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运动系统第1章 运动系统概述1. 运动系统检查法1) 物理学检查，是运动系统最主要和最基本的检查方法。2) 肌力分级（6级）a) 0级 肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力。b) 1级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动。（不动）c) 2级 可以带动关节水平活动，但不能对抗重力 。（不重）d) 3级 能对抗重力做主动关节活动，但不能对抗阻力。（不阻）e) 4级 能对抗部分阻力。（不全）f) 5级 正常肌力。第2章 骨折概论 第一节 概论1. 骨折的定义与成因1) 定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。2) 成因（记忆：例子）a) 直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。b) 间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。（例如：肱骨髁上骨折）c) 积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。（好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。）d) 骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。2. 分类1) 根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：a) 闭合性骨折b) 开放性骨折：骶骨骨折刺破直肠；耻骨骨折刺破膀胱。2) 根据骨折形态和程度分为a) 不完全骨折 骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：A. 裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。B. 青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。b) 完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。3) 根据骨折稳定性分为a) 稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。b) 不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。 第二节 骨折的临床表现及影像学检查1. 全身表现a) 休克。最常见的骨折是：骨盆骨折，股骨干骨折。b) 发热。2. 局部表现1) 专有体征（只要出现其中任何一个，即可确诊骨折）a) 畸形。b) 反常活动。c) 骨擦音或骨擦感。2) 一般表现a) 疼痛与压痛。b) 局部肿胀与淤斑。c) 功能障碍。3. 影像学检查（总结运动系统的所有检查方法）1) X线：所有的骨折和脱位首选。2) CT：腰椎间盘突出突出症的时候看椎间盘。3) MRI：腰椎间盘突出突出症的时候看神经血管受压的情况。4) B超：运动系统从来不选。5) 核素骨扫描：转移癌。 第三节 骨折的并发症 1. 早期并发症1) 休克 出要是因为出血。2) 脂肪栓塞综合征a) 最常见部位：肺和脑。b) 表现：昏迷+呼吸苦难。c) X线表现：暴风雪样改变。3) 重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道（骨盆骨折）、直肠损伤等4) 重要周围组织损伤 a) 重要血管损伤 A. 股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉。B. 伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。b) 周围神经损伤 A. 肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经。B. 腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5) 骨筋膜室综合征a) 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室。b) 表现：剧烈疼痛。c) 部位：前臂和小腿。d) 治疗：早期切开。e) 并发症：缺血性肌挛缩。2. 晚期并发症1) 坠积性肺炎 2) 褥疮 长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。3) 下肢深静脉血栓4) 损伤性骨化（骨化性肌炎）：最常见的是肘关节。5) 创伤性关节炎： 关节内骨折最常见的并发症。6) 关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。7) 急性骨萎缩 8) 缺血性骨坏死A. 头下型股骨颈骨折B. 胫骨中下1/3g骨折9) 缺血性肌挛缩。 第四节 骨折的急救及治疗1. 急救的目的及急救固定的目的1) 骨折急救的目的a) 抗休克 抗休克为首要任务。b) 包扎伤口 在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟。c) 妥善固定2. 骨折的治疗1) 复位。2) 固定。3) 功能锻炼（肢体康复训练）。3. 常用复位和固定方法复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。4. 复位标准1) 解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。2) 功能复位：未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准：a) 旋转分离移位必须完全矫正。b) 成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm。c) 与下肢关节活动方向垂直的成角移位必须完全复位。d) 长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。5. 开放性骨折的处理 开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。1) 清创要点a) 清创的时间 原则上清创越早越好，最好在伤后68小时内清创。b) 切除创缘皮肤1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。c) 关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。d) 骨折端的处理 游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留。2) 组织修复 清创时间超过伤后6-8小时者，不宜应用内固定。 第5节 骨折的愈合1. 骨折的愈合过程1.血肿机化演进期：骨折后2周完成。2.原始骨痂形成期： 48周。3.骨痂形成塑型期： 812周。2. 影响骨折愈合的因素1) 全身因素 包括年龄和健康情况。2) 局部因素 骨折部的血液供应差，比如头下型股骨颈骨折，胫骨中下1/3骨折。第3章 上肢骨折第一节 锁骨骨折1. 临床表现及诊断病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。2. 治疗1) 儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。 2) 三角巾悬吊患肢36周即可开始活动。第二节 肱骨外科颈骨折1. 解剖概要1) 肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位。2) 骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。2. 治疗 三角巾悬吊患肢。 第三节 肱骨干骨折1. 肱骨干骨折后容易损伤桡神经。2. 桡神经损伤后表现：垂腕。 第四节 肱骨髁上骨折1. 好发年龄肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童 2. 肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗 伸直型 a) 最常见。b) 骨折移位从前下方斜向后上方。3. 并发症a) 最容易合并神经血管损伤的骨折。b) 血管：肱动脉。c) 神经：正中神经。补充知识点：神经损伤后的表吸纳迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。 （1）桡神经损伤：垂腕。 （2）尺神经损伤：爪形手。 （3）正中神经损伤：猿手。 第5节 桡骨下端骨折1. 分型及典型体征1) 伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形：桡背侧移位。a) “银叉”畸形。b) “枪刺样”畸形。2) 屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折 ：背侧向掌侧移位。2. 首选的检查：X线检查。3. 治疗1) 最常见的治疗：手法复位石膏或小夹板外固定。2) 若合并神经血管损伤：手术切开。第4章 下肢骨折第一节 股骨颈骨折1. 成人股骨头的血供1) 股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。2) 股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。3) 旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）a) 股骨颈的主要血液供应来源。b) 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。2. 股骨颈骨折的分类a) 按骨折线部位分类a) 头下型股骨骨折最容易易发生股骨头缺血性坏死。b) 经颈型股骨骨折c) 基底型股骨颈基底骨折2.按X线表现分类a) 内收骨折 Pauwells角50，属于不稳定性骨折，内收型骨折。b) 外展骨折 Pauwells角30属于稳定性骨折，外展型骨折。3. 临床表现a) 外旋畸形。b) 患肢短缩。c) Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上。4. 治疗a) 65岁：人工关节置换术。 第二节 股骨干骨折1. 诊断a) 表现：大腿肿胀、缩短、畸形。b) 首选检查：X线检查。2. 治疗a) 3岁以下的儿童用垂直悬吊皮肤牵引。b) 产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部。c) 合并神经血管损伤：手术切开。第三节 胫骨平台骨折最容易合并的并发症： 创伤性骨关节炎。第四节 胫腓骨骨折1.好发部位：胫骨上下段两者移行交界处。2.最容易延迟愈合或不易愈合：胫骨中下1/3骨折。3.腓骨颈的骨折可引起腓总神经损伤。第5章 脊柱和骨盆骨折 第一节 脊柱骨折1. 两个英文1) Jefferson骨折：第一颈椎的骨折。2) Chance骨折：椎体水平状撕裂骨折。2. 脊柱骨折腹膜后血肿刺激腹腔后神经节肠麻痹。（肠鸣音减弱或消失）3. 首选检查1) 骨折：X线检查。2) 脊髓损伤：MRI检查。4. 搬运方法：轴向翻动，伤员身体保持平直状态下滚动至木板上。1) 3人用手将伤员平直托至木板上。2) 严禁一个人抱头一个人抱脚。5. 治疗： 骨折块压迫骨髓后，手术解除脊髓压迫。 第二节 脊髓损伤 脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。 第三节 骨盆骨折1. 最容易引发休克： 骨盆骨折。（其次是股骨干骨折）2. 首选的选择：X线。3. 特殊的体征：骨盆分离和挤压实验阳性。4. 并发症1) 腹膜后血肿 最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。2) 腹腔内脏器损伤。3) 尿道损伤：膜部（对比记忆：骑跨伤-球部）4) 直肠损伤。5) 神经损伤。6) 有休克时应积极抢救，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补，腹膜血肿切忌打开。第6章 关节脱位第一节 肩关节脱位1. 前脱位最为常见。2. Dugas（杜加）征：将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。3. 方肩畸形。 方肩畸形+杜加征（阳性）=肩关节脱位。4. 首选检查方法：X线检查。5. 复位方法：Hippocrates法（足蹬法）复位。第二节 肘关节脱位考点：肘后三角失去正常关系=肘关节脱位第三节 桡骨头半脱位1. 好发年龄及发生机制 5岁以下的小儿，牵拉史+牵拉史。2. 治疗 手法复位，不必任何麻醉。 第四节 髋关节脱位1. 后脱位最为多见。（对比记忆：肩关节脱位最常见的是：前脱位。）2. 畸形1) 后脱位：屈曲，内收、内旋。2) 前脱位：屈曲，外展、外旋。3. 首选检查方法：X线。4. 治疗方法：及时的手法复位。5. 并发症1) 早期并发症：坐骨神经损伤2) 晚期并发症：股骨头缺血坏死。第7章 手外伤及断肢（指）再植第一节 手外伤1. 早期彻底清创1) 清创时间越早越好，力争在68小时以内。2) 最好在止血带控制下清创，位置：上臂上1/3处。3) 清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。4) 有骨折和脱位者必须立即复位固定。5) 肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。6) 术后将关节置于功能位。 第二节 断肢（指）再植1. 肢体保存方法 采用干燥冷藏法将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。2. 断肢（指）再植1) 可将断肢（指）置于4冰箱内，待全身情况稳定后再植。2) 切割伤，断面整齐，再植成活率高。3) 应在一般以68小时为界。4) 上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至1224小时（断指）。5) 青年人小儿应争取再植。6) 双侧上肢或下肢，或多个手指离断：原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。第8章 周围神经损伤神经表现部位桡神经损伤垂腕肱骨干骨折正中神经损伤猿手肱骨髁上骨折尺神经损伤爪形手肱骨内上髁骨折腓总神经损伤马蹄内翻足腓骨头骨折第9章 运动系统慢性疾病 第一节 肩关节周围炎1. 特点1) 自限性疾病，病程12-24个月。2) 主要表现：肩部活运动受限。3) 体检：肩关节以外展、外旋、后伸受限。4) 和颈椎病的区别：没有前臂和手的麻木和疼痛。2. 治疗1) 每日进行肩关节主动活动。2) 早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。第二节 肱骨外上髁炎（网球肘）1. 临床表现1) 伸肌腱牵拉试验（Mills征） 伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。2. 治疗1) 限制腕关节的活动。（不是肘关节）2) 首选的治疗方法：封闭。第三节 手部狭窄性腱鞘炎1.弹响指和弹响拇：考试都是考的诊断，看见弹响两个字会选弹响指和弹响拇就行。 第四节 成人股骨头缺血性坏死1. 病因病因主要股骨颈骨折和长期应用激素。2. 临床表现髋关节疼痛及活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。3. 检查方法1) 早期最有效方法是：MRI。2) 晚期：X线。4. 治疗1) 对单侧病变，应严格避免持重。2) 严重的用手术：人工关节置换术。 第五节 胫骨结节骨软骨病1. 临床特点1) 1214岁好动的男孩。2) 近期参加剧烈运动史。3) 临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛。4) 题目描述：喜欢踢足球的小男孩。2. 治疗1) 无需服用止痛药，也不能局部封闭。2) 治疗方式：休息制动。第六节 颈椎病1. 颈椎病的分型及诊断要点1) 神经根型：发病率最高，特点是上肢麻木。2) 脊髓型：下肢受累。3) 椎动脉型：眩晕、猝倒。4) 交感神经型：不考试。5) 混合型：不考试。2. 治疗1) 脊髓型颈椎病：进行性加重，首选手术治疗。第七节 腰椎间盘突出症1. 临床表现1) 好发于20-50岁男性。2) 好发部位：最常见见于腰45，其次为腰5骶1。3) 腰痛伴坐骨神经痛。2. 特征（题眼） 直腿抬高试验和加强试验。3. 神经系统表现腰3-4腰4-5腰5骶1压迫神经根压迫腰4神经根压迫腰5神经根压迫骶1神经根感觉不考试足背麻木足外缘麻木肌力下降膝无力 拇背伸无力足跖屈无力反射改变膝反射减弱无踝反射减弱4. 影像学检查1) 确诊：CT检查。2) 脊髓、神经损伤：MRI。5. 鉴别诊断 与椎管狭窄症相鉴别: 神经源性间歇性跛行及支腿抬高试验阴性。6. 治疗1) 非手术治疗：约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。2) 手术治疗：马尾神经受压，出现大小便功能障碍，可考虑行髓核摘除术。第10章 非化脓性关节炎 第一节 骨关节炎 骨关节炎：是关节软骨变性、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。1. 病因1) 诱因：中老年肥胖女性继发于滑膜炎。2) 与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关。2. 临床表现1) 好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节、手远端指间关节。2) 疼痛：早期是运动痛，晚期是静止痛。3. 体征1) 近端指间关节：Bouchard结节。2) 远端之间关节：Herburnd结节。3) 第一腕掌关节因骨质增生：方形手。4. 治疗 重度的晚期关节炎：人工关节置换术。第二节 强直性脊柱炎1. 主要表现：骶髂关节痛。2. 特有的改变：脊柱的竹节样改变。3. 实验室检查：HLA-B27阳性。 第三节 类风湿关节炎1. 病因和发病机制1) CD4+淋巴细胞。2) 本质：滑膜组织发生的慢性炎症。2. 临床表现（主要和骨关节炎鉴别）1) 晨僵：大于1小时。（骨关节炎小于30min） 2) 疼痛与压痛：最常受累部位为小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节。3) 最早侵犯的是近侧指间关节。3. 体征（和骨关节炎鉴别）1) 关节畸形：天鹅颈、纽扣花样。2) 类风湿结节是最常见的关节外表现。4. 实验室和其他检查1) C反应蛋白（CRP）：疾病的活动性。2) 类风湿因子（RF）：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性。5. 治疗1.改变病情抗风湿药物：首选药物：甲氨蝶呤（MTX）。 2. 晚期：人工关节置换术。 第四节 痛风1. 病因 高尿酸血症2. 临床表现 多累及第一跖趾关节。3. 实验室及其他检查 确诊：关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶。4. 治疗 别嘌呤醇。 第11章 骨与关节感染 第一节 化脓性感染1. 致病菌 急性血源性骨髓炎的最常见致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌。2. 临床表现1) 好发于胫骨上段和股骨下段。2) 寒战，高热。3) 早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部水肿压痛。4) 严重时可发生病理性骨折3. 诊断1) 最有价值的检查：局部分层穿刺。2) X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现。4. 治疗1) 抗生素治疗：早期、大剂量、联合应用。2) 新鲜血浆。3) 压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗。5. 慢性骨髓炎1) 三大症状：经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出。2) X线片早期有虫蛀状破坏，晚期死骨表现为完全孤立的骨片。6. 化脓性关节炎1) 多见于儿童。2) 好发与髋、膝关节。3) 寒战高热+关节痛+中性粒细胞升高=化脓性关节炎。第12章 骨结核 第一节 脊柱结核1. 特点1) 脊柱结核是骨结核中发病率最高的。2) 脊柱结核中以腰椎的发病率最高。2. 临床表现 1) 低热、盗汗，乏力，纳差。2) 疼痛是最先出现的症状。3) 寒性脓肿是少数患者就医的原因。3. 影像学检查1) X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。2) 腰大肌寒性脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊。4. 治疗 术前必需使用抗结核药物至少2周，一般是4-6周以上。 第二节 髋关节结核 1. 体征1) “4”字试验阳性。2) 髋关节过伸试验阳性。3) 托马斯征（Thomas征）2. 治疗 抗结核药物治疗，一般维持3年。第13章 骨肿瘤（重点记住X线表现） 第一节 骨软骨瘤 1. 主要长在长骨干骺端。2. 骨软骨瘤是骨生长方向的异常。3. X表现为：干骺短向外突出的骨质，窄小或宽广的蒂与骨相连。4. 治疗 1) 一般无需治疗。2) 压迫周围血管神经或有关节功能障碍及恶变者应手术治疗。 第二节 瘤样病损1. 骨囊肿1) 好发于长管状骨的干骺端。2) X线的典型特征：圆形或椭圆形的透亮区。2. 动脉瘤性骨囊肿1) 好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。2) X线：圆形或椭圆形的膨胀性的透亮区。3. 骨纤维异样增殖症 X线显示：髓腔扩大呈磨砂玻璃状。 第三节 潜在恶性骨肿瘤1. 骨巨细胞瘤 1) 好发年龄2040岁，主要症状为疼痛和肿胀。2) X线：呈肥皂泡样或肥皂泡样改变。3) 以手术治疗为主，采用切除灭活植骨术。 第四节 恶性骨肿瘤1. 骨肉瘤1) 高度恶性的骨肿瘤。2) 多见于青少年，好发于长骨干骺端。3) X线：Codman三角、日光射线征。4) 治疗：化疗-手术-化疗。2. 尤文肉瘤 X线：葱皮样改变。 第五节 转移性骨肿瘤1. 常发生骨转移的肿瘤依次为女性为：乳腺癌，男性为：前列腺癌。2. 核素骨扫描：是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。3. 治疗：股息治疗为主。