结构和布局 总之 医疗社会保险的费用支付有多种形式 不同的方式对医疗保险机构 医疗服务提供者以及被保险人的影响不同 各有利弊 医疗社会保险机构可以根据不同的情况和需要 选择不同的费用支付方式或其组合 2 需方支付方式 被保险人向医疗机构支付费用 1 定额自付 co payment 被保险人每得到一次门诊或住院服务 都自付一定数量的医疗费用 2 扣除保险 deductibles 被保险人在就医时先支付一笔定额的医疗费用 其余医疗费用全部或部分由社会保险机构支付 3 共付保险 co insurance 要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同时 本人也要支付一定比例的费用 优点是 降低医疗服务价格的同时 仍能够寻找较便宜的医疗服务 4 限额保险 limitsandmaximums 保险机构设立最高支付限额 封顶线 超出这一限额的医疗费用即由病人自己负担 例如 蓝十字保险规定偿付30天以内的住院费用 超出部分由患者自付 医疗社会保险费用分担的各种形式并不是完全独立的 可以结合起来加以运用 四 国际医疗保险制度改革趋势 1 从后付制转向预付制按照服务项目费用多少补偿 是造成过去几十年各国医疗费用增长过快的主要原因改革的做法 从后付制转向预付制或总额预算制转变强迫医疗服务提供者承担经济风险 自觉规范医疗行为调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性 举例 德国的总额预算制 荷兰的人头付费制 2 集服务提供和筹资为一体的 管理式保健 兴起美国 管理式保健 managedcare 是集服务提供和筹资为一体的保健组织形式 重要的形式 HMO PPO迅速发展的关键 费用节省机制 3 储蓄型医疗保险制度独树一帜储蓄型医疗保险制度是按照国家法律规定 强制性地由个人和单位储蓄医疗基金 存入个人医疗储蓄账户 逐年积累用于支付个人医疗费用 优点 患者用自己的钱支付自己的医疗消费 医疗费用不是由第三方付款人来支付 有利于提高个人的责任感 避免现收现付老一代的医疗保健费用转移到下一代人身上 减轻政府负担 强调个人责任 政府只负担部分费用 五 中国医疗保障制度及其改革发展 一 改革的背景与初步探索 第一阶段 1981年至1985年8月 主要是坚持 低水平 广覆盖 保障职工基本医疗需求 第二阶段 1985年9月至1989年3月 主要是基本医疗保险费由政府 单位和个人共同负担 形成新的筹资机制 第三阶段 1989年至1994年 在试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点 二 城镇职工医疗保险制度改革 从1998年 在国务院发布了 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 后 全国各省份的公费医疗制度已陆续完成了与城镇职工医疗的接轨 1 城镇职工基本医疗保险制度框架 1 坚持 低水平 广覆盖 保障职工基本医疗需求 低水平 筹资水平 企业6 个人2 广覆盖 所有城镇用人单位 打破公费医疗和劳保医疗的界限公费医疗 公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的 通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度 劳保医疗 即企业单位的医疗待遇办法 按公费医疗和劳保医疗规定 职工就医时除交挂号费外 其他医疗费用全部由企业负担 企业职工供养的直系亲属 还可享受劳保医疗补助待遇 2 基本医疗保险费由单位和个人共同负担 形成新的筹资机制 个人缴费机制的引进 增强了职工的节约意识和保险意识 减轻政府和企业的负担 体现公平和效率的原则 3 完善社会统筹和个人账户相结合的制度它是将发达国家的社会保险型医疗保险模式与发展中国家积累储蓄型医疗保险模式相结合的产物 既体现了社会互济性的一面 又突出了自我保障的特点 个人账户中的本金和利息均归职工个人所有 只能用于医疗支出 不得用于购房 购物等其他项目 年终节余可以跨年度转存 但不得提取现金或挪作其他用途 个人账户结余资金可以作为个人遗产继承 职工工作变动时 个人账户随本人转移 统筹基金和个人账户的支付范围分别核算 个人账户主要支付门诊或小病医疗费 统筹基金支付住院或大病医疗费 明确统筹基金的起付标准和最高支付限额 起付标准 当地职工年平均工资的10 左右 最高支付限额 当地职工年平均工资的6倍左右 4 合理确定基本医疗保险统筹范围 加强基金管理 地市级统筹 纳入单独的社会保障财政专户 实行收支两条线管理 5 加强医疗机构改革 提高医疗服务的质量和水平 确定基本医疗服务的范围和标准 定点管理 合理提高医疗技术收费价格 医药分开核算 社区卫生服务 6 特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接 特殊人员 离休人员 老红军 二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变 其医疗费用按公费医疗政策下的原资金渠道解决退休人员被要求参加基本医疗保险 但个人不缴纳基本医疗保险费 三 补充医疗保险 原因 职工基本医疗保险制度给付范围和最高数额有一定的限制 部分发生高额医疗费用的参保人员负担仍然很重 需要建立多层次的医疗保障体系 1 大额医疗费用补助制度2 企业补充医疗保险3 公务员医疗补助4 商业医疗保险5 职工互助医疗保险 中国的医疗保险制度体系 1 大额医疗费用补助制度2 企业补充医疗保险3 公务员医疗补助4 商业医疗保险5 职工互助医疗保险6 城乡居民大病医疗保险 1 大额医疗费用补助制度 大额医疗费用补助制度是各地在推进基本医疗保险制度改革过程中 探索出的一种解决封顶线以上大额医疗费用的医疗补助办法 大额医疗费用互助制度是除参加公务员医疗补助以外的参保人员必须参加的 属于基本医疗保险的补充形式 一般由当地政府随同基本医疗保险而建立 在参保职工中强制执行 由当地社会保险经办机构负责经办 保险费一般按每个职工一年缴纳一定额度费用的办法筹集 由社会保险经办机构建立大额医疗费用补助金 与基本医疗保险基金分开管理 分别核算 参保职工发生超过封顶线以上的医疗费用 由大额医疗费用补助金按一定比例支付 案例 北京市的大额医疗费用补助制度 单位参保人员每人每月缴3元 单位按照全部职工缴费工资之和的1 缴纳大额医疗费用互助资金 根据筹集到资金承受能力 规定大额医疗互助基金的使用办法如下 对门诊 急诊医疗中当年费用累计超过2000元以上部分 在职职工报销50 案例 北京市的大额医疗费用补助制度 续 为照顾退休人员 将报销起付标准降低为1500元 同时把报销比例提高到60 其中70周岁以上的 报销比例为70 一个年度内累计最多可以报销2万元 对超过基本医疗统筹基金报销的最高支付限额 01年定为5万元 以上部分医疗费用 由大额医疗互助基金报销70 一个年度内累计最高报销数额为10万元 2 企业补充医疗保险 企业补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式 是企业根据自身的经营情况和对医疗费用的承受能力 拿出一定的资金为本单位职工和退休人员解决个人医疗费用负担过重的问题而设立的 它由企业自行管理和运作 是企业行为 有条件的单位可以为职工和退休人员建立补充医疗保险 国家给予政策鼓励 举办企业补充医疗保险的条件是 参加了基本医疗保险 按时足额发放职工工资和缴纳社会保险费用 有能力举办或参加企业补充医疗保险 保险费在工资总额4 以内的部分可以直接从成本列支 企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理 单独建账 单独管理 企业补充医疗保险 可以由政府举办 商业保险公司承办或工会举办 3 公务员医疗补助 公务员医疗补助是国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的制度 其享受对象有明确规定 经费来源由同级财政列入当年的财政预算 单独建账 单独管理 专款专用 经费支出主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上 符合基本医疗保险用药 诊疗和医疗服务设施标准的医疗费用补助 在基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用补助 按规定享受医疗照顾的人 在就诊 住院时按规定补助医疗费用 公务员医疗补助根据2000年5月转发了劳动保障部 财政部 关于实行国家公务员医疗补助的意见 等规定执行 4 商业医疗保险 发展商业保险 可以解决基本医疗保险制度尚未覆盖的其他社会成员的基本医疗问题 同时有利于提高人们的健康投资意识 引导人们的健康消费 目前我国商业医疗保险的险种主要有 一般医疗保险 如儿童住院医疗保险 大病保险 一般针对肿瘤 心血管疾病等按单病种设立的保险 伤残保险 主要针对工伤 意外伤害而设置 5 职工互助医疗保险 职工互助医疗保险是由工会组织兴办的 职工自愿参加的一种补充医疗保险 职工互助医疗保险的资金以职工个人筹集为主 企业行政和工会给予适当资助 四 新型农村合作医疗制度的建立和发展 1 传统的农村合作医疗制度我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织 基本特点 农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金 参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用 由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担 20世纪80年代初基本解体 2 新型农村合作医疗制度2002年10月 中共中央 国务院颁发了 关于进一步加强农村卫生工作的决定 2003年 国务院又转发了卫生部 财政部等部门 关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知 我国农村合作医疗的发展进入了一个新的时期 从2003年起 中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金 地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元 农民为参加合作医疗 抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担 这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入 新农合制度的特征 1 实行个人缴费 集体扶持和政府资助相结合的筹资机制 2 以 补大 为主 与 补小 结合 主要补助大额医疗费用 住院医疗费用 有条件的地方大小相结合 3 建立新型农村合作医疗制度管理体制 县市级统筹 由有关部门和参加新农合的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会 下设经办机构 负责具体业务 4 农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户 中国新农合十年实现全覆盖参合率达到95 以上2012年09月17日10 33来源 中国新闻网 截至2012年6月底 参合人口达到8 12亿人 参合率达到95 以上 2012年新农合人均筹资水平达300元左右 新农合政策范围内住院费用报销比例提高到75 左右 最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上 且不低于6万 形成了以住院大额费用补偿为主 并逐步向门诊统筹和重大疾病扩展的统筹补偿模式 建立了参合农民在统筹区域内自主就医 即时结报的补偿办法 2011年已有超过80 的地区开展了不同形式的支付方式改革 新农合制度合理有效控制医药费用的作用开始显现 五 城镇居民基本医疗保险制度试点 2007年7月 国务院发布了 关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 提出 2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点 共确定了79个城市作为第一批试点城市 2008年扩大试点 争取2009年试点城市达到80 以上 2010年在全国全面推开 逐步覆盖全体城镇非从业居民 该政策的主要内容包括 1 参保范围 2 筹资水平 3 缴费和补助 4 费用支付 5 服务管理 6 发挥城市社区服务组织等的作用 在校大学生将全部纳入城镇居民医保 城镇居民基本医疗保险继续 提速 人力资源和社会保障部日前发出的 关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知 明确 2010年城镇居民医保要巩固和扩大覆盖面 提高参保率 城镇居民医保参保率要达到80 有条件的地方要力争达到90 并将在校大学生全部纳入城镇居民医保 全国基本医保覆盖率达95 已成世界最大医保网2011年城乡居民基本医疗保障水平明显提高 基本医疗保险参保人数超过13亿人 覆盖率达到95 新农合和城镇居民医保政府补助标准从2010年每人每年120元提高到2011年的200元 政策范围内报销比例由60 提高到70 左右 城乡医保整合 2013年3月公布的 国务院机构改革和职能转变方案 设计 目前分别有国家卫生和计划生育委员会管理的新农合 与人力资源和社会保障部管理的城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 将实现职能整合 交由一个部门管理 具体任务分工将于今年6月底前确定完成 三保合一 是大势所趋 但各方对 三保合一 后应由哪个部门管理 具体实施路径和步骤是什么等 依然存有争议 城乡居民的补充医疗保险 城乡居民大病保险 城乡居民大病保险 是在基本医疗保障的基础上 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排 是对基本医疗保障的有益补充 开展这项工作 是减轻人民群众大病医疗费用负担 解决因病致贫 因病返贫问题的迫切需要 是建立健全多层次医疗保障体系 推进全民医保制度建设的内在要求 是推动医保 医疗 医药互联互动 并促进政府主导与市场机制作用相结合 提高基本医疗保障水平和质量的有效途径 20120830中国出台城乡居民大病保险新政国家正式出台城乡居民大病保险新政 城乡居民大病保险的保障内容 一 保障对象 城镇居民医保 新农合的参保 合 人 二 保障范围 大病保险主要在参保 合 人患大病发生高额医疗费用的情况下 对城镇居民医保 新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障 高额医疗费用 可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入 农村居民年人均纯收入为判定标准 具体金额由地方政府确定 三 保障水平 以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标 合理确定大病保险补偿政策 实际支付比例不低于50 按医疗费用高低分段制定支付比例 原则上医疗费用越高支付比例越高 城乡居民大病保险的承办方式 采取向商业保险机构购买大病保险的方式 六 医疗救助制度 1 城市医疗救助制度对于城镇居民中享受最低生活保障待遇的困难群体 国家给予医疗社会救助 资金来源 社会捐赠 政府给予政策支持 同时提供资金资助 享受者 无固定收入 无生活依靠 无基本医疗保险的老年人 失业者 残疾人以及生活在最低生活保障线以下的贫困者 救助方式 经济补偿 免费享受医疗服务等 医疗救助通常由政府或工会组织实施 各地实行的医疗救助方式主要有 1 对救助对象部分医疗费用实行减免 一般是免收普通挂号费 减收检查费 一般性诊疗费和床位费等 2 建立医疗救助基金 对救助对象因患大病自负医疗费用按一定比例给予补助 3 兴办各种医疗救助服务机构 慈善医院 对救助对象直接提供医疗服务 4 资助救助对象参加城市职工基本医疗保险 5 对救助对象发放一定金额的 医疗优惠券 在接受医疗服务时可以券代金 6 通过临时救济以及发动社会力量等多种形式对救助对象进行救助 医疗救助还运用在一些特殊群体的特殊医病中在2003年的 非典 流行期间 国家对于农民的 非典 病人实行免费治疗 在2003年11月 国家又宣布对艾滋病人给予免费治疗 等等 2 农村医疗救助制度 为了配合新型农村合作医疗制度的建立 有效解决农民因病致贫 因病返贫问题 原民政部 卫生部 财政部于2003年11月发布了 关于实施农村医疗救助的意见 对象 农村 五保户 和贫困农民家庭 实行个人申请 村民代表会议评议 民政部门审核批准 医疗机构提供服务的管理体制 医疗救助形式 主要是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助 或资助其参加当地合作医疗 各地建立独立的农村医疗救助基金 其资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集 医疗社会保险的案例 案例一 案情 老李是某企业退休职工 一天 老李与邻居老赵闲聊 老赵说 他最近身体感觉不舒服 想到医院做个体检 问老李去不去 老李想 虽然自己身体一贯健康 但做次体检也好 可以根据体检结果好好安排今后的生活 防止慢性病的发生 体检后 老李到医疗保险经办机构报销体检费用 但医疗保险经办机构工作人员告诉他 体检费用不属于基本医疗保险报销范围 不能报销 请问 医疗保险经办机构这样做的道理是什么 案例分析 本案例所涉及的是基本医疗保险诊疗项目支付范围问题 关键是预防性的健康体检费用是否应该由统筹医疗保险基金负担 首先 基本医疗保险基金可以支付的诊疗项目为基本医疗保险诊疗项目 主要包括 1 临床诊疗必需 安全有效 费用适宜的诊疗项目 2 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 3 由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目 社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围 在确定基本医疗保险诊疗项目时 各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围 健康体检分为一般健康查体和特殊目的的健康体检 一般健康查体是为了早期发现 早期治疗疾病 是由各用人单位组织的预防性疾病普查措施 体检费用由各用人单位负担 不在公费 劳保医疗经费中支出 特殊目的的健康体检 是指职工根据一些特定的要求所进行的体检 如职工在求职 办理出国手续 购买商业医疗保险等活动中按要求进行的体检 这些体检的费用一般由个人负担 因此 医疗保险制度改革后 各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目 由单位组织的健康查体费用由各用人单位负担 原由个人自付的特殊目的健康体检的费用仍由个人自付 总之 本案例中 老李花费的体检费用是在未感到身体不适的时候进行的预防性身体检查 属于健康体检费用 不属于基本医疗保险基金的支付范围 案例二 案情 吴某因患胆结石住进了某地人民医院治疗 正巧遇到了在该医院当医生的初中同学 同学问吴某 有高级病房 而且是单间 住不住 吴某想 反正医疗费都能由医疗保险报销 能住得舒服点当然好 于是就在高级病房住了半个月 可出院后到医疗保险经办机构报销时 审核人员将高级病房的床位费确定为不报销部分 只按普通床位费用标准报销了床位费 请问 为什么不能报销全部的高级病房床位费 案例分析 本案例涉及的是基本医疗保险待遇承担哪些医疗费用支付 基本医疗保险承担哪些医疗服务设施项目以及支付标准等问题 本案例的关键是 高级病房床位费是否属于基本医疗保险支付范围的问题 医疗保险待遇支付是医疗保险保障参保人权益 实现医疗保险最终目的的关键环节 但是由于医疗保险基金的有限 人们医疗保健需要无限以及医学科技进步带来的卫生服务项目不断扩展 社会医疗保险不可能向所有的被保险人提供全部的医疗服务 相应地 就要根据基本医疗保险的筹资水平 合理制定基本医疗保险的支付待遇和支付方式 首先 基本医疗保险医疗服务设施和基本医疗服务设施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施 如就诊环境 病房条件等 及其支付标难 关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见 劳社部发 1999 22号 第1条规定 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的 参保人员在接受诊断 治疗和护理过程中必需的生活服务设施 第2条规定 基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门 急 诊留观床位费 以上规定表明 并非所有的医疗费用都可以由医疗保险基金报销 实际上医疗保险基金支付的医疗服务项目是有限制和有限度的 关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见 第6条规定 参保人员在实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的 以实际床位费按基本医疗保险的规定支付 高于基本医疗保险住院床位费支付标准的 在支付标准以内的费用 按基本医疗保险的规定支付 超出部分由参保人员自付 总之 本案例中吴某所住的高级病房床位费 已经不属于 与诊断 治疗和护理密切相关的必需的生活服务设施 因此 只能按普通床位费标准报销 超额部分由自己负担 案例三 失业人员免费参加医保案例 上个月 小张成为按月领取失业金的失业人员 可偏偏这两天他又生病住院了 失业期间没交医保的他 正在发愁该如何支付这笔医疗费用 解读 社会保险法 第48条规定 失业人员领取失业保险金期间 也要参加职工的基本医疗保险 且个人不交钱 是由失业保险基金替他交钱 但是享受的是职工基本医疗待遇 这样就大大提高了失业人员的医疗保险待遇 也有利于他有病及时治 早治好 早重返岗位 实现再就业 新政策实施后 失业人员医疗补助金政策停止执行 案例四 第三方医疗费医保基金可垫付案例 参保者小刘因被抢劫者伤害住院 而抢劫者逃逸 公安机关尚在立案侦查 其住院的医疗费用 先由医保基金支付 待公安机关破案后 医保经办机构应向责任方追偿医疗费 生病住院了 除了需要医保承担的费用之外 单位也应该报销一部分医药费 可单位却以各种理由不愿意报销这笔费用 解析 按照以往的情况 职工只能隔三岔五去单位找领导协商 社会保险法 实施后 这些原由单位报销的医药费 可以由医保基金先垫付 然后由医保中心再向单位追偿 因为按照 社会保险法 的规定 医疗费用依法应当由第三人负担 第三人不支付或者无法确定第三人的 由基本医疗保险基金先行支付 基本医疗保险基金先行支付后 有权向第三人追偿 医疗费不再个人先垫医保直接结算案例 很多参保者都有这样的经历 就是本人或者亲属得了重病要住院 医疗费用先个人垫付 然后再到医保经办机构报销 解析 按照以往的情